Лого, наименование и адрес на техническата служба
|
|
ПРОТОКОЛ
|
№ .......................от ....................... г.
|
за резултати от извършени проверки и/или изпитвания за установяване на съответствието с техническите изисквания на ППС с изменение в конструкцията
|
|
I. Данни за заявителя:
|
1. Наименование: .............................................................................................................................................................................................................................................................
|
(наименование на собственика на ППС)
|
2. Адрес: ......................................................................................................................................................................................................................................................................
|
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
|
3. Телефон за връзка: .......................................................................................................................................................................................................................................................
|
4. Електронна поща: .......................................................................................................................................................................................................................................................
|
5. Заявление: ................................................................................................................................................................................................................................................................
|
(№ и дата на подаване в техническата служба)
|
II. Данни за ППС:
|
0.1. (D.1) Марка (търговско наименование на производителя): ..........................................................................................................................................................................................................
|
................................................................................................................................................................................................................................................................................
|
0.2. (D.2) Тип: .............................................................................................................................................................................................................................................................
|
Вариант: ......................................................................................................................................................................................................................................................................
|
Версия: ......................................................................................................................................................................................................................................................................
|
Година на производство/година на модела: ..................................................................................................................................................................................................................................
|
0.2.1. (D.3) Търговско наименование (модел): ............................................................................................................................................................................................................................
|
0.4. (J) Категория на превозното средство: ............................................................................................................................................................................................................................
|
0.10. (E) Идентификационен номер на превозното средство: ................................................................................................................................................................................................................
|
0.11. Документ за регистрация №/(I) дата на издаване: ...................................................................................................................................................................................................................
|
0.12. (A) Регистрационен номер на превозното средство: ................................................................................................................................................................................................................
|
В резултат на извършените проверки и/или изпитвания е установено: допустимо изменение в конструкцията на ППС / недопустимо изменение в конструкцията на ППС (*1)
|
Място на издаване:
|
Дата:
|
|
...............................................
|
.................................
|
|
|
.................................................................................
|
|
|
(Име, фамилия и подпис)
|
|
|
(Печат на техническата служба)
|
|
__________
|
|
|
(*1) Вярното се избира.
|
|
|
|
|
Лого, наименование и адрес на техническата служба
|
|
|
|
ПРОТОКОЛ № ....................... от ....................... г. стр. № ... от .... (*)
|
|
III. Информация за измененията в конструкцията на ППС:
|
|
1. Промяна на категорията на ППС(*1): да не
|
|
2. Изменения в конструкцията на ППС(*2):
|
|
2.1..........................................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
2.2..........................................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
2.3..........................................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
............................................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
...............................................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
|
|
IV. Описание на приложените документи от заявителя
|
|
|
|
V Извършени проверки и/или изпитвания:
|
|
|
|
VI. Резултати от проверките и/или изпитванията:
|
|
__________
|
|
(*) Всяка страница на протокола се номерира, като се изписва и общият брой на страниците.
|
|
(1) Вярното се избира.
|
|
(2) Изброяват се измененията в конструкцията на ППС, които са извършени.
|
|
|
|
Лого, наименование и адрес на техническата служба
|
|
|
|
ПРОТОКОЛ № ....................... от ....................... г. стр. № ... от .... (*)
|
|
|
|
Общи конструктивни характеристики на превозното средство (*)
|
|
|
|
(А) Регистрационен номер: ....................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(В) Дата на първата регистрация: ...........................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(№) Номер на документа за регистрация: ..................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(I) Дата на издаване на документа за регистрация: .........................................................................................................................................................................................................................
|
|
(D) Превозно средство:
|
|
(D.1) Марка (модел): .......................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(D.2) Тип: ................................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(D.2) Вариант: .............................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(D.2) Версия: ................................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(D.3) Търговско описание: ....................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(E) Идентификационен номер на превозното средство (VIN): ................................................................................................................................................................................................................
|
|
(J) Категория на превозното средство: .....................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(F.1) Технически допустима максимална маса: ............................................................................................................................................................................................................................
|
|
(F.2) Допустима максимална маса, определена от компетентните органи: .................................................................................................................................................................................................
|
|
(F.3) Допустима максимална маса на състав от превозни средства: .......................................................................................................................................................................................................
|
|
(G) Маса на превозното средство: ...........................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(K) Типово одобрeние номер: ..............................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(L) Брой оси: ................................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(M) Междуосие: .............................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(N) За превозни средства с обща маса, надвишаваща 3500 kg, разпределението на технически допустимата максимална маса върху осите:
|
|
(N.1) Първа ос: .............................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(N.2) Втора ос: .............................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(N.3) Трета ос: .............................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(N.4) Четвърта ос: .......................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(N.5) Пета ос: .............................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(O) Технически допустима максимална маса на тегленото ремарке:
|
|
(O.1) Със спирачна уредба: ..............................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(O.2) Без спирачна уредба: ..............................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(P) Двигател:
|
|
(P.1) Обем: ................................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(P.2) Максимална мощност: ....................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(P.3) Вид гориво/енергиен източник: .....................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(P.4) Обороти при максимална мощност: .....................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(P.5) Номер на двигателя: ....................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(Q) Съотношение мощност/тегло: ...........................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(R) Цвят на превозното средство: ...........................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(S) Брой места:
|
|
(S.1) Брой места за сядане + мястото на водача: .........................................................................................................................................................................................................................
|
|
(S.2) Брой на местата за правостоящи: .....................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(T) Максимална скорост: ....................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(U) Ниво на шума:
|
|
(U.1) На място: .............................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(U.2) Обороти на двигателя: ..............................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(U.3) В движение: .............................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(V) Отработени газове:
|
|
(V.1) СО в отработените газове: ...........................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(V.2) НС в отработените газове: ...........................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(V.3) NOx в отработените газове: ...........................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(V.4) HC+NOx: ................................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(V.5) Димност за дизелови двигатели: .....................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(V.6) Коригирани коефициенти на абсорбция за дизелови двигатели: .......................................................................................................................................................................................................
|
|
(V.7) CO2: ................................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(V.8) Комбиниран разход на гориво: .....................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(V.9) Екологична категория: ..............................................................................................................................................................................................................................................
|
|
(W) Вместимост на резервоара: ..............................................................................................................................................................................................................................................
|
|
( ) Вид на окачването на задвижващата ос (за превозни средства над 12 тона): ........................................................................................................................................................................................
|
|
Забележки: ................................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
__________
|
|
(*) Всяка страница на протокола се номерира, като се изписва и общият брой на страниците.
|
|
* В случай, че данните, записани в документа за регистрация на ППС се различават от тези след извършването на изменението в конструкцията, в съответната позиция се попълват старите данни, като се задраскват, а до тях се попълват данните след извършеното изменение в конструкцията на ППС.
|
|
|
|