Дейности, свързани с координация, методическо ръководство и контрол на дейността на програмите за лечение с опиеви агонисти и агонисти - антагонисти

Към края на 2013 г. в страната функционират 30 програми за лечение с агонисти и агонист-антагонисти с общ капацитет 4 642 лечебни места, от които 4 242 за лечение с Метадон хидрохлорид, 225 за лечение с Морфин сулфат пентахидрат ( Субститол ) и 175 места за лечение с Бупренорфин хидрохлорид. Общо заетите места към дата 31.12.2013г. са 3 563, от които 3 419 на лечение с Метадон хидрохлорид, 138 на лечение с Морфин сулфат пентахидрат ( Субститол ), и 6 на лечение с Бупренорфин хидрохлорид.

Териториално програмите са разположени на територията на 14 града. Съществуващите програми са три типа:

• 
  Държавни програми – общ брой лечебни места - 541 за лечение с Метадон хидрохлорид. Лечението се осъществява в Държавната психиатрична болница за лечение на наркомании и алкохолизъм (ДПБЛНА) гр. София, ЦПЗ - София област и Държавна психиатрична болница гр. Пазарджик;
  
• 
  Общински програми - общ брой лечебни места - 800 за лечение с Метадон хидрохлорид. Програмите се осъществяват в Центровете за психично здраве в градовете Велико Търново, Враца, Пловдив, Добрич, Русе и Варна;
  
• 
  Програми без държавно и/или общинско участие с общ брой 3 301 лечебни места, от които 2 901 за лечение с Метадон хидрохлорид, 225 за лечение Морфин сулфат пентахидрат ( Субститол ) и 175 за лечение с Бупренорфин Хидрохлорид.
  

• 
  Държавни и общински програми;
  
• 
  Програми без държавно и/или общинско участие, като пациентите в тези програми заплащат месечна такса за лечение в размер до една трета от минималния размер на работната заплата за страната).
  

Таблица № 1

Запазва се тенденцията за намаляване на броя на разрешените места за лечение с Метадон, в сравнение с данните от 2011г. и 2012г.

Броят на разрешените места за лечение със Субститол в края на 2012г., е намалял двойно в сравнение с данните от 2012г. / от 460 места през 2011 и 2012г. на 225 /49% през 2013г./

По отношение на броя на разрешените места за лечение с Бупренорфин единствено се забелязва увеличение /от 30 места през 2012г., на 138 през 2013г. /, тъй като Бупренорфина е новорегистриран продукт и по-голямата част от ръководителите на програмите заявиха определен брой места за лечение с Бупренорфин, за сметка на разрешените до преди това места за лечение със Субститол.

Общият брой на държавните и на общинските програми се запазва и през 2013г., но капацитета на разрешените места за този вид програми намалява от общо 1450 места през 2012г. на 1341 през 2013г. /намаление със 109 места- 8%.Това намаление се дължи намаляване на местата на ДПБ-Пазарджик и ДПБЛНА по договор. Броят на програмите без държавни и/или общинско участие към края на 2013 г. е намалял с една програма, общия брой на разрешените места също е намалял с 420 места, в сравнение с данните от 2012г.

По отношение на общия брой на разрешените места за лечение с Метадон и Субститол, също се запазва, започналата през 2009г. тенденция за намаляване на местата за лечение с агонисти и агонист-антагонисти ( от 5196 в края на 2011г. на 5171 към 31.12.2012г. и на 4642 в края на 2013г.). През 2013г. общия брой на разрешените места е намалял с 529 – 10% в сравнение с местата от 2012г. Това се дължи на завършилия през 2013г. период на пререгистрация на програмите за лечение с агонисти и агонист-антагонисти, в съответствие със изискванията на Наредба № 2 от 20.06.2012г. и Наредба № 24 от 2004г. за утвърждаване на медицински стандарт „Психиатрия”. Нормативните промени наложиха преоценка на лечебните места и обвързаните с тях изискани терапевтични екипи.

По отношение на броя заети места в общинските програми се запазва започналата през 2010г. тенденция за тяхното увеличение (с 2 % или 14 места повече от 2012г.), но при броя на заетите места в държавните програми, тази тенденция се прекъсва през 2013г, тъй като се отбелязва минимален спад на местата в сравнение с данните от 2012г. ( с 2,3 % или с 11 места), при програмите без държавно и/или общинско участие се забелязва увеличение в броя на заетите места ( с 5 % или 115 места повече в сравнение с данните от 2012г.)

В заключение би могло да се каже, че и през 2013г. с най-голям капацитет от места за лечението на зависимости (по-конкретно на опиатна зависимост) остават програмите за лечение с агонисти и агонист-антагонисти. Анализът на данните показва, че през 2013 г. се запазва тенденцията, започнала през 2009 г., за намаляване на общия брой места за лечение с агонисти и агонист-антагонисти. , особено по отношение на местата за лечение със Субститол. Данните показват, че броят на разрешените места за лечение със Субститол е намалял с 80 % през 2013г. в сравнение с 2009 г. Броят на разрешените места за лечение с Метадон е също е намалял /с 10 %/ през 2013 г. в сравнение с 2012 г. но от 2009г. броят на лечебните места с лекарствен продукт Метадон са динамични и не може да се посочи трайна тенденция към намаляване или повишаване на местата.

Увеличение се забелязва единствено по отношение на броя на разрешените места за лечение с Бупренорфин /от 30 места през 2012г., на 138 през 2013г. / , което е очаквано, тъй като Бупренорфина е новорегистриран продукт и по-голямата част от ръководителите на програмите заявиха определен брой места за лечение с Бупренорфин, за сметка на разрешените си до преди това места за лечение със Субститол.

През последните три години, може да се отбележи спад на приема на нови пациенти в програмите за лечение с агонисти и агонист-антагонисти. Също така в последните три години преди 2013г., е имало леко увеличение на броя планово изписани пациенти, но през 2013г. тази тенденция се прекъсва и се отбелязва минимален спад.

Важно е да се отбележи, че през 2013г. броя на смъртните случаи е нараснал с цели 33 % в сравнение с данните през 2012г. и с 45 % в сравнение с данните от 2011г., тоест може да се заключи, че през последните три години се забелязва съществено увеличение на броя на смъртните случаи на пациенти от програмите. През 2013г. има 3 случаи на смърт вследствие на свръхдоза.Забелязва се увеличение на броя на пациентите, които са с употреба на повече от едно вещество ( с 36 % в сравнение с данните от 2012г.), както и на пациентите с двойна диагноза ( с 15 % повече в сравнение с данните от 2012г.)

По отношение на социалните критерии за ефективност на програмите, в сравнение с данните от 2012г., се отчита, макар и минимална увеличение на броя на работещите (със 6 %), по отношение на броя на учащите и броя на здравно осигурените пациенти се забелязва минимален спад (с около 3 %) по отношение на семейното положение на пациентите няма съществена промяна.Забелязва се съвсем минимално увеличение в броя на криминално проявените пациенти в програмите (с 3-ма души повече в сравнение с данните от 2012г.).

По отношение на психо-социалните интервенции се отбелязва увеличение както на броя близки на пациентите, с които е работено, така и на общия брой пациенти включени в психотерапия (с 21%). Запазва се тенденцията за тройно/дори четворно през 2013г./ по-голям брой на пациентите включени в индивидуална психотерапия в сравнение с включените в групова терапия. За поредна година се отбелязва увеличение на броя пациенти вкл. в индивидуална психотерапия ( с 30% повече в сравнение с 2012г.), но намалява броя на вкл. в групова психотерапия (с 21 % по-малко в сравнение с 2012г.) .

През 2013г. се отбелязва намаляване и на общия брой пациенти задържалите се в психотерапия с 14 % по-малко в сравнение с данните от 2012г.

Като цяло почти всички програми през изминалата година са заложили на разширяване на предлаганите психосоциални интервенции и по-задълбочена работа както с родителите и близките на пациентите (разкрити са групи за родители в част от програмите), така и със самите тях /тенденция започнала през 2011г./ В част от програмите пациентите и техните близки биват насочвани към програми за ресоциализация (като част от лечебния процес или след като завършат програмата).

Запазва се тенденция и за по-разширен обхват на сътрудничество с различни институции, организации и лечебни заведения, значително по-голям е и броя на насочените пациенти към тези служби. Като в повечето програми насочването е свързано с лечение на Хепатит С и други кръвно предавани инфекции, също и за лечение на друг тип съпътстващите заболявания, въпреки трудностите, които се срещат при опитите за лечение.

По отношение на постигнатите резултати прави впечатление, че в част от програмите продължава да се извършва усилена дейност за повишаване на знанията и уменията на пациентите с цел улесняване процеса на ресоциализация. Отчита се повишаване на интереса към психосоциалните интервенции (в част от програмите), което е довело до увеличаване на броят на пациентите включени в индивидуална психотерапия. В част от програмите са създадени по-добри условия за провеждане на психосоциални интервенции, чрез разширяване и подобряване на материалната база.Наличие на планово изписани пациенти след завършване на дългосрочната детоксификация (в част от програмите).

През 2013 г. са извършени регулярни проверка на 16 лечебни заведения с програма за лечение с агонисти и агонисти – антагонисти на лица, зависими към опиоиди, съгласно чл. 86, ал.2 от ЗКНВП и на основание чл. 5, т.2 от Правилника за функциите, задачите и устройството на Националния център по наркомании. За всяка проверка е изготвен протокол в 3 еднообразни екземпляра за НЦН, РЗИ и ръководителя на програмата. Извън това в този период са извършени проверки по дейността на 6 (шест) програми за лечение с агонисти и агонисти- антагонисти на лица зависими към опиоиди, получили разрешение от МЗ края на 2012г.по реда Наредба №2/2012 г. и функциониращи над 8 месеца. Програмите са:

1. 
   Програма за лечение с агонисти и агонист-антагонисти към “АГПСМП-ЦПЗ-Варна” ЕООД, гр. Варна с ръководител д-р Цветелина Търпоманова;
   
2. 
   Програма за лечение с агонисти и агонист-антагонисти към МЦ “Терапия 2007-АИСМП”, гр. Варна;
   
3. 
   Програма за лечение с агонисти и агонист-антагонисти към “ЦПЗ-Враца” ЕООД, гр. Враца
   
4. 
   Програма за лечение с агонисти и агонист-антагонисти към ГПП “Медицински център Здраве”, гр. Враца;
   
5. 
   Програма за лечение с агонисти и агонист-антагонисти към ЕТ “ИПСИМПП-Хоризонти – д-р Мариан Силяновски”, гр. Благоевград;
   
6. 
   Програма за лечение с агонисти и агонист – антагонисти към МЦ “Апекс” ООД гр. Плевен.
   

1. 
   Въвеждане на Декларация за получаване на лекарствения продукт за употреба в домашни условия с разяснена информация за режима на прием, нежелани лекарствени реакции, предозиране, условията за употреба в домашни условия и съхранението му на недостъпни за децата места.
   
2. 
   При предоставяне на лекарствения продукт за употреба в домашни условия на пациентите да се издава удостоверение по образец, утвърден от директора на НЦН.
   
3. 
   Да се извършва уринно тестване на пациенти в началото преди назначаването на лечение.
   
4. 
   Да се изискат от работещите пациенти копия от трудови договори или служебни бележки.
   
5. 
   Да се води Приложение № 5 към чл.20, ал.2 от Наредба №2 от 2012г. за условията и реда за осъществяване на програми за лечение с агонисти и агонисти – антагонисти на лица, зависими към опиоиди.
   

При обобщаване на данните от месец ноември 2012г. и месец май 2013г. е видно, че броя на пациентите, които не получават Метадон хидрохлорид за «в къщи» е намалял. Същевременно се е увеличил броя на пациентите посещаващи програмите 2/3 пъти седмично, както и 1 път седмично т.е. получават Метадон хидрохлорид за четири, пет и шест дни.

Събраните и обработени данни показаха, че предприетите временни мерки не са променили картината от м. ноември 2012г. относно режима на предоставяне на Метадон хидрохлорид за домашна употреба в гр. София и че стабилизираното състояние на пациентите не е предпоставка за не отклоняване на Метадон хидрохлорид от програмите.

В тази връзка през месец юли 2013г. НЦН изпрати запитване до 14 регионални здравни инспекции в страната, на териториите на които има разкрити програми за лечение с агонисти и агонист-антагонисти, за да се събере информация относно констатирани нарушения, от началото на годината, и съставени актове на лечебните заведения, които осъществяват дейност с Програми за лечение с агонисти и агонист-антагонисти.От получените отговори става ясно, че в нито една програма, не са констатирани нарушения и съответно няма съставени актове.

През месец септември 2013г. изпратихме указателни писма до същите 14 регионални здравни инспекции за извършване на регулярни проверки на дейността на програмите за лечение с агонисти и агонист-антагонисти, функциониращи на територията на съответните РЗИ, с указанието че: проверките следва да бъдат в съответствие с изисквания на Наредба № 2 от 20.06.2012г. за условията и реда за осъществяване на програми за лечение с агонисти и агонист-антагонисти на лица, зависими към опиоиди и Наредба № 24 от 2004г. за утвърждаване на медицински стандарт „Психиатрия”. Приложено изпратихме и Въпросник, утвърден от директора на НЦН, въз основа на който да се пишат Протоколите от извършените проверки с констатации и препоръки. Инспекторите от РЗИ са компетентните контролни органи, които имат правомощието да съставят акт за установяване на административно нарушение ( Глава трета, чл. 17 от ЗКНВП).

През месец ноември 2012 г. Националният център по наркомании започна подготовка за реализирането на Задача 3.3, подзадача г) от Националната стратегия за борба с наркотиците – «Системно осъществяване на мониторинг и оценка на ефективността на програмите за лечение с агоности и агонист-антагонисти.» За тази цел беше поканен външен експерт (Д-р Джеймс Бел, Кингс Колидж, Лондон) да извърши мониторинг на програми в България и да изготви доклад за състоянието и на лечебния процес.

• 
  Организация на работата в програмите;
  
• 
  Законодателството и практика по отношение на даването на метадон за вкъщи;
  

• 
  Продължителност на лечението;
  
• 
  Дозов режим на лекарствения продукт Метадон хидрохлорид
  

1. 
   Ситуация в областта на психосоциална рехабилитация през 2013 г.
   

• 
  Лечебните заведения, към които функционират рехабилитационни програми са изминалата година са 5; Към ЦПЗ – 3 (Русе, Добрич, Пловдив); 1 рехабилитационна програма към СПП – „„АГПСМП – ЦПЗ – гр. Варна” и 1 дневен център към ДПБЛНА – гр. София;
  
• 
  Общия брой на доставчици на социални услуги през 2013 година е 5. Организации с нестопанска цел, регистрирани като доставчици на социални услуги – 3 резиденциални програми тип „Терапевтична общност” (ТО „Феникс”, с. Бракьовци, ТО „Октава”, с. Вакарел, София – област, ТО „Билани”, с. Клисура, общ. Банкя ); 1 програма за психо-социална рехабилитация и интеграция към Сдружение „Проект Пеперуда” – гр. София, 1 дневна програма за психосоциална рехабилитация и интеграция - тип „отворена терапевтична общност” към АРЗ „Солидарност” – гр. София.
  

• 
  С частичното финансиране на места по изпълнение плана на действие по Националната стратегия за борба с наркотиците (2009-2013) програмите отчитат повишаване на търсенето на услугите, задържането на клиенти за периода и запълването на капацитета от места на финансираните организации. По-специално поддържането на програми като ТО „Октава” и ЦСРИ „Проект – Пеперуда” продължават съществуването си благодарението на това финансиране.
  

• 
  Продължаващо обучение на някои от екипите на програмите, поддържане на високо ниво на квалификация на персонала в работа със социални медии, терапевтични надграждащи умения през нов метод, въвеждащ се за работа в България, ползването на мотивационното интервюиране като метод за привличане и задържане на зависимите в програмите.
  
• 
  Запазване на качеството на работа, въпреки финансовата неустойчивост.
  
• 
  Положителна промяна в семейните отношения и приятелската среда на зависимите. В програми, където се отделя внимание на подкрепящата система на зависимия – работа с неговите близки, родители, партньори, качеството на рехабилитационния процес е по-високо и ремисиите се удължават. Но в някои програми е неефективно заради неподготвения персонал за работа с родители и партньори на зависими.
  

• 
  Намаляване на броя на сривовете, подържане на среден годишен брой на клиенти в група, овладяването на импулсите за употреба на ПАВ и увеличаване на периода на по-продължителни ремисии при клиентите.
  
• 
  Подобряване на физическото и психическото здраве на голяма част от клиентите и намаляване на криминогенното поведение. Предприемане на стъпки за лечение на вирусни заболявания.
  
• 
  По-добро семейно и просоциално функциониране, изразяващо се в трудова и учебна заетост и по-добра семейна атмосфера.
  
• 
  Повишаване на качеството на живот на клиентите и справяне с високорискови ситуации за употреба на ПАВ.
  
• 
  Задържането в програмата посредством груповата работа с клиентите като метод за терапия, развитие на чувство за емпатия, подобряване на социална интеграция и сътрудничество.
  
• 
  Гъвкавост на програмите за психосоциална рехабилитация, особено на дневните и вечерни програми, разкрити към социални услуги като приемат хора, които са на лечение в програма за агонисти и агонист-антагонисти. Има тенденция да участват в групова или индивидуална терапевтична работа, без това да повлиява на другите участници, които се лекуват без субтстуиращ медикамент.
  
• 
  Програмите за психо-социална рехабилитация за пациенти в СПП продължават да са ефективен модел за подобряване на тяхното състояние, преодоляване на инерцията и пасивността в лечението, повишаване на качеството им на живот и интеграция в обществото. Пациентите намаляват употребата на непредписани и забранени вещества, намаляват криминалните си прояви, и съответно повишават своето социално приемливо функциониране, подобряват своето здравословно състояние и отношенията в семейството. Намалява употребата на алкохол сред пациентите, лекуващи се с метадон.
  
• 
  Оформяне на програма с добра практика за работа с алкохолно зависими пациенти към ЦПЗ- Пловдив. Все повече се разпознава като място за психосоциална рехабилитация за пациенти с този профил на зависимост.
  
• 
  Постигане на въздържание за употреба на ПАВ и осъществяване на личностна промяна и корекции в поведението на зависимите.
  
• 
  Подобряване на работата с коморбидни участници в програмите, тъй като поради комбинираната употреба, и увеличаването на употребата на синтетични стимуланти, техния брой нараства. Особено добре се повлияват от престоя и работата с тях в терапевтичните общности.
  
• 
  Все повече припознават Национален център по наркомании като партньорска организация, в качеството на оказване на методическа експертна помощ извън контролните функции, които изпълнява.
  

• 
  Отново както през последните 5 години и през 2013 г. като много важен и основен проблем за повечето програми се посочва частично финансиране на проектен принцип, което е за 7 месеца, а не целогодишно. Често това води до прекъсването на вече започнал процес на рехабилитация за някои зависими или до търсенето на по-краткосрочни услуги. (Важи за програмите, ползващи такси от пациенти за издръжка на дейностите и поддържането на квалифициран екип).
  
• 
  Рискът от затваряне на програми за психо-социална рехабилитация и преструктуриране на дейностите до минимум продължава да съществува, поради невъзможността да се издържат и невъзможността на зависимите и техните близки да заплащат такси за един продължителен терапевтичен план за участие за да постигнат необходимата промяна и резултати.
  
• 
  През 2013 г. зависимите към психоактивни вещества и алкохол се обръщат за помощ към дългосрочни резидентни програми тип „терапевтична общност”, но престоят им зависи изцяло от периода на финансирането по Националната стратегия. Има тенденция хората да ползват услугите им за по-кратък срок – 3 до 6 месеца, което затруднява минаването им през всички етапи на рехабилитациония процес в терапевтична общност.
  
• 
  Много от програмите се издържат на проектен принцип или чрез такси от зависимите, а това създава условия за трудности в задържането на клиенти и работещи квалифицирани екипи.
  
• 
  Както и през 2012, така и през 2013г. проблемна си остава фазата на ресоциализация, на места свързана с икономическата криза, трудност при намиране на работодатели и реализиране посредством упражняване на дадена професия, връзката с институции, бюра по труда. Това създава риск за рецидиви и връщане в „патологичната” среда на наркозависими и връщане в семейна среда от провинцията, с която не е работено професионално.
  
• 
  Остава проблемна област връзката на програмите за психосоциална рехабилитация с лечебните звена за детоксификация на някои от програмите. Като най-проблемно е насочването към психиатрични отделения на зависими лица в психотично състояние, в следствие на употребата на стимуланти.
  
• 
  Само някои програми осъществяват работа и сътрудничество в мрежа.
  
• 
  Като проблемна област се очертава работата с близкото обкръжение на зависимите (родители, партньори, близки), особено на тези от резидентните програми поради географско положение или заради професионалния капацитет на екипа, който на места – в ЦПЗ или терапевтични общности няма нужната квалификация за работа със семейства и съответно нужния опит.
  
• 
  В някои рехабилитационни програми към СПП има зачестяваща злоупотреба с амфетамини, марихуана и алкохол. Както и трудности около мотивацията за участие в психотерапевтична работа – индивидуална и групова.
  
• 
  Има нужда от въвеждане на извънтерапевтични дейности като елементи на програмата като спорт, театър, структуриране на свободното време, в някои програми това липсва като елемент и ангажимент на програмата.
  
• 
  Някои програми имат по- голяма нужда от методическа и експертна помощ по структурата и елементите на програмата, така че да заработят по-ефективно и да имат по-голямо задържане на клиенти и личностна промяна на зависимите към живот без вещества.