Глава ХІ СТАЦИОНАРНИ ПАКЕТИ ЗА КОМПЛЕКСНО КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ В СПЕЦИАЛНОСТТА "АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ"

1.1. се провеждат в лечебни заведения за болнична помощ (многопрофилни болници за активно лечение, специализирани болници за активно лечение по акушерство и гинекология, специализирани болници за активно лечение по онкология) и в комплексни онколигочни центрове;

1.2. се състоят в комплексно медикаментозно лечение и/или интензивни грижи;

1.3. не представляват подготовка за спешна операция;

1.4. могат да включват операции, представляващи диагностично – лечебни дейности, а именно:

1.4.1. диагностични или терапевтични абразии;

1.4.2. пункция или инцизия на влагалищен свод;

1.4.3. завършване на спонтанен аборт;

1.5.4. екстирпация на чужди тела от маточната кухина.

2. Комплексното консервативно лечение, отговарящо на условията по т. 1, може да доведе до един от следните резултати:

2.1. оздравяване или подобрение на състоянието, позволяващо дехоспитализация на болната;

2.2. стациониране или влошаване на състоянието, налагащо преминаване към оперативно лечение.

3. С взимане на решение за преминаване към оперативно лечение комплексното консервативно лечение се счита за приключило.

4. В специалността „Акушерство и гинекология“ се обособяват два стационарни пакета за комплексно консервативно лечение, а именно:

4.1. акушерски стационарен пакет;

4.2. гинекологичен стационарен пакет.

5. Акушерски стационарен пакет:

5.1. Акушерският стационарен пакет представлява лечебно-диагностични дейности за комплексно консервативно лечение на пациентки, при които е налице развиваща се интраутеринна бременност с реализиран риск.

5.2. Рисковете за бременността, при които е възможно да се провежда комплексно консервативно лечение по акушерски стационарен пакет, спадат към следните категории:

5.2.1. акушерска спешност;

5.2.2. нарушена бременност;

5.2.3. ембриопатична/фетопатична бременност;

5.2.4. друга заплаха за здравето на бременната и/или на плода.

5.3. Комплексното консервативно лечение по акушерски стационарен пакет се провежда в лечебни заведения за болнична помощ (многопрофилни болници за активно лечение, специализирани болници за активно лечение по акушерство и гинекология).

5.4. В случай че срокът на бременността е 20 или повече гестационни седмици, лечението се провежда в лечебни заведения за болнична помощ, оказващи родилна помощ.

5.5. Комплексното консервативно лечение по акушерски стационарен пакет се поема от лекар специалист по акушерство и гинекология в тясно сътрудничество с:

5.5.1. лекар - специалист по анестезиология и интензивно лечение;

5.5.2. при нужда - консултанти от други медицински специалности.

5.6. Препоръчителен престой - в зависимост от правилата за добра медицинска практика:

6. Гинекологичен стационарен пакет:

6.1. Гинекологичният стационарен пакет представлява лечебно-диагностични дейности за комплексно консервативно лечение на пациентки, при които не се констатира развиваща се интраутеринна бременност.

6.2. Състояния, синдроми и нозологични единици, при които е възможно да се провежда комплексно консервативно лечение по гинекологичен стационарен пакет, са:

6.2.1. тазова възпалителна болест;

6.2.2. интра- и постабортни усложнения;

6.2.3. интра- и постоперативни усложнения при гинекологични операции;

6.2.4. усложнени аднексиални формации, включително торзия на яйчник (аднекс) и синдром на яйчникова хиперстимулация.

7. Комплексното консервативно лечение по гинекологичен стационарен пакет се провежда в лечебни заведения за болнична помощ и комплексни онкологични центрове.

8. Комплексното консервативно лечение по гинекологичен стационарен пакет се извършва от лекар специалист по акушерство и гинекология в тясно сътрудничество с лекар - специалист по анестезиология и интензивно лечение.

9. Препоръчителен болничен престой на пациентки, лекувани по гинекологичен стационарен пакет, е в зависимост от правилата за добра медицинска практика.
Д Я Л V

СПЕЦИФИЧНИ ПОКАЗАТЕЛИ ЗА ОЦЕНКА НА МЕДИЦИНСКИТЕ ДЕЙНОСТИ В СПЕЦИАЛНОСТТА "АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ"
Глава ХІI

СПЕЦИФИЧНИ КОЛИЧЕСТВЕНИ ПОКАЗАТЕЛИ ЗА МЕДИЦИНСКИ ДЕЙНОСТИ В СПЕЦИАЛНОСТТА "АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ"
1. За оценка на медицинските дейности съгласно този медицински стандарт се използват следните специфични количествени показатели:

1.1. престой на пациентката в лечебното заведение;

1.2. използваемост по предназначение на възможностите и човешките ресурси в лечебното заведение.

2. Престой на пациентката в лечебното заведение:

2.1. За медицинските дейности в областта на акушерството и гинекологията:

2.1.1 минималният болничен престой се определя индивидуално – по критерии, определени с вътрешни правила на съответното лечебно заведение;

2.2. Средните годишни стойности за болничен престой по групи оперативни намеси и стационарни пакети в лечебното заведение не следва да надвишават съответните препоръчителни стойности с повече от 5 %.

3. Използваемост по предназначение на възможностите и човешките ресурси.

3.1 За амбулаторни медицински дейности в акушерски и/или гинекологични структури изискванията са следните:

3.1.1. годишен брой амбулаторни прегледи и домашни посещения на 1 щат за лекар - специалист по акушерство и гинеколигия, на пълен работен ден - 500 или повече;

3.1.2. съотношение на часовете по график на лекари към часовете по график на друг медицински персонал - 1 или по-малко от единица.

3.2. Изисквания за стационарни медицински дейности в акушерски структури от второ и трето ниво на компететннсот, които функционират 3 и повече години:

3.2.1. в числото на изписаните от стационара пациентки съотношението на небременни жени (родили и абортирали, вкл. след прекъсване на бременност по желание) към жени със запазена бременност да е 3.0 или повече годишно;

3.3. Изисквания за стационарни медицински дейности в гинекологични структурни единици от второ и трето ниво, които функционират 3 и повече години:

3.3.1. в числото на изписаните от стационара пациентки съотношението на оперирани към неоперирани болни да е 4.0 или повече годишно;

3.3.2. минимален годишен брой гинекологични операции:

3.3.2.1. на 1 разкрито гинекологично легло - 35 операции;

3.3.2.2. на 1 операционна зала - 250 операции;

3.3.2.3. на всяка следваща операционна зала - плюс 200 операции;

3.3.3. минимален годишен брой участия в гинекологични операции на 1 лекар на трудов договор в гинекологична структура на пълен работен ден - акушер-гинеколог или специализиращ "Акушерство и гинекология":

3.3.3.1. при липса на участие в раждания - 80 операции;

3.3.3.2. при участие в не повече от 20 раждания годишно - 60 операции;

3.3.3.3. при участие в повече от 20 раждания годишно - 40 операции;

3.3.4. Минималният годишен брой раждания на 1 лекар на трудов договор в акушерска структура на пълен работен ден - акушер-гинеколог или специализиращ "Акушерство и гинекология" зависи и от гинекологичната натовареност:

3.3.4.1. при липса на гинекологична дейност - 50 раждания;

3.3.4.2. при участие в не повече от 40 гинекологични операции годишно - 30 раждания;

3.3.4.3. при участие в повече от 40 гинекологични операции годишно - 20 раждания.
Глава ХІII

СПЕЦИФИЧНИ КАЧЕСТВЕНИ ПОКАЗАТЕЛИ ЗА ДИАГНОСТИЧНО-ЛЕЧЕБНИ ДЕЙНОСТИ В СПЕЦИАЛНОСТТА "АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ"
1. Показателите за оценка на качеството, възприети от дадено лечебно заведение, се посочват в правилника за устройството и дейността на лечебното заведение, а методите за приложението им се развиват във вътрешните правила на лечебното заведение.

2. Лечебните заведения, в които се извършват профилактични гинекологични прегледи, отчитат следните показатели:

2.1. брой на извършени профилактични гинекологични прегледи;

2.2. брой и относителен дял на цитологично сигнализирани преинвазивни и инвазивни изменения на маточната шийка;

2.3. брой и относителен дял на хистологично потвърдени инвазивни изменения на маточната шийка - по клиничен стадий;

2.4. брой и относителен дял на открити полово предавани инфекции;

2.5. брой и относителен дял на открити други гинекологични заболявания - по диагнози;

2.6. брой и относителен дял на открити тумори и тумороподобни изменения в млечната жлеза.

3. Лечебните заведения, в които се извършва проследяване на бременност, отчитат следните показатели:

3.1. брой на проследяваните за отчетния период бременности, от тях:

3.1.1. брой и относителен дял на бременности, завършили с раждане, от тях:

3.1.1.1. брой и относителен дял на доносени новородени, от тях:

3.1.1.1.1. брой и относителен дял на мъртвородени;

3.1.1.1.2. брой и относителен дял с вродени аномалии;

3.1.1.2. брой и относителен дял на недоносени новородени (по степен на недоносеност), от тях:

3.1.1.2.1. брой и относителен дял на мъртвородени;

3.1.1.2.2. брой и относителен дял с вродени аномалии;

3.1.2. брой и относителен дял, завършили със спонтанен аборт (по срок на бременността);

3.2. брой на разпознати или обсервирани бременности с повишен риск (рискови бременности) - по диагнози;

3.3. брой на разпознати или обсервирани бременности с реализиран риск (патологични бременности) - по диагнози;

3.4. брой на диспансерно наблюдавани рискови/патологични бременности - по диагнози;

3.5. брой на рискови/патологични бременности, насочени за диспансерно наблюдение в други лечебни заведения - по диагнози.

4. Лечебните заведения, в които се извършва семейно планиране, отчитат следните показатели:

4.1. общ брой жени, при които са осъществени дейности по семейно планиране;

4.2. брой и относителен дял на аборти по желание;

4.3. брой и относителен дял на открити полово предавани инфекции.

5. Лечебните заведения, в които се извършват дейности, спадащи към интердисциплинарната област "Асистирани репродуктивни технологии", отчитат показатели съгласно медицинския стандарт по асистирана репродукция.

6. Лечебните заведения за болнична помощ, които извършват дейност по акушерство и гинекология, отчитат следните показатели:

6.1. за родилна помощ:

6.1.1. брой на ражданията;

6.1.2. брой и относителен дял на предтерминните раждания - общо и по степен на недоносеност;

6.1.3. брой и относителен дял на ражданията с цезарово сечение - общо и по степен на недоносеност;

6.1.4. брой и относителен дял на седалищните раждания и в тази група - брой и относителен дял на цезарово сечение;

6.1.5. перинатална смъртност - по критериите:

6.1.5.1. анте-, интра- и ранна постнатална;

6.1.5.2. степен на недоносеност;

6.1.6. брой на всички аборти;

6.1.7. брой и относителен дял на спонтанните аборти;

6.1.8. брой и относителен дял на аборти по медицински показания и в тази група - брой и относителен дял на прекъснати бременности след 12-ата г.с.;

6.1.9. брой и относителен дял на интрапартални и ранни (до седмия ден) постпартални усложнения, групирани по вид (инфекциозни, хеморагични, тромбоемболични, др.);

6.1.10. брой на случаи с майчина смъртност;

6.2. за акушеро - гинекологична помощ, с изключение на родилна помощ:

6.2.1. брой на оперативни намеси и разпределението им по групи;

6.2.2. брой и относителен дял на интраоперативни и ранни (до седмия ден) следоперативни усложнения, групирани по вид (инфекциозни, хеморагични, тромбоемболични, др.);

6.2.3. брой и относителен дял на случаи с интраоперативна и ранна следоперативна смъртност - общо и само майчина смъртност.

7. Резултатите от анализи по т. 2 се обобщават по тримесечия и за цялата календарна година и се размножават в 4 екземпляра: един за структурната единица, един за лечебното заведение, един за съответната регионална здравна инспекция и един за Националния център по обществено здраве и анализи.

8. Резултатите от анализи по т. 3-6 се обобщават по тримесечия и за цялата календарна година и се размножават в 3 екземпляра: един за структурната единица, един за лечебното заведение, един за съответната регионална здравна инспекция.

9. Показатели за качество на процесите в медицинската дейност:

9.1. Следните показатели засягат качеството на процесите при стационарни и еднодневни акушеро-гинекологични диагностично – лечебни дейности:

9.1.1. брой и относителен дял на:

9.1.1.1. случаи с усложнения (по време на лечението и след него);

9.1.1.2. случаи с несъвпадение между долечебна и патологоанатомична диагноза;

9.1.2. показатели за нозокомиални инфекции.

9.2. Изискване за показателите:

9.2.1. по т. 9.1.1 е честотата на тези случаи да не надвишава средните стойности за страната с повече от 10 %.

10. Показатели за качество на крайния продукт на диагностично – лечебната дейност:

10.1. Показатели за качество на крайния продукт са:

10.1.1. брой и относителен дял на:

10.1.1.1. случаи, при които се е наложило непредвидено в долечебния план допълнително лечение;

10.1.1.2. случаи с непредвидени в долечебния план рецидиви;

10.1.1.3. случаи, преведени в акушеро - гинекологични структури на други болници за активно лечение;

10.1.2. само за еднодневни диагностично – лечебни дейности - брой и относителен дял на случаи, претърпели конверсия в стационарна диагностично – лечебна дейност;

10.1.3. само за ендоскопски диагностично – лечебни дейности - брой и относителен дял на случаи, претърпели конверсия в класическа оперативна диагностично – лечебна дейност;

10.1.4. болнична смъртност при акушеро - гинекологични диагнози;

10.1.5. майчина смъртност.

10.1.6. само за акушерски стационарни диагностично – лечебни дейности - перинатална смъртност.

10.2. Изискванията за показателите по т. 10.1.1 - 10.1.3, сведени към общия брой лекувани случаи за годината, са:

10.2.1. по т. 10.1.1.1 - да не надвишават 10 %;

10.2.2. по т. 10.1.1.2 - да не надвишават 10 %;

10.2.3. по т. 10.1.1.3 - да не надвишават 10 %;

10.2.4. по т. 10.1.3 - да не надвишават 10 %.

10.3. Изискването за показателите болнична и майчина смъртност е годишните стойности да не надвишават осемдесет процента от стойностите за страната.

10.4. Изискването за показателя перинатална смъртност е годишните стойности да не надвишават осемдесет процента от стойностите за страната.
Глава ХІV

СПЕЦИФИЧНИ КАЧЕСТВЕНИ ПОКАЗАТЕЛИ ЗА ПРОФИЛАКТИЧНИ ДЕЙНОСТИ В СПЕЦИАЛНОСТТА "АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ"
1. Проследяване на нормална бременност:

1.1.1. извършва се съгласно глава ХVI.

1.2. Специален показател за качество на проследяването на бременността е откриваемостта на следните заболявания и състояния:

1.2.1. вродени заболявания и аномалии на концептуса;

1.2.2. заболявания и състояния на майката, представляващи повишен и реализиран риск за бременността;

1.2.3. спонтанни аборти;

1.2.4. предтерминни раждания.

1.3. Диагнози по т. 1.2 се поставят или обсервират в съответното лечебно заведение. След поставяне на окончателна диагноза бременните се насочват за диспансерно наблюдение в същото или друго лечебно заведение.

2. Профилактични гинекологични прегледи:

2.1. извършват се съгласно глава ХVII.

2.2. Специален показател за качество на профилактичните генекологични прегледи е откриваемостта на следните заболявания:

2.2.1. рак на маточната шийка;

2.2.2. рак на гърдата;

2.2.3. полово предавани инфекции.

2.3. Диагнози по т. 2.2 се поставят или обсервират в съответното лечебно заведение. След поставяне на окончателна диагноза пациентките се лекуват или се насочват за диспансерно наблюдение в същото или друго лечебно заведение.

3. Семейно планиране:

3.1. За целите на семейното планиране се използват:

3.1.1. контрацептивни методи и средства;

3.1.2. прекъсване на нежелана бременност.

3.2. Методите по предходната точка се използват с приоритет, съответен на подреждането им (3.1.1 - 3.1.2).

3.3. В хода на дейностите по семейно планиране се осъществяват и дейности, свързани с полово предаваните инфекции, а именно:

3.3.1. скрининг;

3.3.2. своевременна диагноза;

3.3.3. лечение;

3.3.4. профилактика.

3.4. Лечебните заведения, в които се осъществява семейно планиране:

3.4.1. осигуряват на пациентките си безплатен достъп до материали за разпространение на здравни знания, свързани със семейно планиране и репродуктивно здраве;

3.4.2. оказват разностранно съдействие на институции и организации, осъществяващи дейности по опазване на репродуктивното здраве, включително:

3.4.2.1. органи на централната и местната власт;

3.4.2.2. учебни заведения;

3.4.2.3. неправителствени организации.

3.5. Специален показател за качество на семейното планиране са следните събития:

3.5.1. аборт по желание;

3.5.2. заболяване от полово предавани инфекции (новооткрити случаи и рецидиви);

3.5.3. раждане под 19-годишна възраст на майката.

Глава ХV

СПЕЦИАЛНИ ИЗИСКВАНИЯ ЗА КАЧЕСТВО НА МЕДИЦИНСКАТА

ПОМОЩ ПРИ АКУШЕРСКА СПЕШНОСТ
1. "Акушерска спешност" е синдром или нозологична единица, които представляват непосредствена заплаха за живота на майката и/или плода. В частност "акушерска спешност" представляват проявите на шок от всички патофизиологични типове при бременна или родилка. Следните синдроми и нозологични единици също се приемат за акушерска спешност, независимо дали в момента се установяват признаци на шок:

1.1. остър хирургичен корем от генитален или екстрагенитален произход;

1.2. остра кръвозагуба, усложнена или не от коагулопатия;

1.3. други патогенетични варианти на шок или предшоково състояние, причинени от:

1.3.1. септичен аборт;

1.3.2. амниотит;

1.3.3. преждевременно отлепяне на нормално прикрепена плацента;

1.3.4. HELLP синдром;

1.3.5. кардиогенен механизъм;

1.4. гърчови състояния;

1.5. хипертонична криза;

1.6. анте- и интрапартална асфиксия на плода;

1.7. пролапс на пъпна връв;

1.8. застрашаваща или станала руптура на матката;

1.10. инверзия на матката.

2. При транспортиране на пациентка с акушерска спешност решението за транспортиране се съобразява с:

2.1. района на действие и достъпа на използваното транспортно средство (автомобил, вертолет, друго);

2.2. информираното съгласие на пациентката или неин законен представител.

2.3. В случаите по чл. 89, ал. 2 от Закона за здравето - с решение по целесъобразност, взето от:

2.3.1. медицинска комисия (консилиум);

2.3.2. при липса на възможност за събиране на комисия – от най-висококвалифицираното медицинско лице в конкретната ситуация.

3. При изпълнени условия по т. 2 изборът на лечебното заведение, където се транспортира пациентката, зависи от следните критерии:

3.1. основна причина за състоянието на пациентката - спазват се следните правила:

3.1.1. пациентка в шок, следствие на екстрагестационна патология:

3.1.1.1. се транспортира в многопрофилна болница за активно лечение;

3.1.2. пациентка в животозастрашаващо състояние, в резултат на гестационна патология:

3.1.2.1. се транспортира в специализирана болница за активно лечение по акушерство и гинекология;

3.1.2.2. при затруднен или липсващ достъп до специализирана болница за активно лечение по акушерство и гинекология се транспортира в многопрофилна болница за активно лечение;

4. В случай че раждаща пациентка, при която спонтанното раждане предстои да завърши в най-кратък срок, се намира в лечебно заведение, което не може да й окаже помощ в зависимост за състоянието, лечебното заведение е длъжно спешно да организира и осъществи:

4.1. водене на раждане;

4.2. първична реанимация на новороденото и обработка на пъпния чукан;

4.3. маркиране на майката и новороденото с един и същ идентификационен знак;

4.4. документиране на раждането;

4.5. превеждане по възможност с медицински транспорт:

4.5.1. на майката - в лечебно заведение, избрано по критериите в т. 3;

4.5.2. на новороденото - в лечебно заведение с предмет на дейност родилна или неонатологична помощ.

5. В случай, че пациентка с акушерска спешност, при която не е налице спонтанно раждане или то не предстои да завърши в най-кратък срок, се намира в лечебно заведение, което не може да овладее състоянието й, лечебното заведение е длъжно спешно да организира и осъществи:

5.1. начални животоспасяващи мерки;

5.2. превеждане на пациентката по възможност с медицински транспорт в лечебно заведение, избрано по критериите в т. 3.

6. В случай, че бременна в шок се намира в лечебно заведение, което не може да овладее състоянието й и не оказва родилна помощ, лечебното заведение е длъжно спешно да организира и осъществи:

6.1. ако пациентката е в напреднала бременност или раждаща:

6.1.1. по възможност - присъствие на консултант-неонатолог, снабден с транспортен кувьоз;

6.1.2. родоразрешение чрез:

6.1.2.1. спешно цезарово сечение;

6.1.2.2. водене на раждане през естествените родови пътища и акушерски операции, за които съществуват индикации и условия;

6.1.3. първична реанимация на новороденото и обработка на пъпния чукан;

6.1.4. обозначаване на майка и новородено с еднакъв идентификационен знак;

6.1.5. документиране на раждането;

6.1.6. превеждане на новороденото с медицински транспорт и по възможност в транспортен кувьоз - в лечебно заведение с предмет на дейност родилна или неонатологична помощ;

6.1.7. оказване на друга медицинска помощ, необходима за овладяване животозастрашаващото състояние на майката;

6.2. ако пациентката не е в напреднала бременност - оказване на медицинската помощ, необходима за овладяване на животозастрашаващото състояние.

Д Я Л VI

ИЗИСКВАНИЯ КЪМ МЕДИЦИНСКИ ДЕЙНОСТИ В СПЕЦИАЛНОСТТА

"АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ"
Глава ХVІ

ДИАГНОЗА И ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА БРЕМЕННОСТТА
1. Диагноза на бременността:

1.1. Диагнозата на бременността установява:

1.1.1. наличие на бременност;

1.1.2. място на развитие на бременността.

1.2. При наличие на вътрематочна бременност, диагнозата уточнява следните нейни характеристики:

1.2.1. срок на бременността и вероятен термин на раждане;

1.2.2. разположение на плода/плодовете в матката (при напреднала бременност);

1.2.3. едноплодна/многоплодна бременност;

1.2.4. състояние на концептуса/концептусите;

1.2.5. състояние на плодните придатъци.

2. Първоначални изследвания на бременната, наблюдението на нормална и рискова бременност се извършват съгласно Наредба № 39 от 2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията (обн., ДВ, бр. 106 от 2004 г.).

3. Наблюдаващият бременността лекар трябва да информира бременната за препоръчителни допълнителни изследвания според конктретния случай.

4. Бременни с реализиран риск (патологична бременност):

4.1. се хоспитализират в структури на лечебни заведения от второ и трето ниво на компетентност, оказващо родилна помощ при следните случаи:

4.1.1. при поява на отклонения в състоянието на бременната/плода;

4.1.2. наличие на маточни контракции.

4.1.3. при поява на непосредствена заплаха за живота на бременната или плода хоспитализацията е спешна.

4.2. В лечебното заведение се провеждат необходимите изследвания и консултации с други специалисти за изясняване състоянието на бременната/плода.

4.3. Стационарното лечение може да има следния резултат:

4.3.1. родоразрешение, независимо от срока на бременността или начина на раждане;

4.3.2. дехоспитализация при стабилизиране състоянието на бременната/плода с препоръка за продължаваща амболаторно лечение и активно наблюдение.

4.3.3. продължаваща хоспитализация под активно наблюдение до достигане на момента за родоразрешение или дехоспитализация.

5. В случай, че срокът на бременността е 20 или повече гестационни седмици, лечението се провежда в лечебни заведения, оказващи родилна помощ.

6. При отделните форми на рискова и патологична бременност е препоръчително поведението, прието чрез консусус на форуми на Българската нучно дружуство по акушерство и гинекология.