|
Лицето, посочено в поле 11
|
12.1a
|
упражнява
|
не упражнява доходоносна трудова дейност
|
12.1б
|
упражнява
|
не упражнява дейност, обхваната от специална схема за държавни служители (35a)
|
12.2
|
е
|
не е самостоятелно заето лице
|
12.3
|
декларира, че няма доходи (36)
|
12.4
|
По целесъобразност посочете размера на годишния доход (37)
|
………………………………………… през ……………………………………..
|
12.5
|
Лицето, посочено в поле 11
|
|
|
12.6
|
е било
|
не е било на издръжка на починалото осигурено лице (38)
|
12.7
|
е
|
не е
|
|
|
трайно неработоспособно
|
|
|
временно неработоспособно, а именно в продължение на повече от три месеца (39)
|
12.8
|
се нуждае (40)
|
не се нуждае от постоянна чужда помощ (41)
|
12.9
|
Лицето, посочено в поле 11
|
е подало молба за
|
получава
|
|
|
Основно обезщетение, покриващо допълнителни разходи поради трайно заболяване
|
|
|
|
|
Обезщетение за помощ
|
|
|
|
|
Обезщетение за обучение на вдовици/вдовци
|
|
|
|
|
Обезщетение за покриване на разходите по грижи за децата поради работа или образование на вдовицата/вдовеца
|
|
|
12.10
|
Лицето, посочено в поле 11
|
|
получава пенсия от ………………………………….. до ………………………………………………..
|
|
не получава пенсия
|
може да получава (наследствена) пенсия
|
12.11
|
Вид на пенсията (42) : ………………………………………………………………………………………………
|
12.12
|
Пенсинонен номер: ………………………………………….
|
12.13
|
Размер към датата на подаване на молбата: …………………………………………………………………………………………….
|
12.14
|
Институция, отговаряща за плащането на пенсията: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
|
12.15
|
Лицето, посочено в поле 11 (43)
|
|
има право на пенсия за наследници по силата на осигуровка за трудова злополука или професионална болест от следната институция:
|
|
|
Наименование на институцията:……………………………………………………………………………………………………………..
|
|
|
Пенсионен номер : ………………………………………
|
12.16
|
Вдовицата/вдовецът (44)
|
|
отглежда дете
|
не отглежда дете
|
|
за което получава семейна помощ или пенсия за сирак
|
да
|
не
|
12.17
|
Институция, отговаряща за плащането им : …………………………………………………………………………………………………………………..
|
12.18
|
Ако лицето, посочено в поле 11, е бременна, посочете очакваната дата на раждането:
|
12.19
|
Лицето, посочено в поле 11, има право на обезщетения в натура съгласно законодателството, прилагано от проучващата институция
|
|
да
|
не
|
още не е определено
|
