ПРЕДЛОЖЕНИЕ
за изпълнение на обществена поръчка с предмет:
„Абонаментно сервизно обслужване за срок от една година на хемодиализна и друга медицинска апаратура производство на Фрезениус, описана в списък – Приложение № 1 ”
(предварителна оферта, въз основа на която ще се проведе договарянето)
УВАЖАЕМИ ДАМИ И ГОСПОДА,
След запознаване с поканата за участие в процедурата на договаряне без обявление за възлагане на обществена поръчка с предмет: „Абонаментно сервизно обслужване за срок от една година на хемодиализна и друга медицинска апаратура производство на Фрезениус, описана в списък – Приложение № 1 ”
Ние, .......................................................................................................................................................
/наименование на участника/
адрес на управление: ..................................................................................................................,
ЕИК...................................., заявяваме, че приемаме да участваме в процедурата на договаряне без обявление за възлагане на обществена поръчка с предмет: „Абонаментно сервизно обслужване за срок от една година на хемодиализна и друга медицинска апаратура производство на Фрезениус, описана в списък – Приложение № 1 ” и предлагаме да осъществим описаната услуга съгласно изискванията, определени в поканата за участие в процедурата на договаряне без обявление при следните условия:
-
Техническо предложение - на хартиен и електронен носител
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
-
Срок на реакция при заявка от възложителя - .................. дни
-
При изпълнението на поръчката ще използваме/няма да използваме услугите на следните подизпълнители:
(невярното се зачертава)
Наименование на подизпълнителя
|
Обхват на дейностите, които ще извършва (конкретната част от предмета на обществената поръчка, която ще бъде изпълнена от подизпълнителя)
|
Размер на участието на подизпълнителя в % (процент от общия обем на обществената поръчка, която ще бъде изпълнена от подизпълнителя)
|
|
|
|
|
|
|
(Предложението следва да включва всички изисквания на ВЪЗЛОЖИТЕЛЯ, описани в Техническата спецификация и документацията за участие в процедурата
Дата: Име и подпис:
Приложение № 3
ЦЕНОВО ПРЕДЛОЖЕНИЕ
за изпълнение на обществена поръчка с предмет:
„Абонаментно сервизно обслужване за срок от една година на хемодиализна и друга медицинска апаратура производство на Фрезениус, описана в списък – Приложение № 1 ”
(предварителна ценова оферта, въз основа на която ще се проведе договарянето)
След запознаване с поканата за участие в процедурата на договаряне без обявление за възлагане на обществена поръчка с предмет: „Абонаментно сервизно обслужване за срок от една година на хемодиализна и друга медицинска апаратура производство на Фрезениус, описана в списък – Приложение № 1 ”
Ние, .......................................................................................................................................................
/наименование на участника/
адрес на управление: ..................................................................................................................,
ЕИК...................................., заявяваме, че приемаме да участваме в процедурата на договаряне без обявление за възлагане на обществена поръчка с предмет: „Абонаментно сервизно обслужване за срок от една година на хемодиализна и друга медицинска апаратура производство на Фрезениус, описана в списък – Приложение № 1” и предлагаме да осъществим описаната услуга съгласно изискванията, определени в поканата за участие в процедурата на договаряне без обявление, при следните финансови условия:
Ценово предложение за месечна абонаментна цена за изпълнение на поръчката
|
No
|
МОДЕЛ
|
ОПИСАНИЕ
|
Бр.
|
Стойност за месечно обслужване на бр., лв. без ДДС
|
Стойност за месечно обслужване на бр., лв. с ДДС
|
Обща стойност за месечно обслужване, лв. без ДДС
|
Обща стойност за месечно обслужване, лв. с ДДС
|
1
|
4008B
|
Диализен апарат
|
1
|
|
0,00
|
0,00
|
0,00
|
2
|
4008S
|
Диализен апарат
|
8
|
|
0,00
|
0,00
|
0,00
|
3
|
4008H PROMETHEUS
|
Изкуствен черен дроб
|
1
|
|
0,00
|
0,00
|
0,00
|
4
|
5008
|
Диализен апарат
|
2
|
|
0,00
|
0,00
|
0,00
|
5
|
Multifiltrate
|
Апарат за остра диализа
|
2
|
|
0,00
|
0,00
|
0,00
|
6
|
TOP CE 330
|
Хемодиализен ел. стол
|
2
|
|
0,00
|
0,00
|
0,00
|
7
|
NOVO X220GRE
|
Хемодиализен ел. стол
|
10
|
|
0,00
|
0,00
|
0,00
|
8
|
NOVO C 300
|
Хемодиализен ел. стол
|
1
|
|
0,00
|
0,00
|
0,00
|
9
|
AQUA B 500
|
Обратна осмоза
|
1
|
|
0,00
|
0,00
|
0,00
|
10
|
AQUA UNO
|
Мобилна обратна осмоза
|
1
|
|
0,00
|
0,00
|
0,00
|
11
|
BCM BODY COMPOSITION MONITOR
|
Апарат за измерване на количеството излишни течности в оргaнизма
|
1
|
|
0,00
|
0,00
|
0,00
|
12
|
Ionometer 3 EH-F
|
Електролитен анализатор
|
1
|
|
0,00
|
0,00
|
0,00
|
13
|
C.A.T.S.
|
Апарат за авто-хемо трансфузия
|
2
|
|
0,00
|
0,00
|
0,00
|
14
|
BASE
|
База за "Orchestra"
|
10
|
|
0,00
|
0,00
|
0,00
|
15
|
DPS
|
Инж. помпа (към база)
|
48
|
|
0,00
|
0,00
|
0,00
|
16
|
MVP
|
Инфуз. помпа (към база)
|
26
|
|
0,00
|
0,00
|
0,00
|
17
|
PILOT C
|
Инжекторна помпа
|
4
|
|
0,00
|
0,00
|
0,00
|
18
|
OPTIMA VS
|
Инфузионна помпа
|
4
|
|
0,00
|
0,00
|
0,00
|
Обща месечна стойност:
|
0,00
|
0,00
|
Обща годишна стойност:
|
0,00
|
0,00
|
(Предложението следва да включва всички изисквания на ВЪЗЛОЖИТЕЛЯ описани в техническото и ценово предложение и поканата за участие в процедурата на договаряне без обявление.
Дата: Име и подпис:
Приложение № 4
Д Е К Л А Р А Ц И Я
за регистрация по Закона за търговския регистър
Долуподписаният /-ната/ ...............................................................................................
с лична карта №....................., издадена на.............................. от........................................., с ЕГН....................................................., в качеството ми на ..............................................................
(посочете длъжността)
на .....................................................................................................................................
(посочете фирмата на участника)
и във връзка с участието в процедурата на договаряне без обявление за възлагане на обществена поръчка с предмет: „Абонаментно сервизно обслужване за срок от една година на хемодиализна и друга медицинска апаратура производство на Фрезениус, описана в списък – Приложение № 1”
Д Е К Л А Р И Р А М:
Представляваното от мен дружество е регистрирано по Закона за търговския регистър и неговият единен идентификационен код (ЕИК) е:..............................................
Известно ми е, че за вписване на неверни данни в настоящата декларация подлежа на наказателна отговорност съгласно чл.313 от Наказателния кодекс.
.............................. г. Декларатор:
гр.............................
Приложение № 5
ДЕКЛАРАЦИЯ [1]
по чл. 47, ал. 9 от Закона за обществените поръчки
Подписаният/ата
........................................................................................................................
(трите имена)
данни по документ за самоличност ..................................................................
..................................................................................
(номер на лична карта, дата, орган и място на издаването)
в качеството си на ...........................................................................................
(длъжност)
на.....................................................................................................................
(наименование на участника)
ЕИК/БУЛСТАТ................................................................................................,
в изпълнение на чл. 47, ал. 9 ЗОП и в съответствие с изискванията на възложителя при възлагане на обществена поръчка с предмет „Абонаментно сервизно обслужване за срок от една година на хемодиализна и друга медицинска апаратура производство на Фрезениус, описана в списък – Приложение № 1”
ДЕКЛАРИРАМ:
1. В качеството ми на лице по чл. 47, ал. 4 ЗОП не съм осъждан с влязла в сила присъда/реабилитиран съм (невярното се зачертава) за:
а) престъпление против финансовата, данъчната или осигурителната система, включително изпиране на пари, по чл. 253 – 260 от Наказателния кодекс;
б) подкуп по чл. 301 – 307 от Наказателния кодекс;
в) участие в организирана престъпна група по чл. 321 и 321а от Наказателния кодекс;
г) престъпление против собствеността по чл. 194 – 217 от Наказателния кодекс;
д) престъпление против стопанството по чл. 219 – 252 от Наказателния кодекс;
2. Представляваният от мен участник не е обявен в несъстоятелност.
3. Представляваният от мен участник не се намира в производство по ликвидация, нито в подобна процедура съгласно националните закони и подзаконови актове.
4. Представляваният от мен участник (отбелязва се само едно обстоятелство, което се отнася до конкретния участник):
а) няма задължения по смисъла на чл. 162, ал. 2, т. 1 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс към държавата и към община, установени с влязъл в сила акт на компетентен орган;
б) има задължения по смисъла на чл. 162, ал. 2, т. 1 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс към държавата и към община, установени с влязъл в сила акт на компетентен орган, но за същите е допуснато разсрочване/отсрочване;
в) няма задължения за данъци или вноски за социалното осигуряване съгласно законодателството на държавата, в която участникът е установен (при чуждестранни участници).
5. В качеството ми на лице по чл. 47, ал. 4 ЗОП не съм свързан по смисъла на §1, т.23а от Допълнителните разпоредби на ЗОП с възложителя или със служители на ръководна длъжност в неговата организация.
6. Представляваният от мен участник не е сключил договор с лице по чл. 21 или 22 от Закона за предотвратяване и установяване на конфликт на интереси.
7. Представляваният от мен участник [2] (вярното се отбелязва):
а) не е в открито производство по несъстоятелност и не е сключил извънсъдебно споразумение с кредиторите си по смисъла на чл. 740 от Търговския закон;
б) не се намира в подобна на посочената в буква „а“ процедура съгласно националните си закони и подзаконови актове, включително когато неговата дейност е под разпореждане на съда (при чуждестранни участници);
в) не е преустановил дейността си.
8. В качеството ми на лице по чл. 47, ал. 4 ЗОП не съм лишен/лишена от право да упражнявам определена професия или дейност[3] съгласно законодателството на държавата, в която е извършено нарушението.
9. Представляваният от мен участник не е виновен за неизпълнение на задължения по договор за обществена поръчка (включително по отношение на сигурността на информацията и сигурността на доставките в поръчки по чл. 3, ал. 2 ЗОП), доказано от възложителя с влязло в сила съдебно решение.
10. В качеството ми на лице по чл. 47, ал. 4 ЗОП не съм осъждан с влязла в сила присъда/реабилитиран съм (невярното се зачертава) за:
а) престъпление по чл. 136 от Наказателния кодекс, свързано със здравословните и безопасни условия на труд;
б) престъпление по чл. 172 от Наказателния кодекс против трудовите права на работниците.
11. В качеството ми на лице по чл. 47, ал. 4 ЗОП не съм осъждан с влязла в сила присъда за престъпление по чл. 313 от Наказателния кодекс във връзка с провеждане на процедури за възлагане на обществени поръчки.
Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за неверни данни.
Задължавам се при промени в горепосочените обстоятелства да уведомя възложителя в 7-дневен срок от настъпването им.
Публичните регистри (съгласно законодателството на държавата, в която участникът е установен), в които се съдържа информация за посочените обстоятелства по т. 1 – 4, както и по т. 7, 8, 10 и 11 [4] са:
1. ..................................................................................................................
2. ....................................................................................................................
3. ....................................................................................................................
Компетентните органи (съгласно законодателството на държавата, в която участникът е установен), които са длъжни да предоставят служебно на възложителя информация за обстоятелствата по т. 1 – 4, както и по т. 7, 8, 10 и 11, са:
1. .............................................................................................................
2.....................................................................................................................
3..................................................................................................................
Дата
|
............./ ............................/ .............
|
Име и фамилия
|
......................................................
|
Подпис
|
....................................................
|
[1] Декларацията се подписва задължително от лицето или от лицата, които представляват съответния участник според документите му за регистрация. Декларацията е задължителна част от офертата и се прилага в Плик № 1.
[2] Обстоятелствата по т. 7 – 12 се включват в образеца на декларацията само и доколкото възложителят ги е предвидил като пречка за участие в конкретна процедура и ги е посочил в обявлението за обществена поръчка или в поканата за участие (при процедура на договаряне без обявление).
[3] Посочва се конкретна професия или дейност, която трябва да съответства на предмета на обществената поръчка.
[4] Посочването на т. 7, 8, 10 и 11 е необходимо, когато възложителят е включил някое от обстоятелствата, описани в тези точки, като пречка за участие в процедурата, съответно като обстоятелства, подлежащи на деклариране.
Приложение № 6
Списък по чл. 51, ал. 1, т. 1 от ЗОП
Подписаният/ата .....................................................................................................................
(трите имена)
данни по документ за самоличност ........................................................................................
...............................................................
(номер на лична карта, дата, орган и място на издаването)
в качеството си на ...............................................................................................................
(длъжност)
на ........................................................................................................................................ ,
(наименование на участника)
ЕИК/БУЛСТАТ – участник в процедура на договаряне без обявление за възлагане на обществена поръчка с предмет „Абонаментно сервизно обслужване за срок от една година на хемодиализна и друга медицинска апаратура производство на Фрезениус, описана в списък – Приложение № 1” заявяваме, че през последните 3 (три) години, считано до датата на договарянето сме изпълнили описаните по-долу услуги, еднакви или сходни с предмета на конкретната обществена поръчка, както следва:
№
|
Предмет на изпълнената услуга и кратко описание
|
Крайна дата на изпълнение на услугата
|
Получател на услугата
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
В подкрепа на посочените в списъка услуги, изпълнени от нас, прилагаме следните доказателства по чл. 51, ал. 4 ЗОП [1]:
1...........................................................................................................………………………
2..................................................................................................................................................
Дата
|
............................/...................../..................
|
Име и фамилия
|
................................................................
|
Подпис (и печат)
|
.....................................................................
|
[1] Изброяват се конкретните приложени от участника документи или конкретните регистри, на които той се позовава. Участникът може да прилага или да се позовава на едно или повече от изброените в чл. 51, ал. 4 ЗОП доказателства.
Приложение № 7
Сподели с приятели: |