Анализ на лекарствената и реимбурсна политика в България

Основният инструмент на реимбурсната политика в България е Позитивният лекарствен списък, който определя нивата на заплащане на медикаментите от обществените фондове. Оценката на лекарствените продукти, включени в него, се извършва въз основа на следните критерии: ефикасност, терапевтична ефективност, безопасност и фармако-икономически показатели.

Следвайки посочените критерии, направихме оценка на приложението им при включване в реимбурсния списък на инхибиторите на 3-хидрокси-3-метилглутарил коензим-А редуктазата (статини) – медикаменти, които се използват основно при първична и вторична профилактика на сърдечно-съдови заболявания.

За период от шест месеца (02.2009 г. – 08.2009 г.) беше извършено изследване на основните параметри, които определят съотношението риск/полза – ефикасност и безопасност. Изследвани са 240 пациенти, разделени на три групи: 120 получават Crestor 10 mg (Rosuvastatin), 60 – Simvacor 20 mg (Simvastatin) и 60 – Simvacor 40 mg (Simvastatin).

Употребата на Crestor 10 mg отчита най-значимо понижение на серумния холестерол, но и значително покачване на чернодробните ензими (ALAT, ASAT) и над шест пъти покачване на нивата на креатинфосфокиназата. Simvacor 20 mg и Simvacor 40 mg понижават по-бавно серумния холестерол до референтни граници, но имат и много по-малки странични ефекти и по-добър профил на безопасност.

Изчислението на показателите за ефикасност, безопасност и риск/полза е въз основа на различните лабораторни показатели, представени като съотношение на максимален към пореден показател.
Табл. 13. Сравнителен анализ на ефикасност, безопасност и риск/полза при приложение на Crestor и Simvacor

Показател	Crestor 10 mg	Simvacor 20 mg	Simvacor 40 mg
Ефикасност (TН, TG, HDL, LDL)	3,69	3,06	3,62
Безопасност (ASAT, ALAT, креатинин)	2,69	5,00	4,63
Риск/полза (безопасност/ефикасност)	0,73	1,63	1,28

Анализът показва, че съотношението риск/полза при Simvacor е около два пъти по-благоприятно, отколкото при Crestor. Въпреки това НЗОК изразходва 294% повече публични средства за реимбурсация на Crestor годишно (2009 г. – 992 640 лв.), отколкото за Simvacor (2009 г. – 337 650 лв.). Изводът от проучването е еднозначен – липсва обективна оценка на ефикасността, безопасността и съотношението риск/полза при включването на лекарствени продукти в Позитивен лекарствен списък. Освен това в този случай неправилната реимбурсна политика увеличава и личните разходи на пациентите (Crestor – 2 976 000 лв., Simvacor – 1 013 850 лв.), което ескалира проблема с достъпността до терапия.

Основната нормативна функция на Наредбата за Позитивен лекарствен списък е ограничаването на ръста на публичните и лични разходи за медикаменти.

Приложението на нормативните изисквания беше изследвано чрез анализ на нивата на реимбурсация на комбинираните лекарствени продукти за лечение на сърдечно-съдовите заболявания. Наредбата предвижда референтната стойност за дефинирана дневна доза (ДДД) на лекарствени продукти, съдържащи повече от едно лекарствено вещество, да се образува въз основа на най-ниските стойности на ДДД отделно за съответните съставни активни вещества, съдържащи се в лекарствените продукти с едно лекарствено вещество, изчислени по реда на Наредбата за Позитивния лекарствен списък.

Анализът на фармакологичната група на комбинираните медикаменти за лечение на сърдечно-съдови заболявания (АСЕ инхибитори и диуретици) показва, че нормативните изисквания не се спазват, като реферетните стойности на ДДД за комбинираните лекарствени продукит са по-високи от сбора на ДДД за монопрепаратите и увеличението варира от 10,35% (perindopril + indapamide) до 68,78% (lisinopril + hydrochlorothiazide).

По данни на НЗОК приблизително 50% от пациентите употребяват комбинирани лекарствени продукти, като публичният разход на финансови средства е с над 32 млн. лв. годишно по-висок от завишените реимбурсни нива.

В заключение можем да отбележим, че анализът на приложението на критериите на Наредбата за Позитивен лекарствен списък показва незаконосъобразни нива на реимбурсация на комбинираните лекарствени продукти за лечение на сърдечно-съдови заболявания, нарушаване на нормативните принципи за определяне на референтна стойност за ДДД на същите комбинирани медикаменти, както и необяснимо различни нива на реимбурсация на продукти от една и съща химична подгрупа на АТС класификацията.

3.7. Социологическо проучване на лекарската квалификация
Редица автори, изследвайки качеството на медицинската помощ в други страни от Европейския съюз, акцентират върху загубата на връзката между консенсусните препоръки и реалната медицина. Влиянието на лекарската квалификация върху качеството на медицинската помощ у нас е изследвано в ограничени мащаби, като се налага изводът за добрата професионална квалификация на българските лекари – специалисти и общопрактикуващи. Тези противоречиви резултати и установеното ниско качество в доболничната помощ ни даде основание да проведем социологическо изследване за познанията на кардиолозите и общопрактикуващите лекари за медицинските стандарти, тяхното приложение и лекарствените терапии при лечение на сърдечно-съдовите заболявания. Анонимната анкета е проведена в периода м. март-май 2010 г. и обхваща 550 лекари (фиг. 23).
Фиг. 23. Разпределение на анкетираните лекари по професионална квалификация


Професионалният опит на лекарите е измерен чрез трудовия им стаж по специалността (фиг. 24).
Фиг. 24. Разпределение на анкетираните лекари по трудов стаж


Терапевтичната част на анонимния тест съдържа въпроси, касаещи медицинските стандарти на Европейското кардиологично дружество за лечение на артериална хипертония, исхемична болест на сърцето и сърдечна недостатъчност.

Фармакологичната част е свързана с международните непатентни наименования на медикаментите за лечение на тези заболявания, както и фармакологичните групи, към които принадлежат.

Анализът на зависимостта на броя верни отговори и типа въпроси показва, че средното ниво на успеваемост при терапевтичните въпроси е 35,20%, докато при фармакологичните – едва 24,20%. Тези факти, комбинирани с констатираните чести терапевтични вариации, показват, че непознаването на терапевтичните стандарти и фармакологичното приложение на лекарствените продукти, комерсиалното влияние на медицинските представители на фармацевтичните производители и демотивацията на лекарите като резултат от многобройните проблеми на здравната реформа у нас са най-прекият и сигурен път към ниското качество на здравеопазването и високата степен на инвалидизация и смъртност.

Цените на месечните терапии, които са реимбурсирани частично от НЗОК на ниво лекарствен продукт (фармацевтична реимбурсация), са посочени в табл. 14. Интересни данни се установяват от нивото на реимбурсация – тези терапии се заплащат средно 24,45% от НЗОК, т.е. 75,55%  от пациентите.

Имайки предвид нивата на средните доходи в нашата страна, с основание можем да допуснем, че високите лични разходи за лекарствени терапии водят до ограничаване на достъпността.
Табл. 14. Средномесечна цена на лекарствена терапия за сърдечно-съдови заболявания при приложение на фармацевтична реимбурсация

Следователно погрешната реимбурсна политика е основен фактор за лошия контрол на хроничните заболявания и високите нива на хоспитализации и смъртност.

Един от възможните изходи за подобряване на достъпността до терапия е стимулиране на контрола върху цената от страна на пациента. Това би могло да се постигне, като се определят реимбурсни стойности не на международно непатентно наименование чрез референтни цени, а като се реимбурсира определена стойност на терапевтичен курс за определена диагноза или комбинация от диагнози.

При реализирано проучване на подобен тип терапевтична реимбурсация бяха изследвани разходите за лечение на сърдечно-съдови заболявания при 830 доброволно осигурени пациенти, на които се възстановяват разходите за лекарствени продукти за домашно лечение до 30 лв. на месец. Резултатите са посочени в табл. 15.

При анализа на резултатите е важно да се отбележи, че здравноосигурителният фонд не е уведомявал лекарите за месечните реимбурсни лимити. Следователно високото средно ниво на възстановяване на разходите от 84,55% е постигнато най-вероятно от натиска на пациентите върху лекарите да съобразяват лекарствените си прескрипции с одобрените месечни лимити за възстановяване на разходите. В резултат на комуникационните процеси пациент – лекар при лечението на АХ, СН, АХ + СН се достигат и напълно безплатни за пациента терапевтични решения.

При осеммесечно проследяване на развитието на средната цена при терапевтичната реимбурсация се установява, че тя варира между 30,97 лв. и 34,54 лв., т.е. нивото на възстановяване на разходите за лекарствени продукти за домашно лечение е в границите 86,85-96,87%. Следователно личните разходи на пациентите, които не се възстановяват, защото се извън договорения месечен лимит, варират между 3,13% и 13,15% и напълно кореспондират с нивото на доплащане за лекарствени продукти в развитите здравноосигурителни системи на страните от Европейския съюз, което е средно 10%.

Сравнителният анализ на цената на месечните терапии при фармацевтичната реимбурсация, практикувана от НЗОК, и терапевтичното лимитно възстановяване на разходите, използвано от частните здравноосигурителни фондове, е представен на фиг. 27.

В заключение може да се обобщи, че механизмът на терапевтична реимбурсация има редица предимства:

1. Намаляването на цената на лекарствените продукти намалява личните разходи, а не само публичните разходи, както е в случая с фармацевтичната реимбурсация на база референтни цени – следователно при този механизъм се постига по-голям социален ефект.

2. Контролът на прескрипциите, реимбурсацията и отпускането на лекарствените продукти се извършва по много по-опростен механизъм, свързан с много по-малки административни разходи.

3. Разходите за лекарствопотребление са много по-лесно прогнозируеми, защото се определят от брой пациенти и поставени диагнози.

Контролният елемент от страна на пациента може да бъде още повече засилен, ако се премине от система на реимбурсация към система на възстановяване на разходите. Когато пациентът заплаща разходите и след това ги възстановява от здравноосигурителните фондове, тогава той е много по-мотивиран да осъществява финансов контрол върху назначеното от лекаря лечение.

1. Неудовлетвореност на пациентите от качеството на здравните услуги в първичната и специализирана извънболнична помощ. Установени са следните основни фактори:

- Липса на медицински стандарти, предлагащи терапевтични схеми за различните заболявания и въвеждането им в практиката.

- Ниска лекарска квалификация поради липса на мотивация и на продължаващо следдипломно обучение, особено в първичната извънболнична помощ.

- Демотивация на общопрактикуващите лекари основно поради заплащане, основано на принципа на капитацията.

2. Непрекъснато увеличаващи се разходи за лекарствени продукти в доболничната помощ, водещи до ограничена достъпност на пациентите с хронични заболявания.

Основни фактори са честите терапевтични вариации поради въздействие на медицинските представители на фармацевтичните производители върху лекарите, както и високите средни цени на месечни терапии.

3. Непрекъснато увеличаващи се разходи за хоспитализации, като основните причини са:

- Лечение на хронични заболявания в здравни заведения за активно лечение.

- Индуцирано търсене на болнични услуги с цел увеличаване печалбата на здравните заведения.

- Ниска ефективност на първичната и специализирана извънболнична медицинска помощ.

Възможните решения, които се налагат от анализа на резултатите от проучванията в настоящия дисертационен труд, са насочени към:

- Мотивация на специалистите и общопрактикуващите лекари чрез заплащане за постигнати цели в качеството.

- Подобряване на достъпността и качеството на терапиите чрез въвеждане на медицински стандарти и терапевтична, вместо фармацевтична реимбурсация.

- Лечение на хроничните заболявания в доболничната помощ и домашни условия.
5. Изводи
1. Неефективността на първичната и специализирана доболнична помощ са основен фактор, стимулиращ свръххоспитализациите. Неправилната концепция на НЗОК, неподходящата реимбурсация и прекомерното ограничение на компетенциите на личните лекари са основните причини за нискоефективната доболнична помощ.

2. Съществуват очевидни разлики между европейските медицински стандарти и българската терапевтична практика, в която основен дял имат непрепоръчителни комбинации и симптоматични медикаменти при лечението на сърдечно-съдови заболявания.

3. Основните причини за слабостите в терапевтичната практика са неправилна реимбурсна политика на НЗОК, чести терапевтични вариации и нерегламентирани въздействия на медицинските представители на фармацевтичните производители върху прескрипциите на лекарите.

4. Сравнително клинично проучване доказва сигнификантно по-добри резултати при лечението на пациенти със сърдечна недостатъчност в домашни условия – 33,47% по-малко хоспитализации за период от една година, 22,20% намалена смъртност за същия период, както и повишено удовлетворение на пациентите. Ценовата ефективност на лечението в домашни условия също е 2,27 пъти по-висока, отколкото същия показател при пациентите, които са лекувани в болнични условия.

Това изследване доказва, че голяма част от съвременните подходи и механизми за оптимизация на здравноосигурителните системи са свързани с лечение на основните хронични заболявания в доболничната помощ и в домашни условия.

5. При изследване на ценовата ефективност на лечението на други две хронични заболявания в доболничната помощ в България – исхемична болест на сърцето и диабет тип 2, се установява обратнопропорционална зависимост на здравните ефекти от повишаващите се разходи за четиригодишен период.

6. Причините за влошаващата се ефективност на лечението на двете хронични заболявания могат да бъдат формулирани по следния начин:

- Неправилно структуриране на здравноосигурителната система в България, където заплащане на принципа на капитацията в първичната доболнична помощ и ниските нива на реимбурсация на услугите в специализираната доболнична помощ демотивират медицинските специалисти и ги принуждават да препращат пациентите към болничната помощ.

- Липсата на връзка между терапевтичните резултати, качеството на обслужване и заплащането на здравните услуги демотивира лекарите, не стимулира продължаващото обучение и влияе пряко негативно върху общественото здраве.

7. Слабостите в лекарствената политика също оказват силно влияние върху влошаващата се ефективност на здравната система в България. Реимбурсацията на лекарствените продукти и включването им в Позитивен лекарствен списък не са съобразени с обективната оценка на ефикасността, безопасността и съотношението риск/полза.

8. Възможен изход за подобряване на достъпността до терапия при основните хронични заболявания е контролът върху цената от страна на пациента. Това може да бъде постигнато, ако се въведат принципите на терапевтичната реимбурсация – възстановяване на разходите за месечен терапевтичен курс на определена диагноза.

9. Представените и анализирани обективни резултати от настоящия дисертационен труд могат да бъдат използвани за вземането на предстоящи коригиращи здравнополитически и управленски решения относно бъдещото управление на процесите на здравни реформи.