КАРТА ЗА ЕПИДЕМИОЛОГИЧНО ПРОУЧВАНЕ НА СЛУЧАЙ НА ЛЕГИОНЕРСКА БОЛЕСТ
|
№ ......................
|
|
РЗИ - гр. ...................................................................................................................................................................................................................................
|
Дата на Бързото известие: .................................................................................................................................................................................................................
|
Категория на случая (вероятен; потвърден) ...............................................................................................................................................................................................
|
(изписва се с думи)
|
|
А. Паспортна част, съдържаща данни за заболелия
|
Име ............................................................................................................................................................................................................................................
|
Възраст ......................................................................................................................................................................................................................................
|
Пол ............................................................................................................................................................................................................................................
|
Държава ......................................................................................................................................................................................................................................
|
Адрес по местоживеене ....................................................................................................................................................................................................................
|
(за български граждани)
|
Адрес /име на хотела, където е настанен заболелият, № стая/ .............................................................................................................................................................................
|
...............................................................................................................................................................................................................................................
|
(за чужденци)
|
|
Б. Клинични и лабораторни данни
|
Заболял на .............................................................................................................................................................................................................................
|
(дата на първите симптоми)
|
Наличие на пневмония ...................................................................................................................................................................................................................
|
(рентгенологично; клинично)
|
Кашлица ................... (да/не)
|
Задух ......................... (да/не)
|
Фебрилитет .............. (да/не)
|
Друго .......................................................................................................................................................................................................................
|
Първи преглед на .......................................... в ....................................................................................................................................................................
|
(дата) (лечебно заведение)
|
Дата ..................... и място на взимане на клиничен материал за микробиологично (МБ) изследване ......................................................................................................................................................................................
|
Вид клиничен материал: ........................................................................................................................................................................................................
|
(урина; серум; храчка, белодр. аспират; белодробна биопсия; аутопсионен материал; друго)
|
Дата на изпращане на клиничния(те) материал(и) за МБ изследване ...................................................................................................................................................................
|
Резултат и дата от МБ изследване .....................................................................................................................
|
...........................................................................................................................................................................................................................
|
Забележка. Попълва се от РЗИ допълнително, след получаване на резултата от МБ лаборатория.
|
Хоспитализация: ........................ в .................................................................................................................................................................................
|
(дата) (лечебно заведение)
|
Лечение преди хоспитализация (лекарствени продукти, процедури) ....................................................................................................................................................................
|
Лечение по време на хоспитализация (лекарствени продукти, процедури).............................................................................................................................................................
|
Придружаващи заболявания .......................................................................................................................................................................................................
|
Усложнения ...................................................................................................................................................................................................................
|
Изход от заболяването: оздравял; все още болен; умрял - дата; неизвестен ..................................................................................................................................................................................................................................
|
(изписва се с думи)
|
|
В. Епидемиологични данни
|
Забележка. Попълва се направо съответният раздел.
|
І. Легионерска болест, свързана с медицинското обслужване
|
Бил ли е заболелият 14 дни назад от началото на първите симптоми в болница ....... (да/не)
|
Ако да, име и местонахождение на лечебното заведение (ако е лежал в повече от една болница или в една и съща болница, но в повече от едно отделение, се описват имената на болниците и/или отделенията по дати в хронологичен ред на пребиваване):
|
болница/отделение .................................. дата на пребиваване от ................. до .................................................................................................................................
|
болница/отделение .................................. дата на пребиваване от ................. до .................................................................................................................................
|
болница/отделение .................................. дата на пребиваване от ................. до .................................................................................................................................
|
По време на престоя си в лечебното/ите заведение/я имало ли е аварии на климатичната или водопроводната система в болничната стая или в близост до
|
нея ............................ (да/не)
|
Ако да, кратко описание на ситуацията ..........................................................................................................................................................................................
|
Имало ли е и други пациенти, пребивавали по същото време на същото място, които са развили подобни на симптомите на заболелия ................... (да/не)
|
Ако да, да се направи списък с имената, възрастта, пола, адресите и сегашното състояние на експонираните (ако списъкът е дълъг, приложете го на отделна страница):
|
1..............................................................................................................................................................................................................................................
|
2..............................................................................................................................................................................................................................................
|
3..............................................................................................................................................................................................................................................
|
ІІ. Легионерска болест, придобита в обществото
|
Къде заболелият е бил 14 дни назад от началото на първите симптоми:
|
в дома ..........................., на работното си място ..........., на гости ..........., другаде .....................(да/не)
|
Ако отговорът е "на гости" или "другаде", се описва в хронологичен ред по място на пребиваване и дати (от - до) движението на заболелия десет дни назад от първите симптоми:
|
място на пребиваване (адрес) ......................... дата на пребиваване (от - до) ..............................................................................................................................................
|
място на пребиваване (адрес) ......................... дата на пребиваване (от - до) ..............................................................................................................................................
|
място на пребиваване (адрес) ......................... дата на пребиваване (от - до) ..............................................................................................................................................
|
Имало ли е авария във водоснабдителната (душове, мивки, тоалетни казанчета) или климатичната система в дома, на работното място или в мястото на пребиваване, посочено по-горе, в продължение на 14 дни назад от първите симптоми ........... (да/не)
|
Ако да, моля опишете ..........................................................................................................................................................................................................
|
ІІІ. Легионерска болест, придобита при пътуване
|
1. Маршрут на заболелия.
|
Забележка: Ако заболелият не е напускал границите на Р. България 14 дни преди началото на първите симптоми, преминете направо на въпрос № 1.8.
|
1.1. Дата и място на тръгване към Р. България ................................................................................................................................................................................
|
1.2. Ако е пътувал с авиолинии - директен ли е полетът ....................................... (да/не)
|
1.3. Ако не е директен, се описва в хронологичен ред всяко място на пребиваване по дати (от - до) 14 дни назад от първите симптоми:
|
място на пребиваване (адрес) ......................... дата на пребиваване (от - до) ..............................................................................................................................................
|
място на пребиваване (адрес) ......................... дата на пребиваване (от - до) ..............................................................................................................................................
|
място на пребиваване (адрес) ......................... дата на пребиваване (от - до) ..............................................................................................................................................
|
1.4. Дата на пристигане в Р. България ........................................................................................................................................................................................
|
1.5. Място на пристигане - през кой ГКПП .......................................................................................................................................................................................
|
1.6. Причина на идването в страната (туризъм, бизнес, друго) ....................................................................................................................................................................
|
1.7. Ако причината е туризъм, име на туроператор ...............................................................................................................................................................................
|
1.8. Дата на настаняване в хотел ...............................................................................................................................................................................................
|
1.9. По време на пребиваването си в хотела ползвал ли е басейна ....................... (да/не)
|
1.10. По време на пребиваването си в хотела ползвал ли е специални СПА
|
процедури ..................... (да/не)
|
Ако да, какви ................................................................................................................................................................................................................
|
1.11. По време на престоя си в хотела бил ли е в контакт с разпрашена водна струя (в
|
близост до фонтани, шадравани, декоративни водопади, охладители на въздуха и
|
др.) ................................ (да/не)
|
1.12. Ходил ли е на екскурзии (обиколки) извън хотела ......................................... (да/не)
|
Ако да, кога (от - до) ............................................... и къде .................................................................................................................................................
|
1.13. По време на тези екскурзии (обиколки) бил ли е в контакт с разпрашена водна струя (в близост до фонтани, шадравани, декоративни водопади, охладители на въздуха и др.) ........... (да/не)
|
По време на тези обиколки (екскурзии) посетил ли е аквапарк, обществен басейн или СПА процедури в местен СПА комплекс .......................... (да/не)
|
Ако да, кога (от - до) ........................ и къде ........................................................................................................................................................................
|
2. Данни за "контактни" лица (т.е. изложени на същите условия както заболелия).
|
Имало ли е друг от обкръжението на заболелия (от туристическата група, от семейството, от колегите или просто пребиваващ, който се е намирал по същото време на същите места както заболелия), който да е бил с подобни оплаквания преди или по време на неговото заболяване ................ (да/не)
|
Ако да, списък с имената, пола, възрастта, адресите и сегашното състояние на "контактните":
|
1..............................................................................................................................................................................................................................................
|
2..............................................................................................................................................................................................................................................
|
3..............................................................................................................................................................................................................................................
|
3. Данни за хотела, в който е пребивавал заболелият.
|
3.1. Име и местонахождение на хотела .............................................................................................................................................................................................
|
............................................................................................................................................................................................................................
|
(държава, град, курорт, пощенски код)
|
Забележка. Ако хотелът се намира извън Р. България, попълнете по-долу единствено данните, с които разполагате.
|
3.2. Целогодишно ли функционира или е сезонен ..................................................................................................................................................................................
|
(изписва се с дума)
|
3.3. Климатизация - централна или локална .........................................................................................................................................................................................
|
(изписва се с дума)
|
Ако има централна климатизация, кратко описание: ...................................................................................................................................................................................
|
За сезонните хотели:
|
зазимява ли се климатичната система ...................................................................... (да/не)
|
източва ли се ....................... (да/не)
|
санира ли се.......................... (да/не). Ако да, как ..................................................................................................................................................................
|
(описва се с думи)
|
Повреди по климатичната система ........................................................................... (да/не)
|
Ако да, описание по дати и отговорници ........................................................................................................................................................................................
|
3.4. Водоснабдителна система. Кратко описание: ...................................................................................................................................................................................
|
Наличие на автоматично хлораторно устройство ................................................... (да/не)
|
Ако да, кратко описание:
|
място на монтаж (топъл или студен кръг; на двата кръга) ...........................................................................................................................................................................
|
(описва се с думи)
|
За сезонните хотели:
|
зазимява ли се водоснабдителната система ............................................................. (да/не)
|
източва ли се ....................... (да/не)
|
санира ли се.......................... (да/не). Ако да, как ....................................................................................................................................................................
|
(описва се с думи)
|
Наличие на надлежна документация ........................................................................ (да/не)
|
Повреди по ВиК .......................................................................................................... (да/не)
|
Ако да, описание по дати и отговорници .........................................................................................................................................................................................
|
3.5. Наличие на СПА съоръжения ............................................................................. (да/не)
|
Ако да, описват се, както следва:
|
тангенторни вани
|
други процедури с фино впръскване на разпрашен воден аерозол ...................................................................................................................................................................
|
3.6. Наличие на басейн/басейни ............................................................................... (да/не)
|
Ако да, кратко описание (външни, вътрешни, размери, документация за смяна на водата и почистване, мониторинг на рН, остатъчен хлор и температура) .........................................................................................
|
...........................................................................................................................................................................................................................
|
Наличие на хлоратори за басейните ......................................................................... (да/не)
|
Мониторинг на водите на хотела .............................................................................. (да/не)
|
Ако да, през колко време .....................................................................................................................................................................................................
|
Вид на изследванията:
|
Физикохимични ................................ (да/не)
|
Ако да, какви ......................................................................., резултати ............................................................................................................................
|
Микробиологични ............................ (да/не)
|
Ако да, какви ......................................................................., резултати ..............................................................................................................................
|
4. Първоначални измервания на физико-химични показатели за оценка на риска:
|
Забележка. Ако местата на замерванията са повече, приложете допълнителна страница.
|
температура на студена вода/ място на измерване: ................................................................................................................................................................................
|
температура на топла вода/място на измерване: ................................................................................................................................................................................
|
рН на студената вода: ..........................................................................................................................................................................................................
|
остатъчен хлор в студена вода/място на измерване: ................................................................................................................................................................................
|
органолептични особености: .................................................................................................................................................................................................
|
(мирис, примеси, биофилм, ръжда)
|
5. Оценка на риска:
|
5.1. Сградата остава отворена, но са предписани екстрена профилактика и
|
пробонабиране от водите за МБ изследване ........................................................... (да/не)
|
5.2. Предписано е временно затваряне на сградата, екстрена профилактика и
|
пробонабиране за МБ изследване ............................................................................. (да/не)
|
5.3. Връчена е информация за профилактика на сгради във връзка с
|
легионелози (вкл. и за МБ изследване на води) ...................................................... (да/не)
|
Дата на завършване на проучването: .......................................................................................................................................................................................................
|
Извършил проучването: ..............................................................................................................................................................................................................
|
(име, длъжност) (подпис)
|
