рT4, pN0
рT2, pT3, pT4, pN+ > от 3 л.в.
рT2, pT3, pN0
Активно наблюдение Следоперативно ЛЛ след проведено дребно фаркционирано пред-оперативно ЛЛ; Адювантна ХТ след едрофракционирано предоперативноЛЛ
фиг. 1 Схема за комбинирано радикално лъчехирургично лечение на ректалния карцином
Следоперативното лъчелечение се прилага като:
-
Допълващо следоперативно ЛЛ /“сандвич” терапия/ - прилага се само след проведено дребнофракционирано ЛЛ. Дневната доза е 1.8 Gy , 5 пъти седмично до 26-30 Gy. Общата доза, заедно с предоперативното ЛЛ е 66-70 Gy .
-
Следоперативно ЛЛ – дребнофракционирано, 1,8 - 2 Gy за фракция, 5 пъти седмично, до обща доза 50-56 Gy. Понася се трудно, тъй като цялата лечебна доза се прилага върху срастнали и трудно подвижни тънки черва. Преминаване към по-висока от посочената обща доза води до сериозни хронични радиационни ентероколити. В малък обем е възможен сюрдозаж до 70 Gy.
Дефинитивно перкутанно лъчелечение се прилага при всички неоперабилни случаи на първичен карцином или локален рецидив след операция. Едновременно с химиотерапия с цел радиосенсибилизация /5-FU, Митомицин С/ може да подобри скромните лечебни резултати от самостоятелното лъчелечение. Високите канцерицидни дози крият рискове от сериозни късни увреждания на тънките черва.
Прилага се по схеми:
-
дребнофракционирано до 60-66 Gy
-
първа серия от 5 поредни фракции по 4 - 5 Gy и след сплит от около 20 дни дребнофракционирано до радиобиологичен еквивалент на 60 Gy .
Контактна рентгентерапия е подходяща за лечение на ректални тумори в Т1Nо, с размер, не по-голям от 2 см в диаметър и дълбочина на инфилтрацията до 0,5 см. Прилага се само при ниски тумори, достъпни за ректоскопа. Пациентът се поставя в коляно-лакътно положение и процедурата се извършва с локална анестезия на аналния сфинктер. Прилага се обща доза 80-95 Gy, разделена на 8-10 фракции, или 4 сеанса по 20 Gy, един път седмично.
Интерстициална кюритерапия (брахитерапия)
Прилага се след предварително перкутанно лъчелечение и трансанална туморна ексцизия. Индицирана е при ниско-разположени тумори Т1, неподходящи за контактна кюритерапия и болни с Т2 тумори, с противопоказания за радикална операция или отказващи операция. Целта й е свръхдозиране с вътретъканна гаматерапия на ексцизионните ръбове. Подходяща е само за тумори, разположени върху задната или страничните стени на дисталния ректум.
Палиативно лъчелечение
Прилага се при големи неоперабилни тумори или локални рецидиви след хирургично и лъчехирургично лечение с кръвоспиращ, обезболяващ, декомпресивен и подобряващ качеството на живота ефект. Използуват се различни схеми на фракциониране.
Контраиндикации за перкутанно лъчелечение
Контраиндикации за предоперативно лъчелечение
-
възраст над 75 г. със сериозни придружаващи заболявания – диабет, генерализирана атеросклероза
Контраиндикации за следоперативно лъчелечение
-
тежки и дълготрайни интра- и следоперативни супоративни усложнения
-
чревни фистули
-
напреднала възраст със сериозни придружаващи заболявания – диабет, генерализирана атеросклероза.
Контраиндикации за дефинитивно лъчелечение
-
тежко общо състояние, анемичен синдром /Нв под 80 мг%/
-
чревни фистули
-
далечни метастази
Контраиндикации за палиативно лъчелечение
-
тежко общо състояние с интоксикационен синдром
-
безсъзнателно състояние и тежки психични заболявания
КАЧЕСТВО НА ЛЪЧЕНИЕТО ПРИ ПЕРКУТАННО ЛЛ
Общи принципи:
Радикалното перкутанно лъчелечение трябва да се провежда само с високоенергийно фотонно лъчение
В България няма условия за контактна рентгенова терапия.
Лъчелечението преминава през няколко регламентирани от практиката етапа:
-
Клинико-биологично планиране
-
Анатомо-топографско планиране
-
Дозиметрично планиране
-
Изпълнение на облъчването
-
Контрол на лъчелечебния план
-
Наблюдение на болните за остри лъчеви реакции
-
Приключване на лъчелечението
-
Проследяване на болните
Детайлите, свързани с дейности от 2-8 са изложени в приложение 2
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ТNМ/рТNМ класификация и стадии на ректалния карцином
Т - първичен тумор
Тх - първичен тумор, който не е изследван
Т0 - липсват данни за първичен тумор
Тis - carcinoma in situ
Т1 - тумор, инфилтрирал субмукозата
Т2 - тумор, инфилтрирал muscularis propria
Т3 - тумор, инфилтрирал всички мускулни слоеве
Т4 - тумор, с прорастване на серозата или висцералния перитонеум, инфилтрация на периректалната мастна тъкан или с директно разпространение към съседни органи
N - регионални лимфни възли
Nх - неизследвани лимфни възли
Nо - липсват метастази
N1 - метастази в един до три регионални лимфни възли
N2 - метастази в четири или повече възли
N3 - метастази по хода на големите съдове, кръвоснабдяващи ректума /a. mesenterica inf., aorta/
М - далечни метастази
рТNМ - следоперативна класификация
Много автори използват класификацията на С.Dukes. БЛС препоръчват TNM, но за справка показваме и класификацията на С.Dukes
I.Клинични стадии
Стадий 0
|
T
|
No
|
Mo
|
|
Стадий I
|
T1
T2
|
No
No
|
Mo
Mo
|
Dukes A
|
Стадий II
|
T3
T4
|
No
No
|
Mo
Mo
|
Dukes B
|
Стадий III
|
Всяко Т
|
N1
N2,N3
|
Mo
Mo
|
Dukes C
|
Стадий IV
|
Всяко Т
|
Всяко N
|
M1
|
Dukes D
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
-
Анатомо-топографско планиране на перкутанното лъчелечение
-
Положението на пациента - по корем
-
Желателно е да се използуват средства за осигуряване фиксиране и ежедневно възпроизвеждане на лъчелечебния план
-
Пространствено определяне на КМО се извършва чрез
- симулатор, локализационни графии, белег за анус.
- КАТ, МРТ
-
Пространствено определяне на критични органи се извършва чрез
- симулатор, локализационни графии с контраст в ректум, пикочен мехур
-КАТ, МРТ
-
Съставяне на анатомо-топографски план
Съгласно БЛЛС при лъчелечението ( ЛЛ) на ректалния карцином се формулират следните клинични мишенни обеми, определянето на които е в пряка зависимост от височина на тумора спрямо аноректалната линия.
КМО при дистални тумори на ректума - до 6 см от аноректалната линия (АРЛ)
КМО обхваща първичния тумор, ректума с параректалното пространство, перинеума, вътрешните и външни илиачни вериги до сливането им в общи. Обемът включва перинеума и целия малък таз.
Определя се от следните равнини:
-
горна граница - трансверзалната равнина, минаваща през промонториума
-
долна граница - трансверзалната равнина, тангираща перинеума
-
предна граница –около 5 см пред промонториума
-
задна граница - дорзалната повърхност на сакрума
-
латеро-латерални граници - 1 см встрани от linea terminalis
Добро разпределение на дозата в описания КМО се постига най-добре с мегаволтна апаратура, като оптималната енергия на лъчението 10 MV и над 10 MV. Лъчелечението може да се провежда и с 60Со, като се препоръчва четириполева “вох” техника или ротационно облъчване.
При метални протези в тазобедрените стави дозата от страничните полета се увеличава с 5% при ТГТ, с 2% при енергия на лъчението 10 МV, а намалява с 2% при 25 МV.
КМО при средни и високи ректални тумори над 6 см АРЛ
КМО обхваща първичния тумор, ректума с параректалното пространство, вътрешните илиачни лимфни вериги и тези по хода на a. rectalis superior до изхода на малкия таз.
Този обем се определя от следните равнини:
-
Горна граница – промонториум
-
Долна граница – каудален ръб на foramina obturatoria
-
Предна граница – на 1,5-2 см пред промонториума
-
Задна граница– сакралната кост
-
Латеро-латерално на около 4,5-5 см от двете страни на медиосагиталната равнина
Добро разпределение на дозата с възможно щадене на критичните органи се постига най-добре с мегаволтна апаратура или ТГТ от три лъчеви снопа в положение на пациента легнал по корем.
КМО за сюрдозаж
КМО се определя индивидуално при остатъчна туморна формация след операцията по данни на хирурга. Желателно е поставяне на метален клипс. Свърхдозира се с дози до 70 Gy.
При дифинитивно ЛЛ КМО се преценява в зависимост от поставената цел и успеха на ЛЛ.
Палиативно лъчелечение:
Прилага се в по схема 5 х 4 Gy или 2 х 8 Gy през ден, в зависимост от облъчвания орган и поносимостта му.
Контактна рентгентерапия:
Използва се рентгенов апарат за повърхностна рентгентерапия. Пациентът се поставя в коляно-лакътно положение и процедурата се извършва с локална анестезия на аналния сфинктер. Прилага се обща доза 80-95 Gy, разделена на 8-10 фракции, или 4 сеанса по 20 Gy, един път седмично.
Интерстициална брахитерапия за свръхдозиране след перкутанно лъчелечение 30 Gy и трансанална туморна ексцизия:
Имплантът се изгражда съгласно правилата за дозно разпределение на Патерсон и Паркер. Поставянето на нерадиоактивния имплант се извършва около шева, веднага след туморната ексцизия, в операционната зала. Използува се принципа на посленатоварването. С изградения радиоактивен имплант може да се получи адекватно разпределение на дозата, само ако шевът е с дължина до 5 см и облъчваната област е с дебелина до 1 см. Реализира се доза 30 Gy .
-
Дозиметрично планиране на перкутанното лъчелечение
За постигане на благоприятно разпределение на дозата в КМО се подбира подходящи вид и енергия на лъчението и геометрични условия на облъчване. Препоръчва се осъществяването му с компютърна система за планиране на лъчелечението. Дозата в ПМО и критичните органи трябва да съответства на предписаната лечебна доза.
-
Изпълнение на облъчването
Възпроизвеждане положението на пациента, определено при клинико-биологичното и анатомо-топографското планиране, с помощта на отбелязани върху кожата спомогателни равнини и технически средства.
Точно изпълнение на геометричните условия за облъчване, размер на входните полета, ъгъла спрямо основните равнини на апарата, съвпадане на входната точка на централния лъч с входната точка, обозначена върху кожата на болната, аплицирана доза за всяко поле.
-
Контрол на лъчелечебния план
Осъществява се с рентгенови снимки на симулатора, гамаграфии на апарата, измервания на дозата в пикочен мехур и право черво.
-
Наблюдение на болните по време на лъчелечението
-
Ежедневен контрол на общата състояние и поносимост към лечението
-
Оплаквания, свързани с радиобиологичните реакции на тумора и здравите тъкани на пикочния мехур, ректума, тънките черва и мерки за намаляване силата на острите реакции
-
Ежеседмичен контрол на кръвната картина
-
Приключване на лъчелечението, оценка на непосредствените лечебни резултати
Сподели с приятели: |