Планиране на целите на всички езикови равнища след плантацията

Поради своята специфичност, постоперативната рехабилитация се базира на 5 основни принципа, важни за специалистите:

неправилното произношение, така и да използва слуховата перцепция за овладяване на нови звукове.

За нейното реализиране се употребяват техники, стратегии и процедури, които стимулират овладяването на словесната реч чрез слуховото възприемане. Това е мощен двигател за развитието на личностния потенциал и социалните умения на детето. Слухово вербалната система включва терапията, обучението, консултирането и фамилната подкрепа на семействата на децата с КИС. Слухово- вербалната терапия се базира на моторната теория описана от Либерман (1963) и Браун (1969). В нея се казва, че всеки остатъчен слух предлага възможности, за да се възприеме акустичния сигнал. Допълнителната информация за овладяване на речевите модели, от която има нужда пациентът се осигурява от другите рецептори. Контролът над собственото произношение се осъществява на базата на т.нар. „самочуване“. В практиката не съществува система, която да удовлетворява потребностите на всички деца с увреден слух. Слухово- вербалната система се препоръчва предимно за деца с КИС и слабочуващи с личен слухов апарат. /ЛСА/

• 
  Насочване, консултиране и подкрепа на родителите при изграждане на модела за езиковото развитие на деца с КИС
  
• 
  Основна цел на терапията е формиране на личност, интегрирана в обществото, за която слуховото възприятие и словесната реч са основни средства за взаимодействие със социалната среда. Тези способности покриват всички езикови компоненти: фонетика, граматика, семантика, прагматика. Без тях не може да се осъществи балансът между комуникативното, социалното, когнитивното и прагматичното развитие.
  
• 
  Стимулиране на слухово-вербалното развитие чрез индивидуални занимания. Този формат на работа позволява да се познават и удовлетворят личните потребности на конкретното дете, и терапията да се съобрази с неговите особености, както и да се подпомогнат родителите за продължаване на процеса в домашни условия.
  
• 
  Подпомагане на детето-пациент при изграждане на слухов контрол над собствения глас и гласовете на околните, с цел формиране на адекватна реч.
  
• 
  Периодична оценка на развитието на детето, актуализиране на индивидуалната му програма
  
• 
  Осигуряване на помощ при интегрирането на децата в общообразователните учебни заведения. Речевият терапевт трябва да бъде част от образователния екип. 
  

Подбор на слухов материал, достъпен за слухово възприемане от детето

• 
  Изборът на дейности да е съобразен с възрастта и да провокира неговия интерес към езиково развитие
  
• 
  Отчитане на детския успех и поощрения
  

Интензитетът на звука да е подходящ за възприемане от детето

Звуците да възникват от предмети от неговата естествена среда

Желателно е звукът да може да се предизвиква и да се спира при необходимост

Най-добрият вариант е терапевтичните сеанси да се прилагат както в кабинетни условия, така и в домашни, и в условията на предучилищното заведение. Това еприложение на аналитичния подход, при който уменията овладяни при терапевта се пренасят в ежедневните дейности. Паралелно с него се прилага и синтетичния подход, при който детето формира навици да използва слуха си в естествени ситуации, в процеса на който научава правилата на общуване и започва да използва слуховото си възприятие за развитие на езика.

В зависимост от това какъв е бил слуховия и езиковия опит на детето до момента на имплантацията се обособяват следните три групи:

• 
  Деца, които се намират на превербално равнище на развитие, т.е. имат ограничени ранни комуникативни способности, които предшестват езиковото развитие.
  
• 
  Деца, които се намират на междинно равнище, разбират думи и фрази и ги употребяват в общуването си.
  
• 
  Деца, притежаващи предишен езиков опит и вече използват вербалния език като основно средство за комуникация.
  

Тук акцентът пада върху развитие на комуникативните способности, които се развиват първи и при чуващите деца. При последните тези способности се формират спонтанно и служат за развитието на ранната комуникация. Децата с КИС обаче в първите етапи от езиковото си развитие не разбират опитите на възрастните да общуват с тях. Терапевтичните усилия са насочени към формиране на следните ранни комуникативни превербални способности (Балканска, 1997):

1. 
   Контакт с очи – необходимо е за да направи детето чувствително към визуалния контакт, който е от изключително значение и за социалното му развитие.Чрез него се получава повече информация и за езика посредством мимиката и жестовете. Тъй като много малките деца с КИС имат краткотраен контакт с очите за стимулирането им се използват различни игрови задачи. Играчките трябва да се поставят на нивото и на лицето на водещия играта, за да се стимулира визуалния контакт с очите на детето. Активностите е необходимо да са спонтанни, а не принудителни. За целта се използват различни игрови материали като шапки, различни кукли, очила, детски музикални инструменти, движения за фината моторика на ръцете.
   
2. 
   Внимание – неговото развитие е от изключително значение за процеса на терапията и обучението. За целта е подходящо да се работи с пъзели, кубчета, конструиране на кули, откриване на интересен предмет в кутия, нанизване на мъниста, гривни или шиене на копчета, класифициране на материали по цвят, форма, големина или друг признак, моделиране на фигури, съотнасяне на картини към съответстващите им реални предмети и т.н..
   
3. 
   Контрол над дишането – важно условие за адекватно продуциране на собствена реч. Работа за това трябва да започне още в ранното детство като процесът върви от простото към сложното. Препоръчителни игри – духане на леки предмети /перца, хартиени лодки/, свирене на духови инструменти - свирки, блокфлейти, окарини, бърдучета, въртележки, надуване на балони, сапунени мехури и др.
   
4. 
   Подражание – важно условие за взаимодействието и междуличностната комуникация между двама човека или група от хора. За детето с увреден слух/КИС тази способност е от особена важност, тъй като тя е един от основните механизми, чрез които детето ще овладее речта. Препоръчват се игри с имитации, с гримаси и звуци, с движения и пеене. Добре е да се започне с имитация на движенията, действията и звуците на самото дете, като се очаква и детето да отвръща със същото. Това, което се предлага на детето трябва да е съобразено с неговите възможности. Подходящи са игри с кукли, които да се събличат, обличат, хранят, приспиват, като се стимулира и детето да направи същото.
   
5. 
   Редуване на участниците в играта – счита се, че редуването на партньорството в игрите е предпоставка за езиковото развитие. Децата трябва да се подготвят за правилата за водене на диалог. Първо винаги има изслушване (очакване) последвано от участие. Подходящи са игрите при подаване и връщане на топки, коли, нареждане на кубчета чрез редуване, поставяте на рингове на пръчка, дейности от бита като бъркане, рязане, поливане, активности с фигури на домашни животни , дейности с елементи на изненада (предмети скрити в чанта). Всяко движение или поглед на детето към възрастния трябва да се отчита като опит за комуникация и да получава съответен отговор. По същия начин се реагира и при вокализация, както и при общуване и с чуващо дете. Паузите между фразите трябва да са достатъчно дълги, за да може детето да влезе във взаимодействие. Редуването на партньорите се осъществява по-лесно, когато ситуациите са предвидими. Важно условие е детето и възрастния да са сами, за да може детето да разбере какво се изисква от него при показване от възрастния.
   
6. 
   Вокализация – тя започва с вокална игра и се развива до истинска вокализация. Упражненията включват различни звукове, които подпомагат развитието на координацията и контрола над моторните движения на речевите органи. Вокалната игра е важна за усвояване на механизма за продуциране на звуковете и за овладяване на речта. Работата над вокализацията обхваща следните етапи:
   

• 
  Стимулация на вокализацията и гукането – подходящи за този цел са пеене, смях, гъделичкане, тъй като те са приятни и стимулират вокалните реакции. Играта „Огледало“ се състои в продуциране на различни звуци и гримаси от възрастния пред огледалото. Целта е да се подтикне детето да подражава. Подходящи за целта са звучащи играчки, музикални инструменти, дрънкалки и др. Желателно е възрастния да повтаря пред детето поредицата от звукове, независимо дали то ще ги продуцира или не. Доказано е, че децата са вокални когато са възбудени или когато се забавляват. Имайки предвид връзката между слуховия дефицит и качеството на фонацията трябва да се знае, че до имплантацията детето разчита на кинестетичните усещания за вокалната продукция.След имплантацията най-оптимално е да се предизвикват
  

• 
  Стимулиране продукцията на символични звукове / звукосъчетания – това е и най-ранния етап на асоцииране на звука с определено съдържание. Подходящи са звукове, които изразяват чувства /оуу – изненада/, желания, нежелания, звуци на предмети от бита и на животните. Натрупвайки достатъчно богат вътрешен слухов опит и звукови представи, детето ще започне само да се опитва да ги изразява.
  
• 
  Стимулиране продукцията на символични думи – съпровождащи различни действия – чук – чук, бум-бум…
  
• 
  Стимулация на първите думи на детето – това са думи, които многократно се повтарят в ежедневието /напр. моля/. Всеки вокален отговор от страна на детето се приема положително и се стимулира подражанието на възрастния. Важен е и начина на хранене. Детето трябва възможно най-бързо да премине от храна, която се гълта към храна, която се дъвче. Именно дъвкателните движения осигуряват стягането на мускулатурата, която е важна за праксисните движения и при овладяване на речта. Препоръчителни са и специални упражнения за устните и езика.
  

7. 
   Стимулация на слуховото възприятие – слушането и слуховата перцепция е необходимо да се превърне в приятно преживяване – детето да усеща звука и да го предизвиква. Ролята на възрастния трябва да е активна, да отреагира на звуци, създадени от детето – свирене с детски музикални инструменти – барабан, дайре, ксилофон. Важен стимул е ролята на човешкия глас – игрите със смяна на интонация, промяна на тембъра, размяна на роли. Активностите с музика, прилагането на техники от музикалната анимация и активната музикотерапия за деца, със или без съпровод на песни и ритмичен съпровод, са изключително емоционални, стимулиращи и подходящи за вокализацията и слуховия гнозис на детето. Контактът с очи е спонтанно провокиран от интереса на детето в процеса на този вид общуване. Доказано, че вокалните реакции сe проявяват с по-голяма лекота по-време на пеене, както и факта че вокализацията е 7 пъти по-интензивна при пеене, отколкото при разговор, като се регистрира по богата вариативност на изразните средства на гласа – височина, темпо, динамика и др. Пеенето се препоръчва за деца с КИС, особено ако са на превербално равнище. След формирането на превербалните способности, децата научват как да използват вокализацията в комуникацията, като й придават смисъл. Това вече е прехода от превербално към междинно равнище.
   

Детето вече има определени комуникативни способности. До този момент детето е в състояние да усеща звуци и гласове в изпълнени със смисъл ситуации, има представа за ролята на езика и базисни правила за комуникация. Детето започва да реагира на звуци още през първата седмица. Сигнали за това са прекъсване на дейността, оглеждане, търсене на източника, интерес към звучащи предмети, играчки и др. обекти. Тези реакции се записват, както и проявите на дискомфорт и на приятните усещания и любопитството. Това би следвало да се направи в спонтанните ежедневни ситуации. Съдържание на терапевтичната работа:

1. 
   Детекция /усещане на звука/ – умението да се разграничат липсата и наличието на звук, което е и основна слухова способност, върху която ще се надграждат останалите. Детето с КИС възприема значително по-различно акустичните сигнали от това с ЛСА. Използват се всички възможни звукови сигнали от околната среда. Добре е на детето да се предложи модел на поведение за реагиране при наличие на звук в пространството. Звуците трябва да се изпълват със смисъл, да се назовават източниците, да се коментира ситуацията. След безусловните реакции в отговор на звука се преминава към структурирано отношение – изграждане на условни реакции към слуха. Това означава изпълнение на инструкция, която изисква детето да изпълни определено действие щом чуе звука. Наред със звуци от бита, детето трябва да развие усещане и за гласовете на хората, и за собствения си глас, както и за звученето на неговото име, свързано с личната му идентификация. Детекцията на звука не е пряко свързана с неговата идентификация, т.е. детето реагира на съществуването на акустичен сигнал, без да може да определи източника или да го разпознае. Добре е възрастните да водят дневник на звуците, на които детето реагира безпогрешно, за да разширяват звуковия диапазон. Етапите на работа със слуха са:
   

2. Обръщане по посока на звука,

3. Определяне на неговия източник.

Едно от упражненията е т.н. „Слухов прозорец“, при който детето се подготвя за слуховата задача, стимулира се да очаква и да се концентрира върху звук, който ще се появи /примери – таймер на микровълновата печка, звън от будилник и др./ Много важно е паралелно да върви и развитието на усета към речевите звукове. Важно за тези терапевтични задачи е да са съобразени с възрастовите възможности на детето и да се изпълняват само на базата на слуховото възприятие. Стъпки при упражненията:

• 
  Терапевтът/родителят произнася думата/фразата извън зрителното поле на детето
  
• 
  Детето реагира по определен начин, че е чуло звука
  

многобройни примери, в които имаме предмет – дейност – звук /животни-играчки и звуците, които издават . бау, мяу, цър, превозни средства и пр./ Важна е работата с детекцията на собственото име и реакцията след възприемането му, особено в естествена среда да се действа адекватно. Темпото за усвояване на тези умения е индивидуално. Необходимо е да се работи и за усещането за звук не само в тиха обстановка, но и в среда със странични шумове. Децата с КИС ще започнат да игнорират страничния шум след като той престане да бъде за тях непознат дразнител.

2. 
   Идентификация на звука – свързване на звука с неговия източник или назоваването му. Съществуват спорове при различните автори относно хрониката на етапите за идентификация и дискриминация. Логично изглежда детето първо да изгради пълна представа за звука – от усещането му до асоциирането му с източника и едва тогава да премине към разграничаването на два и повече звука. Имитирането на звука и асоциирането му с предмета, който го издава се нарича –ономатопоея, а звукът се нарича ономатопоетическа дума. Идентификацията обхваща всички супрасегментални характеристики на речта /трайност, височина, темпо, динамика, ударение, интонация/. Една от най-важните думи, за разпознаване и осъзнаване от детето е неговото име. За целта близките му трябва да го използват достатъчно често в реални ситуации, изпълнени със смисъл за детето, както и в забавни преднамерени или импровизирани случаи от живота на детето. Идентификацията на звука минава през следните стъпки:
   

• 
  Детето идентифицира обекта по звука
  
• 
  Детето продуцира звука по подражание или спонтанно
  
• 
  Детето идентифицира обекта по неговото название и по звука
  
• 
  Детето идентифицира обекта по неговото название
  
• 
  Детето продуцира названието по подражание или спонтанно
  

3. 
   Дискриминацията е способността да се определи дали един звук е еквивалентен или различен от друг. Първоначално детето може да открива два или повече сигнали в затворен контекст, т.е. възможните отговори са ясни на детето преди слуховото упражнение. Постепенно се преминава към по-фини неречеви диференцировки, когато акустичните примери са близки по звучене /дрънкалка-звънче/. Много и разнообразни могат да бъдат игровите терапевтични задачи в тази посока. Благоприятни за децата с КИС са и груповите занимания с музика, движения за едрата и фината моторики, съпроводи с детски музикални инструменти, заучаване на римушки, песни в комбинация с движения /т.н. логоритмика/.