ПРЕДСТАВЯНЕ НА УЧАСТНИК
в процедура на договаряне без обявление за възлагане на обществена поръчка с предмет „Абонаментно сервизно обслужване за срок от една година на хемодиализна и друга медицинска апаратура производство на Фрезениус, описана в списък – Приложение № 1 ”
Административни сведения
Наименование на участника:
|
|
ЕИК/БУЛСТАТ/ЕГН
(или друга идентифицираща информация в съответствие със законодателството на държавата, в която участникът е установен)
|
|
Седалище:
|
|
– пощенски код, населено място:
|
|
– ул./бул. №, блок №, вход, етаж:
|
|
Адрес за кореспонденция:
|
|
– пощенски код, населено място:
|
|
– ул./бул. №, блок №, вход, етаж:
|
|
Телефон:
|
|
Факс:
|
|
E-mail адрес:
|
|
(в случай че участникът е обединение, информацията се попълва за всеки участник в обединението, като се добавя необходимият брой полета)
|
|
Лица, представляващи участника по учредителен акт: (ако лицата са повече от едно, се добавя необходимият брой полета)
|
|
Трите имена, ЕГН, лична карта №, адрес
|
|
|
|
Трите имена, ЕГН, лична карта №, адрес
|
|
|
|
Трите имена, ЕГН, лична карта №, адрес
|
|
Участникът се представлява заедно или поотделно (невярното се зачертава) от следните лица:
|
1. ……...................................................
2. ……...................................................
|
Данни за банковата сметка:
Обслужваща банка:……………………
IBAN..........................................................
BIC.............................................................
Титуляр на сметката:............................................
|
|
УВАЖАЕМА ГОСПОЖО ПЕНЧЕВА,
1. Заявяваме, че приемаме да участваме в откритата от Вас процедура на договаряне без обявление по чл.90 - чл.92 от Закона за обществените поръчки (ЗОП) за възлагане на обществена поръчка с предмет: „Абонаментно сервизно обслужване за срок от една година на хемодиализна и друга медицинска апаратура производство на Фрезениус, описана в списък – Приложение № 1 ” като за целта подаваме предварителна оферта при условията, определени в поканата за участие в процедурата на договаряне без обявление.
2. Задължаваме се да спазваме всички условия на възложителя, определени в поканата за участие в процедурата на договаряне без обявление, които се отнасят до изпълнението на поръчката, в случай че същата ни бъде възложена.
3. Декларираме, че приемаме условията за изпълнение на обществената поръчка, заложени в приложения към поканата за участие в процедурата на договаряне без обявление проект на договор.
4. При изпълнението на обществената поръчка няма да ползваме/ще ползваме (относимото се подчертава) следните подизпълнители:
1. ............................................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................................
(наименование на подизпълнителя, ЕИК/ЕГН, вид на дейностите, които ще изпълнява, дял от стойността на обществената поръчка (в %)
5. Приемаме срокът на валидността на нашата оферта да бъде ……. календарни дни, считано от датата на договарянето.
Неразделна част от настоящия документ са:
а) декларацията по чл. 47, ал. 9 ЗОП за обстоятелствата по чл. 47, ал. 1, 2 и 5 ЗОП, подписана от лицата, които представляват участника съгласно документите за регистрация;
Дата
|
......................../................................/................
|
Име и фамилия
|
.....................................................................
|
Подпис на лицето (и печат) [2]
|
.......................................................................
|
[2] Документът се подписва от законния представител на участника или от надлежно упълномощено лице.
Сподели с приятели: |