Разпределят парите за здраве според възвращаемостта

Разпределят парите за здраве според възвращаемостта

АКАД. ПРОФ. Д-Р ДРОЗДСТОЙ СТОЯНОВ е преподавател по психиатрия и медицинска психология в Медицинския университет в Пловдив и в СУ "Св. Климент Охридски". Специализирал е в университетите на Питсбърг, Оксфорд, и Базел. Публикувал е общо над 160 научни труда, редактор и съавтор е на осем монографии, издадени в чужбина.

Акад. Стоянов е вицепрезидент на Европейското дружество за личностно центрирана медицина (2013), зам.-председател на специализираната група по философия в Кралския колеж на психиатрите, Лондон (2012). Научен сътрудник е в колежа "Сейнт Кетрин", Оксфорд (2015), и гост-лектор в университета в Копенхаген (2015).

- Акад. Стоянов, у нас в областта на психиатрията няма нито една клинична пътека. Каква оценка може да се даде за грижата на държавата по отношение на психично болните?

- Истина е, че клинични пътеки няма. Личното ми мнение за участието на държавата е, че тя е в абдикация. Принципът, на който се изгражда общественият бюджет за здраве, е свързан с възвръщаемостта на ресурса. За това се влагат много средства в бързооборотни медицински дейности: кратък престой в болница, ефективни процедури и след недълъг период от време директно връщане на лицето на работа като данъкоплатец.

Ако една клинична пътека например е 3000 лв., а здравните осигуровки на пациента са 40 лв. на месец, законодателят на пазарен принцип е изчислил, че този човек ще се издължи на държавата в рамките на няколко години. Големият проблем обаче е в това, че държавата отказва да разпредели справедливо парите в здравеопазването и да вложи средства в не толкова бързооборотни дейности, които в икономиката се наричат екстензивни, т.е. губещи сами по себе си системи, които в най-добрия случай могат да завършат на нула бюджетната година. И това не включва само психиатрията.

- Вероятно тази е логиката и по отношение на онкоболните пациенти - инвестицията в тях не е на печалба.

- Именно. Същото се отнася и за спешната помощ. Там има шокови състояния, инсулти, съпътстваща инвалидизация. Тези хора няма да бъдат способни да се върнат скоро на работа. Раковоболните и преживелите тежък травматизъм, които са най-често обект на спешната помощ и интензивните грижи, лежат с месеци в клиниките и са непрекъснат разход на ресурси, без да имат възможност да върнат тези ресурси. Позволявам си да твърдя, че това е фашизъм, без да определям лош ли е той или добър. Според философията на националсоциализма, това, което е годно да оживее, трябва да се насърчи да живее. Това, което е негодно и не може да се справи само, трябва да се елиминира. Изкуствен отбор в условията на безпрецедентна еволюционна манипулация.

- Проблемът с регистъра е стар. Въпросът за него много пъти е бил повдиган. Извън това има информация, която идва от НСИ, според която психичните заболявания в клиничния смисъл на думата, които включват и психозите, варират между 2 и 4%. Но това е ядрото на психиатричната заболеваемост. Извън него има много гранични състояния, които не се регистрират.Тоест, честотата на паническите атаки не може да се оцени адекватно, защото психиатърът не е задължен да докладва тези пациенти.

- Те са много повече и това внася допълнителен проблем, защото системата на финансиране на психиатричното обслужване е на исторически принцип, що се отнася до клиничните звена, а системата на амбулаторно обслужване е по общия ред на реимбурсация от НЗОК в размер, установен от касата за преглед при специалист. Но много голяма част от високоспециализираните дейности като психотерапия не се реимбурсират и хората са принудени сами да си плащат тази услуга. А тя все повече се търси, особено във връзка с граничните състояния. Ето го и големия проблем - ако няма адекватна система за регистриране на граничните състояния, не може да се обоснове искане пред властите да заделят пари, за да се обезпечи тази нужда.

- По отношение на психофармакологичното лечение на психични разстройства, в частност на депресия, на биполярна психоза, трябва да се развенчае заблудата, че има по-добри или най-добри лекарства и че колкото са по-скъпи, толкова по-полезни са за пациентите. В цялата медицина такъв мит не съществува. Голяма икономическа заблуда и лобистка игра е генерирането на този социален мит - че се появява някакво лекарство, което ще помогне на всички. Такава панацея в психиатрията и в медицината като цяло няма. Истинският подход за оптимизиране на лечението е в индивидуализация при избора на лекарствено средство или набор от медикаменти. Индивидуализацията съществува в медицината поне от 30 години. В психиатрията този процес значително изостана, но за щастие на пациентите през последните около 6-7 години в световен мащаб, а от съвсем скоро и в нашата страна, вече има биологични методи за оптимизиране на терапията.

- Това е набор от биохимични, електрофизиологични и невроизобразяващи техники, чрез които най-общо се уточнява към кой препарат би могъл да бъде чувствителен конкретният пациент. Два метода са много обещаващи относно първия избор на антидепресант при пациентите с депресивно разстройство и първия избор на антипсихотик при начална шизофрения. Единият е количествена електроенцефалография, на базата на ЕЕГ, но по-усложнен и по-приспособен за прецизни изследвания на мозъчната активност, които могат да подскажат/предскажат на кой точно антидепресант ще отговори терапевтично конкретният пациент. Количественото ЕЕГ позволява да предвидим чувствителността на конкретни мозъчни структури към дадени антидепресанти. Вторият метод е функционална магнитно-резонансна томография. Също усложнен вариант на известния ядрено-магнитен резонанс (ЯРМ). За разлика от конвенционалния ЯРМ обаче, той може да измерва в реално време активацията на различи мозъчни региони при изпълнението на определени задачи и при прожектирането на определени стимули с емоционално съдържание. Докато конвенционалният ЯРМ разкрива само структурата на мозъка, този метод разкрива и най-малките функционални аномалии, най-дискретни изменения в патофизиологията на мозъчните мрежи.

- Това се прави и у нас. Количественото ЕЕГ е по-стар метод, но конкретно префронталната кордантност се измерва отскоро у нас и пациентите могат да разчитат на това. С функционалния ядрено-магнитен резонанс разполагаме в Медицинския университет в Пловдив от около година, вече имаме база данни и можем да бъдем полезни на повече хора при тяхното лечение.

- По мои лични наблюдения тя не се е променила. Може да се е променила прецизността в статистическите методи, чрез които регистрираме психичните заболявания. Но според мен има тенденция към качествена промяна в структурата на психиатричната заболеваемост. Ако относителният дял на пациентите с душевни разстройства винаги е бил неизменен - варира между 2 и 4% от популацията, то вътре в тази извадка има динамика и все по-често срещаме невротични състояния. Например ланически разстройства. Срещат се все по-често случаи на хипохондрия, на генерализирани тревожни разстройства. Тоест, ако в една клинична картина, характерна за средата на XX век (това може също да е било свързано с начина на регистриране на пациентите), са доминирали големи психози като шизофрения, кататонна шизофрения, парафренен синдром, то в момента се срещаме на първата линия с голяма честота на неврозите.

- Има промени със сигурност в начина на живот, които влияят на тяхното увеличение, но е много трудно да се каже с точност кога и как това е настъпило. Няма как да не обвържем промените в съвременния свят със зачестяването на неврозите, защото ценностите ни и нашият стил на живот нямат нищо общо с това, което е било преди 30 години. Най-малкото заради средствата ни за комуникация, социалните мрежи. Виртуализацията на нашия свят и интензификацията на динамиката на общуване претоварват нашите емоции. Това със сигурност допринася за задълбочаване и зачестяване на психозите.

- Има гранични състояния, наричани в миналото неврози, има и тежки психични разстройства, които наричаме психози, и са инвалидизиращи. Областите на психиатричен риск са три: агресия, автоагресия (самоубийствено или самонараняващо поведение) и най-сериозният - инвалидизация, изпадане от социалните мрежи, невъзможност за поддържане на социални роли, свързани със семейство, работа и др. Агресията и автоагресията могат да се овладеят, но инвалидизацията - не. Представете си един физически здрав човек на 30 г., който до края на живота си получава инвалидна пенсия и социални помощи.

- Нека знаят, че проявите на агресия не са нещо страшно. Има как това да бъде овладяно. Но ако забележат в своя роднина отдръпване, загуба на интереси, самоизолиране, затваряне в себе си - в смисъл престава да се вълнува от общуване с други хора, отказ да ходи на работа или да поддържа лична хигиена, - трябва да са много по-притеснени. Истинската заплаха е именно в тези симптоми, наричаме ги негативни - отпадане на хората от естествения им социален контекст. Страшното настъпва, когато човек, който има натрапливи мисли или ритуали, спре да излиза, престане да се обажда по телефона, да търси приятелите си, не се интересува от учене или работа. Това е форма на психоза, но точно тези неща хората пропускат често и се обръщат към нас, когато вече е твърде късно. А форма на психоза с такива подмолни симптоми протича бързо и злокачествено и трябва да се търси своевременна лекарска помощ.