Кп №258 високо-технологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Осъществяването на високотехнологично перкутанно лъчелечение е невъзможно без наличието на лъчетерапевтичен комплекс, състоящ се от:

1. Рентгенов симулатор и КТ и/или КТ виртуален симулатор;

2. Триизмерна планираща система;

3. Терапевтична уредба за лъчелечение с многолистен колиматор или друга възможност за конформно формиране на лъчевите полета, апаратура необходима за триизмерно обемно планиране и провеждане на лъчелечението.

Забележка: Стационар с активен блок се изисква само за високо-технологична брахитерапия.

Осъществяването на високо-технологична брахитерапия е невъзможно без наличието на комплекса от следната апаратура:

1. Планираща система;

2. Система за ръчно посленатоварване на радиоактивните източници и/или уредба за автоматично дистанционно посленатоварване, необходима за обемно планиране и провеждане на лъчелечението.

- специалист магистър по медицинска физика/физика - двама.

 при злокачествено новообразувание на устната;

 при злокачествено новообразувание на езика;

 при злокачествено новообразувание на големите слюнчени жлези, венците, бузите, мекото и твърдото небце;

 при злокачествено новообразувание на пода на устната кухина;

 при злокачествено новообразувание на орофаринкс;

 при злокачествено новообразувание на назофаринкс;

 при злокачествено новообразувание на хипофаринкса;

 при злокачествено новообразувание на пръстена на Валдайер;

 при злокачествено новообразувание на хранопровода;

 при злокачествено новообразувание на ректума, анален канал и ануса;

 при злокачествено новообразувание на носните кухини, средното ухо и синусите;

 при злокачествено новообразувание на ларинкса;

 при злокачествено новообразувание на трахеята, бронхите и белия дроб;

 при злокачествено новообразувание на тимус и други органи и тъкани в медиастинум;

• 
  при злокачествени новообразувания на костта и ставния хрущял;
  
• 
  при злокачествени новообразувания на съединителната и другите меки тъкани;
  
• 
  при злокачествено новообразувание на женската и мъжката гърда;
  

 при злокачествено новообразувание на тялото на матката;

 при епителни неоплазми на вагината и вулвата;

 при злокачествено новообразувание на простатата;

 при злокачествено новообразувание на пениса и другите мъжки полови органи;

 при злокачествено новообразувание на пикочния мехур;

• 
  при злокачествени и нетуморни новообразувания на щитовидната жлеза;
  

• 
  при злокачествени новообразувания с неуточнена локализация;
  

 при болест на Ходжкин.

 при неонкологични заболявания на мозъка, мозъчните обвивки, хипофизната жлеза.

• 
  при неонкологични заболявания на кръвоносната система – хемодектоми, артериовенозни аневризми;
  
• 
  при доброкачествени, гранично злокачествени и псевдотумори;
  
• 
  при хипертрофични заболявания на ставите, съединителната тъкан, конюнктивата, пениса, сенилна макулена дегенерация;
  
• 
  при тиреоидно асоциирана офталмопатия.
  

Състоянието на болшинството болни позволява лечението да се извършва в условията на дневен стационар(функционални легла). По медицински индикации лъчелечение може да се извършва и при стационарни условия.

Провеждането на перкутанно високотехнологично лъчелечение изисква лъчетерапевтичен комплекс от апарати, неразривно свързани в своята работа:

• 
  уредба за лъчелечение с високоенергийно фотонно лъчение с или без ускорени електрони;
  
• 
  рентгенов симулатор и/или КТ виртуален симулатор
  
• 
  компютризирани системи за триизмерно планиране на лъчелечението;
  
• 
  формирането на лъчевия сноп може да се извършва с многолистен колиматор или изработване на индивидуални защитни екрани;
  

• 
  Визуализиращи системи за проверка точността при провеждане на лъчелечението
  
• 
  Дозиметрична апаратура.
  

Високо-технологичното лъчелечение цели максимално възможно ликвидиране на туморния процес и постигане на локо-регионален туморен контрол при максимално щадене на здравите тъкани и органи. Триизмерното формиране на полето цели повишаване степента на туморен контрол и/или намаляване на страничните ефекти на лъчелечението.

При облъчване на процеси в областта на главата и шията, мозъчни тумори и рак на млечната жлеза е задължително използване на имобилизационни приспособления.

За оптималното изпълнение на перкутанното високо-технологично лъчелечение е необходимо провеждането на периодичен контрол на качеството на използваната апаратура (Линеен ускорител, телегаматерепевтична уредба, компютърен томограф, симулатор, планираща система, апарат за провеждане на брахитерапия с висока мощност на дозата, дозиметрична апаратура и др.), който включва: дозиметрично калибриране на лъчетерапевтичната и дозиметричната апаратура, контрол на механичните и /или лъчевите параметри на апаратурата, осъществяван ежедневно, ежеседмично или ежемесечно от квалифициран физик, инженер и лаборант.

• 
  клинико-биологично планиране – решение за клиничния мишенен обем (КМО), лечебната доза, фракционирането и допустимите дози в критичните органи.
  
• 
  анатомо-топографско планиране:
  

- КТ, мобилизация на болния в избраната поза;

- КТ скениране, при необходимост използване на контрастни материи;

- транслиране на КТ срезове (15 до 85 в зависимост от КМО) към компютърна планираща система;

- очертаване на контурите на тялото за областта, в която ще се провежда лъчелечението;

- контуриране на критичните органи в тази област;

- контуриране на КМО и ПМО;

- избиране на референтна точка за координатната система на пациента;

- транслиране на изготвения триизмерен анатомотопографски план за дозиметрично планиране от медицинския физик и лаборант.

• 
  дозиметрично планиране - осъществява се с компютърна планираща система за триизмерно планиране на лъчелечението;
  

- определя се броя и разположението на лъчевите снопове, като предписаната лечебна доза трябва да съвпадне с планираната в тумора и в критичните органи;

- определя се техника на облъчване изцентрична или РИП, формиране на фигурните полета чрез многолистен колиматор или индивидуални защитни блокове;

- обсъждане между физик и лекар за възможните варианти на терапевтичния план и избор на най-удачното решение;

- изготвянето на схема за триизмерно планиране и задължителното й прилагане към терапевтичния документ;

- електронен подпис на физика, изготвил терапевтичния план;

- транслиране на изготвения лъчетерапевтичен план към облъчвателната уредба.

• 
  изпълнение и контрол на лъчелечението
  

- маркиране на изоцентъра или нанасяне на входните точки на централните лъчи върху кожата или върху индивидуална имобилизационна маска на пациента при облъчване на главата и шията, закрепващи се върху стандартна стойка; и стандартни подложки при лъчелечение на млечната жлеза и белия дроб за точна възпроизводимост на лъчелечебните сеанси;

- подпис на лекуващия лекар;

- осъществяване на първото облъчване на болния;

- контрол и верификация на лъчелечебния план - осъществява се с рентгенов контрол и/или снимки на симулатора, и/или чрез система за визуализиране на лъчевото поле, и/или ин виво-измервания с полупроводникови или термолуминисцентни дозиметри (ТЛД) на дозата в близост до тумора и критични органи;

- облъчване на болните – извършва се, отразява се и се контролира според стандартите на лъчелечение на болницата и Български лъчелечебни стандарти на Гилдията на лъчетерапевтите в България.

• 
  ежедневен контрол на общото състояние и общата поносимост на лъчелечението, като наблюденията се обобщават в ИЗ, поне веднъж седмично;
  
• 
  проследяване на оплаквания, свързани с радиобиологичните реакции на тумора и здравите тъкани;
  
• 
  контрол на кръвната картина и включване на обща и локална медикаментозна терапия - при необходимост.
  

• 
  Микроселектрон е единствения апарат у нас за провеждане на брахитерапия с висока мощност на дозата с машинно посленатоварване на радиоактивните източници ¹⁹²Іr (радиоактивен иридий, изискващ поради периода на полуразпадане 4 – кратна смяна на източника годишно;
  

• 
  Планираща система.
  

Интракавитарна брахитерапия с висока мощност на дозата се прилага при:

• 
  карцином на ендометриума;
  
• 
  болни, при които се налага свръхдозиране в туморното ложе след туморектомия при карцином на млечната жлеза;
  
• 
  при карцином на паротидната жлеза, след интраоперативно отстраняване на тумора и имплантиране на тръбички в туморното ложе.
  

• 
  карцином на трахеята, бронхите и хранопровода с цел дезобструкция или комбинирано след лазер-реканализация. При тези локализации брахитерапията се прилага и като свръхдозиране в ограничен обем след перкутанно лъчелечение.
  

На хоспитализация за интракавитарна брахитерапия с ниска мощност на дозата подлежат болни с карцином на маточната шийка. Необходими са следните условия:

1. Достатъчно дълъг и проходим цервикален канал – възможност за сондиране над 4 см.

2. Достатъчно дълбоко и широко влагалище, позволяващо въвеждането и подходящото разположение на апликаторната система и радиоактивните източници.

3. Диаметърът на маточната шийка да не надвишава 4 см, за да се осигури адекватно разпределение на дозата.

4. Липса на значително кървене от тумора.

Брахитерапията с ниска мощност на дозата се извършва еднократно, протрахирано в зависимост от активността на радиоактивните източници от 4 до 10 денонощия. Тя се прилага в условия на хоспитализация на болнитe в стационара на “Активен блок” за периода, през който са натоварени с радиоактивните източници и изисква 24 часово наблюдение при строго спазване на правилата за лъчезащита от медицинския персонал.
Брахитерапията се извършва в няколко фази:

• 
  клинико-биологично планиране – решение за клиничния мишенен обем (КМО), лечебната доза, фракционирането и допустимите дози в критичните органи.
  
• 
  анатомо-топографско планиране :
  

- имобилизация на болния в избраната поза;

- въвеждане на рентгенпозитивни макети на радиактивните източници и контрастни материи в ректума и пикочния мехур;

- извършване на две спрегнати рентгенови снимки;

- очертаване контурите на апликаторната система и критичните органи в тази област.

• 
  дозиметрично планиране - осъществява се с компютърна планираща система за триизмерно планиране на лъчелечението;
  

- обсъждане между физик и лекар за възможните варианти на терапевтичния план и избор на най-удачното решение;

- изготвянето на схема за дозиметрично планиране и прилагането и към терапевтичния документ е задължително;

- подпис на физика, изготвил терапевтичния план;

- транслиране на изготвения лъчетерапевтичен план към облъчвателната уредба на електронен носител при апарата за дистанционно посленатоварване.

• 
  изпълнение и контрол на лъчелечението
  

- контрол и верификация на лъчелечебния план - осъществява се с рентгенов контрол и/или снимки на симулатора, и/или ин виво-измервания с полупроводникови или ТЛД на дозата в близост до тумора и критични органи;

- облъчване на болните – извършва се, отразява се и се контролира според стандартите на лъчелечение на болницата и Български лъчелечебни стандарти на Гилдията на лъчетерапевтите в България.
Наблюдение на болните при интракавитарна брахитерапия:

Болните, провеждащи лъчелечение на апарат Микроселектрон се наблюдават както тези за перкутанно лъчелечение.

На болните с интракавитарна брахитерапия по време на престоя в „Активен блок” се налага 24 часово наблюдение при строго спазване на правилата за лъчезащита от медицинския персонал:

• 
  ежедневен контрол на общото състояние и общата поносимост на лъчелечението;
  
• 
  свиждането е забранено;
  
• 
  болните се обслужват на подлога, каквито са изискванията за лечение със закрити радиоактивни източници.
  

За лъчелечение болните винаги постъпват с поставена диагноза – за първичния тумор или неговите метастази.

- завършване на планирания лъчелечебен курс.

- изява на далечно метастазиране или локална прогресия в хода на лечението;

- тежки остри лъчеви реакции, непозволяващи да се продължи лъчелечението;

- възникване на придружаващо заболяване, което налага лечение по витални индикации и прекъсване на лъчелечението;

- при разтоварване на радиоактивния материал и невъзможност за повторна апликация болният се дехоспитализира.

Поради характера на някои заболявания и/или промяна в терапевтичното поведение или повторно облъчване в същата област, се налага следваща хоспитализация в срок по-малък от 30 дни, след предходната дехоспитализация и отчитане като самостоятелна клинична пътека:

- лимфопролиферативни заболявания;

- солидни тумори;

- палиативно облъчване.

Контролиране на ранните лъчеви реакции и установяване на ефекта на лъчелечението (частичен или пълен туморен контрол) на 1 месец след лъчелечението. Пациентът се следи от ОПЛ, СИМП и онкологичните диспансери. При необходимост от ново лечение или поява на късни лъчеви усложнения – отново се насочва към лъчетерапевт.

В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.

При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.
5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. Документиране на дейностите по клиничната пътека

1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.
2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.
3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:

- “История на заболяването”;

- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;

- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.
ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.
ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (родителя /настойника/Попечителя)
Как действа лъчелечението?

Йонизиращите лъчи проникват в тъканите и при всеки сеанс ликвидират част от заболелите клетки. В това отношение лъчелечението много прилича на безкръвна операция, ежедневно се стопяват определен брой клетки. Промените в здравите тъкани в хода на лечебния курс се изразяват като остра лъчева реакция и след шестия месец като лъчево усложнение, подобно на кървенето след операция и оставянето на белег. Облъчването, приложено преди операция намалява обема на тумора и създава условия за по-успешна и/или по-малка оперативна интервенция. В редица случаи лъчелечението е алтернативен метод на хирургичното лечение като се запазва целия орган или се съчетава с органозапазващи операции при съвременния консервативен подход в онкологията.

Принципът на лъчевото лечение се базира от една страна върху по-голямата уязвимост на болните клетки, а от друга - на по-високата способност на здравите тъкани да се възстановяват в периода между всяко облъчване. При високотехнологичното перкутанно лъчелечение лечебната доза не се прилага наведнъж, а се разпределя в няколко седмици - един път на ден, пет пъти седмично, с почивка в събота и неделя.

При високотехнологичната интракавитарна брахитерапия с ниска мощност на дозата лечението се провежда еднократно без прекъсване в продължение от 4 до 10 дни тъй като лечебната доза се реализира непосредствено в тумора и е възможно максимално щадене на околните здрави тъкани.

При високотехнологичната интракавитарна и интерстициална брахитерапия с висока мощност на дозата лъчелечението се провежда в различни схеми на хипофракциониране на дозата (веднъж седмично, три пъти седмично, ежедневно и др).