Доклад за положението на пенсионер рег. 574/72 : чл. 40; чл. 51 1 1



Дата27.10.2018
Размер290.87 Kb.

Административна комисия

за социална сигурност на работници мигранти Виж “Указания” на страници 4 и 5

E 215



(1)



АДМИНИСТРАТИВЕН ДОКЛАД ЗА ПОЛОЖЕНИЕТО НА ПЕНСИОНЕР

Рег. 574/72 : чл. 40; чл. 51

1




1




Институция, до която е адресиран формуляра

1.1

Наименование : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1.2

Адрес (2) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..




……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..




……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..




……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



2




Пенсионер


2.1

Фамилия (3) : ……………………………………………………………………………………………………………….……………….

2.2

Фамилия по рождение (3) ………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.3

Име и презиме (4) ................................... : ……………………………………………………………………………………………………………………………...

2.4

Предишни имена (5) ...................................: ………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.5

Пол (6) ..................................……………………………………………………………………

2.6

Фамилия, име и презиме на бащата (7) ........: …………………………………………………………………

2.7

Фамилия, име и презиме на майката (7) ………………………………………………………………………….

2.8

Семейно положение

 неомъжена/неженен

 разведен(а)

 във фактическа раздяла










от………………………….

от …………………………







 омъжена/женен



 отново омъжена/женен (8)

 вдовец или вдовица







от …………………………

от …………………………

от …………………………







 в съжителство от........................................................................................................(9) (10)

2.9

Идентификационен номер в проучващата институция (11) : ………………………………………….……

2.10

Идентификационен номер в заинтересованата институция (11): ……………………………………………….

2.11

Вид пенсия ............................…………………………………………………………………………………………



3

Гражданство (12) ............................................................




4




Сведения за раждането


4.1

Дата на раждане (14) (15) .............................................…………………………………………………………...

4.2

Месторождение (16) .………………………………………………………………………………………….

4.3

Област, департамент, окръг (17) .…………………………………………………………………………………………



4.4

Страна (18) ...............................................…………………………………………………….



5




Адрес (2) (19)





…………………………………………………………………………………………………..……………………......




……………………….……………………………………………………………………………………………………




E 215




6




Съпруг(а)/партньор във фактическо съжитевство (9)

6.1

Фамилия (3)




……………………………………………………………………………………………………………………………

6.2

Име и презиме (4)

Предишни имена (5)





………………………………………………………………..

…………………………………………………………

6.3

Дата на раждане (15) ...................................... .......……

Месторождение (16) .............................................


6.4

Адрес (2) (20) .................................. …………………………………………………………………………………




……………………………………………………………………………………………………………………….........

6.5

Дата на сключване на брак/начало на съжителството ...............................................................................

6.6

Съпругът(гата) / партньорът

 осъществява

 не осъществява трудова дейност или търговия







6.7

Ако отговорът е положителен, посочете размера на




трудовите доходи за седмица (21) ......................……………………….

 за месец (22) …………………………….

 годишните трудови доходи (23) ………………………………..

6.8

Съпругът(гата) / партньорът

 получава

 не получава пенсия





от схема за

 наети лица

 самостоятелно заети лица  държавни служители




Ако отговорът е положителен, посочете

6.9

вида пенсия …………………………………………………………………………………………………………...

6.10

пенсионния номер ……………………………………………………………………………………………………

6.11

Институция, отговаряща за изплащането на пенсията ………………………………………........................




……………………………………………………………………………………………………………………………

6.12

Размер

 месечно

на тримесечие 

 годишно:

………………………

6.13

Съпругът(гата) / партньорът (24)


 получава други

 не получава други обезщетения,

а именно за






 безработица

 болест

 инвалидност

 друго

6.14

Начална дата …………………………………………………………………………………………………………………………..

6.15

Размер .........................

.............................................................................................................................




 месечно

 на тримесечие

 годишно:

………………………

6.16

Други известни ресурси

Вид: ……………………………………………………………………….......







Размер (25) .................................................................................................................

………………………………………………………………………………..





7




Деца (26)




7.1

Фамилия (3)

Име и презиме

Дата на раждане (15)

Връзка




1.

………………………………..

………………………………

…………………..………

……………………..







………………………………..

………………………………

…………………..………

……………………..




2.

………………………………..

………………………………

…………………..………

……………………..







………………………………..

………………………………

…………………..………

……………………..




3.

………………………………..

………………………………

…………………..………

……………………..







………………………………..

………………………………

…………………..………

……………………..




4.

………………………………..

………………………………

…………………..………

……………………..







………………………………..

………………………………

…………………..………

……………………..




5.

………………………………..

………………………………

…………………..………

……………………..







………………………………..

………………………………

…………………..………

……………………..




6.

………………………………..

………………………………

…………………..………

……………………..







………………………………..

………………………………

…………………..………

……………………..

7.2

Адрес (2) (27) : ……………………………………………………………………………………………………………………………




…………………………………………………………………………………………………………………………….

7.3

Бележки (28) (29) : ……………………………………………………………………………………………………………………………..




8

E 215






Родственици по възходяща линия и други членове на домакинството (30)

8.1

Фамилия (3)

Име и презиме

Дата на раждане (15)

Връзка




……………………..……..

………………………………

…………………………..

……………………………..




……………………..……..

………………………………

…………………………..

……………………………..




……………………..……..

………………………………

…………………………..

……………………………..




……………………..……..

………………………………

…………………………..

……………………………..




……………………..……..

………………………………

…………………………..

……………………………..




……………………..……..

………………………………

…………………………..

……………………………..




……………………..……..

………………………………

…………………………..

……………………………..




……………………..……..

………………………………

…………………………..

……………………………..

8.2

Адрес (27) : ……………………………………………………………………………………………………………………………..




……………………………………………………………………………………………………………………………..

8.3

Бележки: ……………………………………………………………………………………………………………………………..




……………………………………………………………………………………………………………………………..




9




Обезщетения

9.1

Пенсионерът

е подал молба за следните обезщетения

и/или получава следните обезщетения

9.2

Продължаващо изплащане на надница или заплата в случай на болест





9.3

Парични обезщетения за неработоспособност при осигуровка за болест





9.4

Помощи за рехабилитация





9.5

Пенсия за инвалидност (31)





9.6

Пенсия за старост (31)





9.7

Наследствена пенсия (31)





9.8

Пенсия за трудова злополука или професионелна болест





9.9

Обезщетения за безработица





9.10

Пенсия от професионален фонд (от предишен работодател)(31a)

9.11

Институции, отговарящи за изплащане на обезщетенията, изброени в точки от 9.3 до 9.10




[наименование, адрес (2)] :




9…. ……………………………………………………………………………………………………………………………..




9…. ……………………………………………………………………………………………………………………………..




9…. ……………………………………………………………………………………………………………………………..




9…. ……………………………………………………………………………………………………………………………..




9.12

Допълнителна информация за обезщетенията, изброени в полета от 9.3 до 9.10







Референтен номер

Период или дата

Размер













 седмично




9 ……………………..

……………………………

……………………………

 месечно













 годишно













……………………………………













 седмично




9 ……………………….

…………………………….

……………………………

 месечно













 годишно













……………………………













 седмично




9 ………………………

…………………………….

……………………………

 месечно













 годишно













……………………………













 седмично




9 ………………………….

…………………………….

……………………………

 месечно













 годишно













……………………………



E 215




10




Осъществявана дейност, ако има такава

10.1

Пенсионерът




 е безработен



 осъществява възмездна трудова дейност



 възнамерява да осъществява възмездна трудова дейност (32)





осъществява дейност като самостоятелно заето лице




възнамерява да осъществява дейност като самостоятелно заето лице (32)







Вид работа ………………………………………………………………………………………………………………………….

10.2

Начална дата на настоящата работа ………………………………………………

10.3

Брой работни часове за една седмица ………………………………………………

10.4

Размер на

 дневните

 седмичните

 месечните

трудови доходи



…………………………

10.5

Трудови доходи



















 дневни

 седмични

 месечни










на здрав човек, зает със същата дейност с нормално работно време от
















…………………………… часа:







 дневно

 седмично

 месечно

…………………………

10.6

Период, в който е заработен дохода, споменат в т.10.4:




……………………………………………………………………………………………………………………………..




11




Пенсионерът е починал на …………………………………………………..

12




Бележки, ако има такива ……………………………………………………………………………………………………………………………




……………………………………………………………………………………………………………………………..




13

Институция, изготвила доклада

13.1

Наименование ……………………………………………………………………………………………………….....

13.2

Адрес (2) : …………………………………………………………………………………………………………………




……………………………………………………………………………………………………………………………..

13.3

Печат

13.4

Дата ………………………………………………







13.5

Подпис
………………………………………………………



УКАЗАНИЯ

Моля, попълнете този формуляр с главни печатни букви, като пишете само върху пунктираните линии. Той се състои от пет страници, като никоя от тях не може да отпадне, дори ако не съдържа относима информация

БЕЛЕЖКИ




  1. ССимвол на страната, чиято институция попълва формуляра: BE = Белгия; CZ = Чехия, DK = Дания; DE = Германия; EE = Естония, GR = Гърция; ES = Испания; FR = Франция; IE = Ирландия; IT = Италия; CY = Кипър, LV = Латвия, LT = Литва, LU = Люксембург; HU = Унгария, MT = Малта, NL = Нидерландия; AT = Австрия, PL = Полша, PT = Португалия; SI = Словения, SK = Словакия, FI = Финландия, SE = Швеция, UK = Обединено кралство Великобритания; IS = Исландия; LI = Лихтенщайн; NO = Норвегия; CH = Швейцария.

(2) Улица, номер, пощенски код, град, страна, телефонен номер.

(3) — За фамилия моля посочете обичайната фамилия или тази, придобита чрез брак. Ако формулярът се попълва от нидерландска институция, в случаите, в които осигуреното лице или правоимащото лице, претендиращо за обезщетения, е омъжена жена или жена, която е била омъжена и преди, впишете фамилията на настоящия или последния съпруг като настояща фамилия.

— “Фамилното име по рождение” трябва винаги да се посочва; ако е същото като настоящото, впишете “IDEM” (“СЪЩОТО”). Ако формулярът се попълва от нидерландска институция, в случаите, в които осигуреното лице или правоимащото лице, претендиращо за обезщетения, е омъжена жена или жена, която е била омъжена и преди, впишете моминското име като фамилно име по рождение.

— Изрази като “наричан...” или “наричан още...” и всички представки към фамилните имена трябва да бъдат изписани изцяло в реда, в който фигурират в свидетелството за раждане.

— За испански граждани посочете и двете имена по рождение.

— За португалски граждани посочете всички имена (име и презиме, фамилно име, моминско име) по реда, в който фигурират в графата за семейно положение в личната карта или в паспорта .

(4) Посочете всички собствени имена и презимето в реда, в който фигурират в свидетелството за раждане.

(5) Предишните имена трябва да се посочат по-специално в случай на осиновяване или в случай на други имена, които се използват понастоящем. Изрази като “наричан...” или “наричан още...” трябва да бъдат изписани изцяло в реда, в който фигурират в свидетелството за раждане.

(6) Впишете М за мъж и F за жена.

(7) Тази информация се изисква, когато работникът е испански гражданин, или френски гражданин, роден извън метрополията на Франция, или когато формулярът се изпраща на унгарски институции.

(8) Попълнете, по възможност, за белгийските, германските, френските, унгарските, италианските, люксембургските, нидерландските, малтийските, полските, словашките, австрийските и португалските институции. Ако проучващата институция не разполага с тази информация, компетентната институция следва да се свърже със заинтересованото лице.

(9) За целите на белгийските, датските, унгарските, нидерландските, финландските, исландските и норвежките институции.

(10) Тази информация се основава на декларация от заинтересованото лице.

(11) Когато формулярът се изпраща на чешка институция, посочете рождения номер; на кипърска институция, ако лицето е кипърски гражданин, посочете кипърския идентификационен номер, ако лицето не е кипърски гражданин, посочете номера на удостоверението за регистрация на чужденец (Alien Registration Certificate - ARC); на датска институция, посочете номера CPR; на финландска институция, посочете номера от регистъра на населението; на шведска институция, посочете личния номер (personnummer); на исландска институция, почосете личния идентификационен номер (kennitala); на лихтенщайнска институция, посочете осигурителния номер AHV; на литовска институция, почосете личния идентификационен номер; на латвийска институция, почосете идентификационния номер; на малтийска институция, ако лицето е гражданин на Малта, посочете номера на личната карта, или, ако лицето не е гражданин на Малта, посочете малтийския номер за социална сигурност; на норвежка институция, посочете личния идентификационен номер (fødselsnummer); на белгийска институция, посочете националния номер за социална сигурност (NISS); на германска институция към общата пенсионно-осигурителна схема, посочете осигурителния номер (VSNR), а на институция към схемата за социална сигурност на държавни служители, почосете личния идентификационен номер (PRS-Kenn-Nr); на австрийска институция, посочете австрийския осигурителен номер (VSNR); на полска институция, посочете референтния номер на пенсионното досие за лице, което е кендидатствало за, или за което е установено, че има право на пенсия от полската система за социална сигурност, за лице, кандидатстващо за полска пенсия за пръв път, посочете PESEL и NIP или номера NKP (номера NKP – ако заинтересованото лице подлежи на социално осигуряване за селскостопански производители), ако няма такъв номер, посочете серията и номера на личната карта или на паспорта; на португалска институция, посочете и регистрационния номер в общата пенсионна схема, ако заинтересованото лице е било осигурено към схемата за социална сигурност на държавни служители в Португалия; на словашка институция, посочете рождения номер; на словенска институция, посочете референтния номер на досието, ако е известен; на швейцарска институция, посочете осигурителния номер AVS/AI (AHV/IV). Когато формулярът се изпраща на унгарски институции, се изисква номерът TAJ или личният идентификационен номер.


(12) По целесъобразност посочете датата на натурализацията. За целите на испанските институции, в случаи с испански граждани, посочете номера, който фигурира на националната лична карта - DNI (Documento Nacional de IdentidadI) или N.I.E (Número de Identificación de Extranjeros) за чужденци, и в двата случая – ако такъв съществува, дори ако срокът на валидност на личната карта е изтекъл. В противен случай впишете “Няма”; За словенски граждани, посочете личния идентификационен номер – EMŠO.

(13) Заличена.

(14) Датата и месецът трябва да се посочат с по две цифри, а годината – с четири цифри (пример: 1 август 1921 г. = 01.08.1921).

(15) Когато формулярът се изпраща на финландска институция, по целесъобразност посочете (идентификационния) номер от регистъра на населението.

(16) За френските градове, състоящи се от няколко района, моля посочете номера на района (например: Париж 14) В случай на упоменаване на португалски области, посочете и общината и местния орган на властта.

(17) Тази информация трябва задължително да се посочи за осигурените лица с испанско, френско или италианско гражданство. Тук трябва да се посочи административната област или района, в който се намира мястото на раждане (например: в случая с Франция, ако мястото на раждане (commune) е Лил, за департамент по месторождение трябва да се посочи “Северен” (‘Nord’), следван от кода на областта, ако е известен на осигуреното лице; в този случай: 59. Следователно, пълният вписан текст трябва да бъде: “Северен 59” (“Nord 59”)). За лица, родени в Испания, посочете само провинцията.

(18) Символът на страната, в която е родено осигуреното лице, в съответствие с кода за международна регистрация на моторните превозни средства.

(19) Ако формулярът се изпраща на датска, финландска, исландска или норвежка институция, посочете последния адрес на лицето, претендиращо за обезщетения, в карето по-долу.


Адрес (3) : ………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………


(20) Попълва се само ако формулярът се изпраща на датска, исландска или норвежка институция.

(21) Попълва се само ако формулярът се изпраща ирландска, британска или австрийска институция.

(22) Попълва се, ако формулярът се изпраща на белгийска или полска институция.

(23) Попълва се, ако формулярът се изпраща на датска, испанска, френска, италианска, люксембургска, нидерландска, австрийска, португалска, исландска или норвежка институция.

(24) Не се прилага за люксембургските институции.

(25) Попълва се за белгийски, германски, италиански, австрийски, полски или португалски (месечен размер), френски (тримесечен размер), датски, испански, нидерландски, исландски, или норвежки (годишен размер) институции.

(26) За целите на норвежките институции се попълва и формуляр E 215/допълнителна страница № 1. За словенски граждани посочете личния идентификационен номер – EMŠO.

(27) Посочете общия адрес, ако някое от децата или родственик по възходяща линия живее на различен адрес, посочете този адрес в карето по-долу.



Фамилия, име и презиме ..................................................................................................................................................

Адрес (2)...............................................................................................................................................................................



..............................................................................................................................................................................................


(28) Посочете дали детето е сключило брак, дали е инвалид, дали е починало (дата на смъртта), дали е чирак или учащ.

(29) За целите на унгарските, полските, словашките, испанските и норвежките институции посочете дали детето-инвалид получава инвалидна пенсия по силата на свое собствено право.

(30) Попълва се, ако формулярът се изпраща на белгийска, германска, френска или австрийска институция.

(31) За целите на лихтенщайнските институции посочете и дали лицето е подало молба за или е получило пенсията като парично обезщетение.

(31a) Тези сведения се посочват в 9.12 само за малтийските институции. Изисква се да се посочат сведения за всички пенсии от професионални фондове, които се изплатени / за които се очаква да бъдат изплатени. Размерът/Ставката на пенсията трябва да бъде същият/същата, както на първоначално отпуснатата пенсия/ пенсии.

(32) За целите на испанските институции посочете дали тази дейност води до задължително пенсионно-осигурително покритие.


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница