Амиотрофична латерална склероза

Според някои сведения в генезата на заболяването играят роля и екзогенни фактори. Така например в един от ендемитните райони на разпространение на заболяването в Гуам (Нова Гвинея) у болните са установени високи концентрации на алуминий и манган и снижение на калция. В мотоневроните е установено натрупването на алуминиев хидроксилапатит. Вследствие на лизиса на поразените клетки могат да се образуват антинела към нервните влакна. Металните комплекси в невроните могат да се откриват в течение на много години, след което по неясни причини се развиват признаците на латерална амиотрофична склероза или синдром та паркинсонизъм с деменция. В ликвора се установява също нарастване на глутамата и аспартата, които могат да увредят мотоневроните [Попова Л.М., 1998]. Отчитайки широкото използване за очистване на питейната вода алуминийсъдържащи реагенти, такава възможност не се изключва и в нашите градове, което подчертава необходимостта от използването на различни битови уреди за филтриране на водата, както и еферентна терапия, която е способна своевременно да очисти излишъка от алуминий и други потенциално опасни метали за предотвратяване на такива синдроми. Съобщава се и за успешен опит за използване на процедура по плазмафереза в течение на 12 години, което е обезпечило състоянието на болния.

Описан е и остър енцефалит, предизвикан от антитела към анти-N-метил-D-аспартат рецептори, при което се развиват гърчове, ступор, дисфагия и хиповентилация до злокачествена кататония. Използваните високи дози преднизолон не е дало ефект и признаците на заболяването са били купирани с използването на плазмафереза на фона на бързо снижаване съдържанието на тези автоантитела [Schimmel M. et al., 2009].

Това заболяване се явява разновидност на прионовите болести. Прионите се явяват белтъци, нормално разтворими в детергенти, има вид на алфа-спирали и се разрушават от протеазите. Патологичните изоформи имат бета-пространствена форма, неразтворими са и резистентни на протеази. При тяхното натрупване е възможно развитието натакова патологично безсъние. При това става загуба на неврони с разрастване на астроглия в таламуса, оливите и малкомозъчната кора [Mastriani J.A. et al., 1999].

Прионова етиология е характерна и за болестта на Кройцфелд-Якобс със спонгиозен енцефалит и бързопрогресираща деменция. При това се изявява нарастване съдържанието на различни цитокини и оксиданти, задълбочаващи нарушенията в главния мозък [Burwinkel M et al., 2004; Geschwind M.D. et al., 2008; Riemer C. et al., 2009]. Такива болести не се поддават на лечение и както и при другите болести на натрупването еферентната терапия може да се окаже достатъчно ефективна.

Болестн на Паркинсон – явява се прогресиращо невродегенеративно разстройство, главно с двигателна дисфункция. Етиопатогенезата не е напълно ясна, въпреки че има свидетелства за наличие на автоимунни нарушения. Изразява се в повишено съдържание на комплемента и редица цитокини в ликвора на фона на увеличени Т-клетки, автоантитела (анти-алфа-синуклеин и анти-GM1-ганглиозид) и вазоактивни пептиди в периферната кръв [Staines D.R., 2007; Monahan A.J., 2008; Benkler M et al., 2009]. Това указва възможност за използването на плазмафереза в комплексната терапия на това заболяване [Leopold N.A. et al.,1999; Staines D.R. et al., 2008]. С.Г.Морозов и съавт. (1997) с успех провеждат курс на плазмафереза при 29 болни с тежки прояви на болестта на Паркинсон със снижение на индекса на невродефицит с 28 до 8 ед. По скалата на Уебстър и нивото на автоантитела.

Синдром на хронична умора може да бъде открит при 267 души на 100 000 население. Той се съпровожда с прогресираща слабост, физическо изтощени, физическо изтощение, намалена издържливост, неврологични усложнения и имунна дисфункция [Арцимович Н.Г. и др., 2001]. До сега не е изяснена нито клиничната картина нито етио- или патогенетичните механизми. Някои проявления на този синдром указват за автоимунен механизъм на развитие. В 52% от болните се установява реакции с ядрените антигени. Автоантителата са IgG. Среща се и ненормална или нарушена функция на Т-лимфоцитите. Наличието на ЦИК и антинуклеарни антитела се установяват при повече от 30% от болните. Възможно е имунните разстройства да възникват в отговор на някаква хронична инфекция. Във всеки случай, плазмафереза ​​може да бъде полезна при това заболяване [Воинов В.А., 2010].

Болест на Алцхаймер – представлява разпространено заболяване при възрастните, поразяващо до 29 млн. човека по света [Davis R.M. et al., 1999]. Характеризира се с вътреклетъчно отлагане в главния мозък на агрегати 39-43 аминокиселинни пептиди, т.н. бета-амилоид с нарастваща загуба на неврони имащи 75-kD невротропни рецептори. Установено е че бета-амилоида свързва тези рецептори, което води до неминуема гибел на тези неврони [Yaar M. et al., 1997]. Настъпва постепенна деградация на личноста, амнезия, нарушения на координацията на движението и парализи. Разстройства на съзнанието може да се установят при 1 % у лицата по-млади от 65 г.въпреки че достигат преживяемост до 85г в 50% [Mecocci P. et al., 1998].

Счита се, че съществена роля в патогенезата на тези прогресиращи психически разстройства играят имунопатологични и мутационни механизми на деградация на особени белтъчни структури – пресенилин 1 – с натрупване на високомолекулен бета-амилоид и полимеризиран тау-белтък както екстрацелуларно така и интраневронално в хемисферите с невро-фибрилерни изменения на структурата им [Beyreuther K., Masters C.L., 1997; Gómez-Isla T., et al. 1997; Levey A.I. et al., 1997]. При това става имунопреципитация на бета-амилоида с особени ендоплазматични ретикулосвързани белтъци в невроните, което способства увредата на клетъчната мембрана и стимулацията на активни кислородни радикали водещо до гибелта на тези клетки [Yan S.D. et al., 1997]. Освен това бета-амилоида и специални сенилни плаки са депозирани в съдовете на главния мозък. При това сенилните плаки пенетрират частично в съдовите стени а бета-амилоид цилиндрично заобикаля съда, стеснявайки лумена [Uchihara T. et al., 1997]. При болестта на Алцхаймер се установяват и повишени нива на аполипопротеин Е, което указва за патогенетично сходство на тази патология със съдовата деменция [Marin D.B. et al., 1988]. Играе роля и активацията на белтъците на комплемента, продуцирани от клетките на микроглията, астроцитите и периферните неврони [Terai K. et al., 1997]. Този процес се усилва от перлекан – специфичен хепарансулфат протеогликан, който се натрупва във фибрилине на бета-амилоида [Castillo G. et al., 1997]. В състава на амилоидните отлагания влизат не толкова бета-амилоид, но и други, т.н. амилоидасоциирани белтъци, състоящи се от комплемент и техните регулаторни фактори, протеолитични ензими, аполипопротеин Е и др. Компоненти [Aizawa Y. et al., 1997].

Предшественик на -амилоида (-APP) се явява многофункционален белтък, широко представен в нервната система. Този прекурсор се транспортира по аксона и се натрупва в пресинаптичните терминали и точки на растеж. Ензимно освобождавания бета-амилоид от -APPима склонност към формиране на фибрили, увреждащи невроните и увеличаващи тяхната ранимост. Този механизъм включва генерирането на кислородни радикали и увреда на мембранните транспортни системи [Mattson M.P., 1997].

Има данни заз нарушение на пропускливостта на хематоенцефалната бариера, което облекчава проникването както на амилоидни белтъци в тъканите на главния мозък, така и обратния преход на невроспецифични белтъци в системния кръвоток където те попадат в „зоната на видимост” на имунната система и стимулират образуването на автоантитела, които започват да действат не толкова против тези белтъци, но и на аналогични белтъчни структури в ЦНС.

Сред патогенетичните фактори на болестта на Алцхаймер е установена ролята на оксидантния стрес с натрупването на свободнорадикални молекули, поразяващи не толкова структури на главния мозък но и нериферни клетки, в това число и лимфоцити [Mecocci P. et al., 1998].

Причините и методите на лечение на тази тежка патология на главния мозък не са известни, въпреки, че гореупоменатите фактори говорят за автоимунна природа на тази болест на натрупването и със сигурност повдигат въпроса за възможността за използване на методите на еферентната терапия, най-малко забавяне на развитието на това тежко заболяване с безперспективна прогноза и в последните години вече е описан успешен опит на приложение на плазмообменсъс заместване на отделената плазма с албумин [Boada M. et al., 2009; Boada-Rovira M., 2010; Roca I., Cuberas-Borros G., 2010]. Това се основава на факта, че 90% от циркулиращия амилоид бета е свързан с албумин и след плазмафереза донорския албумин мобилизира албумина от главния мозък и това способствува за подобрение на когнитивните функции на тези болни [Anaya F., 2010].

Възможно е и развитието на автоимунна деменция при която хормоналната терапия, включително плазмафереза оказва положителен ефект [Flanagan E.P. et al., 2010].

Нарушение на мозъчното кръвообращение и исхемичен инсулт в много случаи се явява последствие не толкова на атеросклеротичен процес, колкото на антифосфолипиден синдром [Greenberg S.M., Hyman B.T., 1997]. Вероятността от последния нараства при възникване на такава патология в млада възраст, което кара да бъде преразгледана общоприетата в такива случаи лечебна тактика, да се засили антикоагулантната терапия с използването на еферентните методи. Количеството на антикардиолипинови антитела нараства с увеличаване на възрастта с 60 до 70 тодини, също и уболни със захарен диабет и артериална хипертензия, което не може да изключи влиянието на автоимунни механизми на разстройство на мозъчното кръвообращение [Tanne D. et al., 1999]. Освен това в края на острия период на мозъчния инсулт са установени автоантитела към основния белтък миелин [Евдокимов А.В., Герасимова М.М., 2006]. Има сведения и за възникването на съдови поражения на главния мозък по типа на васкулита въз основата на пояната на автоаннинела към миелопероксидазата, явяващи се маркери на васкулит. Отчетено е нарастване с 2-3 пъти нивото на антифосфолипидни антитела и у болните с вертебро-базиларна циркулаторна недостатъчност особено след продължителното и протичане [Фомина Л.А., Герасимова М.М., 2006].

Всичко това позволява плазмаферезата да се счита за многообещаваща при съдовите заболявания на ЦНС и широкото и приложение ще е обект на близко бъдеще. И действително, провеждането на курсове на плазмафереза даже в острия период на исхемичен инсулт на фона на антифосфолипиден синдром позволява да се ускори регреса на речевите и общомозъчни разстройства [Ельчанинов А.П. и др., 2003]. Y. Hasegawa и съавт. (2003), използват метода на каскадна плазмафереза 5-7 дни след инсулт на фона на оклузия на средна мозъчна артерия са получили намаление на вискозитета на плазмата и значително нарастване на мозъчния кръвоток с 36.4 до 40.7 мг/100г./мин на страната на поражението с бърз регрес на на хемиплегията очти веднага след процедурата. Плазмаферезата се оказва ефективна при остър инсулт на фона на тромботична тромбоцитопенична пурпура [Sevy A. et al., 2011].

Мигрената – също достатъчно тежко, въпреки че не смъртоносно заболяване, често неподдаващо се на терапевтично въздействие, протича с внезапни пристъпи на тежко главоболие с гадене и повръщане. Патологичните процеси при това заболяване могат да бъдат близки по своята природа до атопичните алергии, особено към тези като пароксизмалния локален оток на Квинке. При мигрената също вероятно възниква криза на местно нарушение на проницаемостта на съдовете с оток в съответния дял на главния мозък особено след като главоболие често има локален характер (например в лява теменна област) Биологично активните субстанции предизвикват освобождение на хистамин и протеолитични ензими, превръщащи неактивните кининогени на плазмата в активни кинини и други вещества, способни да предизвикат болка.

При такива пациенти е възможно да се установят и антифосфолипидни антитела (антикардиолипинови антитела и лупусен антикоагулант), особено в случаите на съпътстващи преходни неврологични разстройства при мигрена с аура [Tietjen G.E. et al., 1998]. Така, А.К.Марчук и Н.М.Буланова (1999) съобщават, че след плазмафереза се удава купирането на мигренозния пристъп с нормализация на агрегационната активност на тромбоцитите и повишени нива на кортизол.

Не трябва да се изключват и някакви автоимунни или метаболитни разстройства в генезата на диенцефалния синдром и някои видове неврози – невроциркулаторна или вегетативносъдова дистония, а неврологичните разстройства при това не са с първичен а с вторичен характер. За това могат да свидетелстват установените повишени нива на хормонална и невромедиаторна регулация.

За да обобщим описанието на нервните заболявания, необходимо е да се подчертае, че почти всички от горните заболявания автоимунният компонент на патогенезата в една или друга степен е потвърден в резултат на многочислени изследвания, а това означава, че еферентната терапия трябва да заеме своето място в тяхната комплексна терапия. Приведени са конкретни примери за успешно използване на плазмаферезата от една страна и определени опасности и странични усложнения на алтернативните методи на лечение.В заключение ще преведем резултатите на многоцентров анализ с многогодишен опит в използването на плазмафереза при неврологични заболявания, представени от Американската академия по неврология [Assessment of plasmapheresis, 1996].

Показания за провеждане на плазмафереза, установени от Американската академия по неврология

Заболяване

Показания

Синдром на Гилен –Баре тежка форма Хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия Полиневропатия с моноклонална гамапатия с възможна роля на: IgG/IgA IgM Миастения гравис – при подготовка за операция или криза Миастеничен синдром на Ламберт-Итон Придобита невромиотония Stiff-Man синдром Криоглобулинемична полиневропатия Поражение на ЦНС при лупус Остър дисеминиран енцефаломиелит Мултиплена склероза

Установени Установени Установено Изучава се установено Възможно използване Изучава се Изучава се Изучава се Изучава се Изучава се Възможно използване

Освен това в този анализ са представени и данни за стойността на плазмаферезата – от 1000$ до 2000$ за процедура, а курс от пет такива сеанса може да струва $5000-$10000. Но от друга страна и курс с интравенозна имунотерапия също струва около 10000$.

Тези позиции няма да се изменят съществено и в бъдеще. [Cortese I. et al., 2011].