Приложение № 4
към чл. 17, ал. 2
|
ТРАНСПОРТНА ОБЛАСТНА ЛЕКАРСКА ЕКСПЕРТНА КОМИСИЯ (ТОЛЕК)
ПРОТОКОЛ
№ .............../........200... г.
за освидетелстване
Г-н/Г-жа...............................................................
(трите имена по паспорт)
| |
??????????
|
ЕГН, л.к. №......................,
издадена на.......................
от............................РПУ;
адрес.............................
| |
Данни за освидетелстване:.............................................
......................................................................
а) острота на зрението ................цветоусещане..................
б) острота на слуха...................................................
в) заключение на хирурга...............................................
......................................................................
......................................................................
г) заключение на терапевта............................................
......................................................................
......................................................................
д) заключение на невролога............................................
......................................................................
......................................................................
е) заключение на психиатъра...........................................
......................................................................
......................................................................
ОБЩО ЗАКЛЮЧЕНИЕ
? ГОДЕН за упражняване/придобиване на професия........................
......................................................................
......................................................................
Подлежи на нов преглед след ............................ години.
? НЕГОДЕН /за решение от ТЦЛЕК
Мотиви:................................................................
......................................................................
КОМИСИЯ
| |
1...............................
|
5...............................
| |
2..............................
|
6...............................
| |
3..............................
|
7...............................
| |
4..............................
|
8..............................
| |
Председател на ТОЛЕК:................
|
|
Приложение № 5
към чл. 17, ал. 3
|
НАЦИОНАЛНА МНОГОПРОФИЛНА ТРАНСПОРТНА БОЛНИЦА
“ЦАР БОРИС III”
ТРАНСПОРТНА ЦЕНТРАЛНА ЛЕКАРСКА ЕКСПЕРТНА КОМИСИЯ (ТЦЛЕК)
ПРОТОКОЛ № ...............
...................200 ... г.
за освидетелстване/преосвидетелстване
Име.................................................................,
роден(а) на.........................................................
Л.к.№.....................................Местоживеене...............
......................................................................
Професия................................................Трудов стаж
......................................................................
Причини за освидетелстване (преосвидетелстване)......................
......................................................................
......................................................................
Диагноза на основното и придружаващото заболяване (поставена след преглед от членове на ТЦЛЕК - медицинско свидетелство и по здравна документация):
......................................................................
......................................................................
......................................................................
Приложени документи...................................................
......................................................................
......................................................................
Решение на ТЦЛЕК: ГОДЕН/НЕГОДЕН.......................................
......................................................................
Заключение на комисията: длъжности, за които е годен, или задължителни препоръки:
......................................................................
......................................................................
по ............. от Наредба № 54 от 2003 г. за медицинските и психологическите изисквания към персонала, който осъществява превозите на пътници и товари и съпътстващите ги дейности.
Срок за преосвидетелстване след ..................... г., ако се налага друг от предвидения в наредбата.......................................
КОМИСИЯ
| |
1...............................
|
5...............................
| |
2..............................
|
6...............................
| |
3..............................
|
7...............................
| |
4..............................
|
8..............................
| |
Председател на ТЦЛЕК:..................
|
|
Приложение № 6
към чл. 20, ал. 2
|
ПСИХОЛОГИЧЕСКА ЛАБОРАТОРИЯ
ПСИХОЛОГИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ
На....................................................................
.............ЛК №............, изд. на ............, ЕГН.............
Длъжност: .........................................................
______________________________________________________________________
| |
Резултат от психологическото изследване:
№ ............ /дата .............
Заключение:
Допуска се за ..................
..................................
(длъжност)
Не се допуска за
..................................
(длъжност)
Психолог:
|
Резултат от психологическото изследване:
№ ............/дата...............
Заключение:
Допуска се за ..................
..................................
(длъжност)
Не се допуска за
..................................
(длъжност)
Психолог:
|
|
Приложение № 7
към чл. 31
Данни
I. Общи данни (записват се от мeдицинското лице)
1. № по ред
2. Дата
3. Време на прегледа
4. Име, презиме и фамилия
5. Длъжност
6. Ще обслужва влак № .....
II. Данни (записват се от мeдицинското лице и се удостоверяват с
подпис на преглеждания)
7. Чувства ли се бодър и отпочинал
8. Имал ли е неприятност и тежки физически натоварвания през
последните 24 часа
9. Приемал ли е лекарства през последните 24 часа, какви и в какви
количества
10. Има ли някакви оплаквания за промени на здравословното си
състояние и от какъв характер са те
11. Употребявал ли е алкохол или упойващи вещества през последните
24 часа, какви количества и от какъв вид
12. Подпис на преглеждания
III. Данни от медицинския преглед (констатират се от мeдицинското
лице)
13. Измерва се пулсът
14. Измерва се телесната температура при показания
15. Измерва се кръвното налягане
16. Извършва се проба на Ромберг или стабилографско изследване
17. Извършва се проба за наличие на алкохол в издишвания въздух
18. Заключение за годност
19. Подпис на медицинското лице
20. Забележка - допълнителни данни от анамнезата и прегледа
Забележка. Точка 6 се попълва само за локомотивни и превозни бригади.
Приложение № 8
към чл. 32, т. 1
|
ОБРАЗЕЦ ЗА СЛУЖЕБНА БЕЛЕЖКА
СЛУЖЕБНА БЕЛЕЖКА
за контролен предпътен (предсменен) медицински преглед
Прегледаният:..............................................
(трите имена на работника)
Е ГОДЕН за предстоящата му смяна (пътуване).
Същият е заведен в журнала под №........................
Час:.........Дата:..........Медицинско лице:..............
(подпис, фамилия и печат)
|
|
Приложение № 9
към чл. 32, т. 3
|
Образец за печат
...............................................
(наименование на работодателя)
ГОДЕН №
..................................................
(час минути дата месец година)
.................................................
(подпис и фамилия на медицинското лице)
|
|
Приложение № 10
към чл. 42, ал. 2
|
ИЗПЪЛНИТЕЛНА АГЕНЦИЯ “ЖЕЛЕЗОПЪТНА
АДМИНИСТРАЦИЯ”
ГЛАВНА ДИРЕКЦИЯ “ЖЕЛЕЗОПЪТНА ИНСПЕКЦИЯ”
______________________________________________________________________
ТАЛОН
ЗА ИЗПРАЩАНЕ НА МЕДИЦИНСКО ИЗСЛЕДВАНЕ
Подписаният..........................................................
(име, презиме и фамилия)
на длъжност...........................при...........................
извърших проверка за употреба на алкохол на лицето:
..................................от гр.(с.).......................,
(име, презиме и фамилия)
ул.......................№.........., област.........................,
документ за самоличност №..............., издаден на................
От..................................., ЕГН...........................,
на длъжност...................................при......................
Извършената предварителна качествена проба с.........................
.....................................................................
(вид, модел, фабричен номер на техническото средство)
показва положителен резултат...............................на хиляда.
Протоколът за медицинската експертиза и протоколът за химическата експертиза да се изпратят в Районна железопътна инспекция:
? София 1267, бул. “Мария-Луиза” № 102, Централна гара
? Пловдив 4002, бул. “Васил Априлов” № 3
? Горна Оряховица 5120, ул. “Цар Освободител” № 97
(вярното се отбелязва в квадрата отпред)
Дата:.............
......час.....мин.
...............................
(място на извършване на проверката) Подпис:.......................
Подписаният ......................................................
от гр.(с.).............................удостоверявам, че екземпляр
от този талон ми бе връчен в..............час...............минути
На................20.........г.
Уведомен съм, че трябва да се явя в...............................
..................................................................
(лечебно заведение - наименование и адрес)
........... до........... минути от връчването на този талон.
Подпис:................
|
|
Приложение № 11
към чл. 47, ал. 2
Протокол за медицинско изследване за употреба на алкохол или друго упойващо вещество
Подписаният д-р......................................................,
лекар в..............................................................,
днес, ........... 200 ... г., в ....... ч. ...... и мин. взех кръв
от...................................................................,
живущ в гр. (с.).................адрес...............................,
документ за самоличност.................., ЕГН........................
Предварителната констатация за употреба на алкохол или друго упойващо вещество е извършена на
.................. 200 .... г. в ......... ч. в.......................
| |
(дата)
|
|
(място)
| |
I. Алкохол
1. Предварителна проба за алкохол
1.1. “Алконал” - индикаторна тръбичка
1.2. “Алкотест 7010 Дрегер”
1.3. “Алкотест 7310 Дрегер”
1.4. “Алкотест 7410 Дрегер”
1.5. “Алкомер - 942”
1.6. “Алкомер - 931”
1.7. ......................
2. Данни от лицето за употреба на алкохол
2.1. Отрича
2.2. Употребил
3. Вид на алкохолната напитка
4. Количество
5. Време на консумацията
Дата ............
Час ..............
6. Субективни оплаквания
6.1. Не съобщава
6.2. Какви ......................
7. Мирис на алкохол
7.1. Да
7.2. Не
8. Наличие на абстинентни явления
8.1. Не се установяват
8.2. Какви...................
9. Координация
9.1. Запазена
9.2. Нарушена
10. Съзнание
- ясно съзнание
- нарушено съзнание (сомнолентност, сопор, кома)
11. Нистагъм
11.1. Има
11.2. Няма
11.3. Времетраене
12. Поведение
12.1. Адекватен
12.2. Възбуден
12.3. Агресивен
12.4. Психомоторно потиснат
13. Словесен контакт
13.1. Не се установява
13.2. Установява се
- активен
- пасивен
14. Употребени лекарства в последните 24 часа
14.1. Не
14.2. Да
а) какви
б) количество
в) повод
г) с лек. предписание
д) без лек. предписание
15. Заболявания
15.1. Отрича
15.2. Диабет
15.3. Болести на обмяната
15.4. Чернодробни заболявания
15.5. Епилепсия
15.6. Прекарани черепно-мозъчни травми или заболявания
15.7. Психични
15.8. Други
II. Упойващи вещества или други средства, нарушаващи способността за работа на длъжността
1. Обяснения на лицето за употреба
1.1. Отрича
1.2. Употребил
1.3. Вид на разтворителя
а).....................................................
б) колко часа е работил.................................
в) субект. оплаквания...................................
2. Упойващо вещество
2.1. Вид ...............................................
2.2. Количество ........................................
2.3. Дата и час ........................................
2.4. Повод ............................................
2.5. Заболяване ........................................
2.6. С лек. предписание .................................
2.7. Без лек. предписание ...............................
2.8. Предупреден ли е да не работи
а) да
б) не
| |
Освидетелстван: ..........
|
Лекар:..................
|
|
Приложение № 12
към чл. 54
Протокол за химическа експертиза за определяне концентрацията на
алкохол или друго упойващо вещество в кръвта
№ ......../............ 200 ... г.
Днес, ................... 200 ........ г., в ............ ч. подписаният
............................................................................,
химик в специализираната химическа лаборатория към .........................,
извърших химическо изследване за алкохол (друго упойващо вещество) на проба
кръв, взета от лицето ................................., ЕГН ...............,
от гр. ..................., ул. .................................. № ........
Пробите за химическо изследване се изпращат от .........................
...................... с писмо № ............../ .............. 200 ...... г.
Получено в химическата лаборатория: колетна пратка (донесено на ръка)
на ......................................................... 200 ......... г.
Опаковката на пробите отговаря (не отговаря) на изискванията на
Наредба № 54 от 2003 г. за медицинските и психологическите изисквания
към персонала, който осъществява железопътни превози на пътници и товари и
съпътстващите ги дейности, и за провеждане на предпътните (предсменни)
медицински прегледи.
Мирис на пробите:
Материалът е изследван:
1. За етилов алкохол:
а. чрез газхроматографски метод
б. по метода на Видмарк
2. За упойващо вещество: ...............................................
Заключение
В изпратените за изследване проби кръв, взети от лицето ................
...................................., се доказа (не се доказа) етилов алкохол
(присъствие на летливи редуциращи вещества, изразени като етилов алкохол) в
+-+
количество ..................................+-+/.
+-+ +-+
+-+ +-+
В изследваните проби кръв, взети от същото лице, се доказа (не се
доказа) наличие на упойващо вещество: .......................................
Извършил изследването: ..................
Сподели с приятели: |
