Катедра „Медицинска етика, управление на здравните грижи и информационни технологии

Интерес представлява сравнителният анализ на данните за 2007 г. на общите изследвани показатели във Великобритания и България – контрол на хипертонията, хиперхолестеролемия, нива на гликирания хемоглобин и спазване на медицинските стандарти.

При всички показатели разликата е значителна в полза на системата за заплащане при постигнато качество (Великобритания) пред системата за заплащане на капитационен принцип на общопрактикуващите лекари (България).

Аналогични са изводите и при изследването на ценовата ефективност на доболничната медицинска помощ в двете здравни системи.
Относително средногодишно увеличаване на разходите

Относително средногодишно подобряване на контрола на хипертонията, хиперхолестеролемията и съответствието с медицинските стандарти

Относително средногодишно подобряване на контрола на нивата на гликирания хемоглобин и съответствието с медицинските стандарти

Отрицателната стойност на ценовата ефективност в България показва обратнопропорционална зависимост на здравните ефекти от разходите за периода, т.е. при увеличаващи се разходи качествените резултати при лечението на исхемичната болест на сърцето и диабет тип 2 намаляват. Ценовата ефективност на лечението на исхемичната болест на сърцето (+ 0,435) и на диабет тип 2 (+ 0,453) във Великобритания показва както правопропорционална зависимост на увеличаващите се клинични резултати от повишаващото се финансиране, така и увеличена ефективност на разходите, т.е. за всяка вложена единица финансиране в лечението на исхемичната болест на сърцето се получават 2,30 единици подобряване на клиничните резултати, а при лечението на диабет тип 2 – 2,21 единици.

Анализът показва сигнификантно по-добри постижения по отношение на качеството и подобряване на клиничните резултати на системата, основана на заплащане за постигнати цели в качеството. Следователно структурата на доболничната помощ в България трябва да се реформира в посока заплащане за постигнати клинични резултати и контрол на приложението на медицинските стандарти.
3.5. Терапевтично поведение на лекарите в болничната помощ и влиянието му върху контрола на хроничните сърдечно-съдови заболявания

Едно от възможните явления, което оказва значително влияние върху терапев­тичното поведение на лекарите, е т.нар. „терапевтична инерция”, което е многократно изследвано в страните от Европейския съюз (Alonso-Moreno, Coca, Cooper). Терапевтичната инерция се дефинира като неадекватна липса на намеса от страна на лекаря за започване или промяна на лечението. Повечето автори считат, че терапевтичната инерция е една от най-важните бариери пред контрола на хроничните болести.

Настоящото изследване обхваща проследяване на терапиите на 1553 пациенти с артериална хипертония и 847 пациенти с исхемична болест на сърцето и има за цел да установи влиянието на терапевтичната инерция върху качеството на лекарствените терапии през периода 11.2008-11.2009 г.

Фиг. 14. Диагнози на 1553 пациенти с артериална хипертония



Фиг. 15. Възрастова структура на проследените 1553 пациенти с АХ

В проучването количественото и качественото проследяване на терапевтичните промени или прекъсване на лечението е изследвано в зависимост от възрастта на пациента, цената на първоначалната терапия и вида на промяната – дали е направена качествена промяна или само е заместен един медикамент с друг от същата фармакологична група, или дори със същото международно непатентно наименование. Направен е и анализ кои групи лекарствени продукти подлежат на най-честа замяна с аналогични медикаменти от същата фармакологична група.

Анализът на зависимостта на честите терапевтични промени от месечната цена показва, че най-голям дял прекъснати терапии (26,40%) има в ценовата група от 20 до 40 лв. – фиг. 17. Тези факти водят до най-вероятното заключение, че основната причина за терапевтичните вариации е липсата на ценова достъпност до лекарствена терапия. Косвено този факт се потвърждава и от корелацията между терапевтичните вариации и възрастовите групи на пациентите – фиг. 18.

Качественото изследване на терапевтичните вариации е направено при две основни предположения:

- Когато един медикамент се заменя с друг от друга фармакологична група, допускаме, че съществуват медицински причини за промяната.

- Когато един лекарствен продукт се заменя с друг от същата фармакологична група, допускаме, че съществуват финансови причини за промяната.

Анализът показва, че в 31,04% от случаите причините за терапевтичните промени са от финансово естество и едва в 9,21%  по медицински причини. Следователно терапевтичното поведение на българските лекари се влияе основно от финансово-икономически причини, което предопределя липсата на контрол на артериалната хипертония у нас.

Аналогично проучване проведохме и през периода 10.2008 г.–12.2009 г. относно терапиите на 847 пациенти с диагнози стенокардия и исхемична кардиомиопатия.
Фиг. 20. Възрастова структура на 847 пациенти с исхемична болест на сърцето


Изследването на терапиите показва, че едва при 195 пациенти (23,08%) те съответстват на европейските препоръки. Несъответстващи лекарствени терапии са констатирани при 652 пациенти (76,92%) - фиг. 21.
Фиг. 21. Фармакологична структура на неподходящите лекарствени терапии при ИБС


При 500 пациенти (59,03%) лекарствените терапии съдържат или симптоматични медикаменти, или такива, които нямат достатъчно доказателства за терапевтичните ефекти при приложението им за лечение на исхемична болест на сърцето. Това доказва практиката на използване на неефективни лекарствени терапии, които пряко влияят негативно върху контрола на хроничните заболявания и свързаните с това последствия – висок процент на усложнения като инфаркт на миокарда и нестабилна ангина пекторис, както и последваща висока смъртност и инвалидизация.

След постъпването на пациентите за лечение в четири специализирани болници и четири медицински центъра са извършени инвазивни интервенции при 27,35% от болните, при 84,37% са направени ехокардиографски изследвания и при 63,12% са проведени велоергометрични тестове. Нивото на изходящите лекарствени терапии в 89,86% от случаите съответства на изискванията на медицинските стандарти, а средната цена е понижена от 41,32 лв. до 30,43 лв. След дехоспитализацията продължителността на терапиите е проследена за период от една година.

Вероятните изводи са, че относително постоянното терапевтично поведение при пациентите с исхемична болест на сърцето се дължи на няколко фактора:

- Подобрено качество на терапиите – съответствието с медицинските стандарти на Европейското кардиологично дружество е повишено от 23,08% до 89,86% (Р = 0,001).

- Повишена достъпност до лекарствена терапия чрез намаление на средната месечна цена с 26,35% от 41,32 лв. до 30,43 лв. (Р = 0,025). Ефектът е постигнат чрез изписване само на генерични лекарствени продукти.

- Влияние оказва и по-изразената симптоматика на заболяването исхемична болест на сърцето като болка, задух и умора за разлика от артериалната хипертония, която в повечето случаи протича безсимптомно.

Въпреки подобрената достъпност обаче все още процентът на прекъснатите терапии е твърде висок (26,45%).