ДЕКЛАРАЦИЯ за информирано съгласие за прилагане на асистиран репродуктивен метод „Ин витро фертилизация и трансфер на ембриони” (IVF-ET) или ICSI

(имена съгласно документа за самоличност на съпругата/партньорката)

постоянен/настоящ адрес: гр./с. ................................обл. ..............................................................

ж.к./ул. ........................................................................ № .................................. бл. .........................

лична карта № ............................................. изд. на ......................... от................. тел:..................
2. ............................................................................................... ЕГН/ЛНЧ ............................

(имена съгласно документа за самоличнос на съпруга/партньора)

постоянен/настоящ адрес: гр./с. ................................обл. ..............................................................

ж.к./ул. ........................................................................ № .................................. бл. .........................

лична карта № ............................................. изд. на ......................... от................. тел:..................
Във връзка с желанието ни съвместно да създадем потомство, и след като се запознахме с предоставената ни информация относно асистираните репродуктивни методи „Ин витро фертилизация и трансфер на ембриони” (IVF-ET) и ICSI, както и след като получихме изчерпателни отговори на всички допълнително зададени от нас въпроси,
ДЕКЛАРИРАМЕ
ДОБРОВОЛНОТО СИ СЪГЛАСИЕ да ни бъде приложен асистиран репродуктивен метод .............................................................................................................. ,

(посочва се „Ин витро фертилизация и трансфер на ембриони” (IVF-ET) или ICSI)

1. При посочения асистиран репродуктивен метод да се използва генетичен материал (яйцеклетки) от друга жена (анонимен или родствен дарител) и сперматозоиди от съпруга(партньора). Запознати сме с правните последици от оплождането с генетичен материал от друга жена. Известно ни е, че съгласно чл.33, ал.4 от Семейния кодекс не се допуска оспорване на бащинството, когато майката, с писмено съгласие на съпруга е родила дете, заченато с генетичен материал от друга жена;

2. Да ни бъдат извършени всички необходими диагностични процедури, прегледи и изследвания с оглед прилагане на асистирания репродуктивен метод;

3. От съпруга (партньора) да бъдат взети сперматозоиди за нуждите на асистирания репродуктивен метод. Вземането да се извърши чрез следния метод: ................................................................................................................................................;

4. На съпругата (партньорката) да бъде поставен/бъдат поставени в маточната кухина ембрион(и), получен(и) при условията на т.1 от предхождащо ин витро оплождане или след криоконсервация и размразяване;

(подчертава се „ин витро оплождане” или „криоконсервация и размразяване”)

6. Да предоставим на „СБАЛГАР – д-р Малинов” ООД-гр.София свои лични данни, необходими за нуждите на асистирания репродуктивен метод, които да бъдат обработвани и съхранявани, респ. предоставяни на други лица в случаите и по реда, установени в действащото законодателство.

Декларираме, че съпругът(партньорът) не е поставен под запрещение и не страда от наследствено хронично заболяване.

Наясно сме с:

1. 
   Възможните последствя и рискове от извършване на асистирания репродуктивен метод;
   
2. 
   Обстоятелството, че нямаме право да изискваме, търсим или получаваме както от лечебното заведение, така и от трети лица каквато и да било информация за анонимния донор на яйцеклетки;
   
3. 
   Обстоятелството, че нямаме право да предлагаме или предоставяме каквато и да било материална облага на донора или на лечебното заведение, свързана с донорството на яйцеклетки.
   

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

(посочват се трите имена, годината на раждане, месторождение и местожителство)

Родство по права линия е връзката между две лица, от които едното произхожда пряко или непряко от другото (напр.баща и дъщеря; внучка и дядо; жена и нейния син)

Родство по съребрена линия е връзката между две лица, които имат общ родоначалник, без едното да произхожда от другото (напр. чичо и племенница) В четвърта степен родство по съребрена линия са първите братовчеди.

Подписи:

Съпруга (партньорка): ...................................

Съпруг (партньор): ....................................

Дата: ...............................

Гр. ...............................

Образец №4 IVF- ET
Настоящата декларация се представя в случаите на използване на яйцеклетки от анонимен или родствен дарител и сперматозоиди от анонимен дарител

ДЕКЛАРАЦИЯ

за информирано съгласие за прилагане на асистиран репродуктивен метод „Ин витро фертилизация и трансфер на ембриони” (IVF-ET) или ICSI
Долуподписаните:
1. ................................................................................................ ЕГН/ЛНЧ ...........................

(имена съгласно документа за самоличност на съпругата/партньорката)

постоянен/настоящ адрес: гр./с. ................................обл. ..............................................................

ж.к./ул. ........................................................................ № .................................. бл. .........................

лична карта № ............................................. изд. на ......................... от................. тел:..................
2. ............................................................................................... ЕГН/ЛНЧ ............................

(имена съгласно документа за самоличнос на съпруга/партньора)

постоянен/настоящ адрес: гр./с. ................................обл. ..............................................................

ж.к./ул. ........................................................................ № .................................. бл. .........................

лична карта № ............................................. изд. на ......................... от................. тел:..................

Във връзка с желанието ни съвместно да създадем потомство, и след като се запознахме с предоставената ни информация относно асистираните репродуктивни методи „Ин витро фертилизация и трансфер на ембриони” (IVF-ET) и ICSI, както и след като получихме изчерпателни отговори на всички допълнително зададени от нас въпроси,

(посочва се „Ин витро фертилизация и трансфер на ембриони” (IVF-ET) или ICSI)

1. При посочения асистиран репродуктивен метод да се използва генетичен материал (яйцеклетки) от друга жена (анонимен или родствен дарител) и сперматозоиди от анонимен дарител. Запознати сме с правните последици от изкуственото оплождане. Известно ни е, че съгласно чл.33, ал.4 от Семейния кодекс не се допуска оспорване на бащинството, когато майката, с писмено съгласие на съпруга, е оплодена изкуствено или е родила дете, заченато с генетичен материал от друга жена;

2. Да ни бъдат извършени всички необходими диагностични процедури, прегледи и изследвания с оглед прилагане на асистирания репродуктивен метод;

3. На съпругата (партньорката) да бъде поставен/бъдат поставени в маточната кухина ембрион(и), получен(и) при условията на т.1 от предхождащо ин витро оплождане или след криоконсервация и размразяване;

(подчертава се „ин витро оплождане” или „криоконсервация и размразяване”)

6. Да предоставим на „СБАЛГАР – д-р Малинов” ООД-гр.София свои лични данни, необходими за нуждите на асистирания репродуктивен метод, които да бъдат обработвани и съхранявани, респ. предоставяни на други лица в случаите и по реда, установени в действащото законодателство.

Наясно сме с:

4. 
   Възможните последствия и рискове от извършване на асистирания репродуктивен метод;
   
5. 
   Обстоятелството, че нямаме право да изискваме, търсим или получаваме както от лечебното заведение, така и от трети лица каквато и да било информация за анонимните донори на яйцеклетки и сперматозоиди;
   
6. 
   Обстоятелството, че нямаме право да предлагаме или предоставяме каквато и да било материална облага на донорите или на лечебното заведение, свързана с донорството на генетичен материал.
   

Подписи:

Съпруг (партньор): ....................................

Дата: ...............................

Гр. ...............................

Образец №5 IVF- ET
Настоящата декларация се представя в случаите на ползване на сперматозоиди от анонимен донор при жена, която няма съпруг (партньор).

ДЕКЛАРАЦИЯ

за информирано съгласие за прилагане на асистиран репродуктивен метод

„Ин витро фертилизация и трансфер на ембриони” (IVF-ET) или ICSI

(имена съгласно документа за самоличност на съпругата/партньорката)

постоянен/настоящ адрес: гр./с. ................................обл. ..............................................................

ж.к./ул. ........................................................................ № .................................. бл. .........................

лична карта № ............................................. изд. на ......................... от................. тел:..................
Във връзка с желанието ми да създам потомство, при липса на съпруг (партньор), и след като се запознах с предоставената ми информация относно асистираните репродуктивни методи „Ин витро фертилизация и трансфер на ембриони” (IVF-ET) и ICSI, както и след като получих изчерпателни отговори на всички допълнително зададени от мен въпроси,
ДЕКЛАРИРАМ
ДОБРОВОЛНОТО СИ СЪГЛАСИЕ да ми се приложи асистиран репродуктивен метод метод ................................................................................................................................

(посочва се „Ин витро фертилизация и трансфер на ембриони” (IVF-ET) или ICSI)

1. При посочения асистиран репродуктивен метод да се използват:

а) мой генетичен материал – яйцеклетки и генетичен материал - сперматозоиди от анонимен донор;

б) генетичен материал – яйцеклетки от анонимен или родствен дарител и генетичен материал - сперматозоиди от анонимен донор.

(загражда се т.”а” или т.”б”)

2. Да ми бъдат извършени всички необходими диагностични процедури, прегледи и изследвания с оглед прилагане на асистирания репродуктивен метод;

3. При необходимост по преценка на лекарския екип да бъда подложена на стимулация;

4. Да ми бъдат взети яйцеклетки чрез яйчникова фоликулна пункция, като при процедурата бъде приложена съответна анестезия по преценка на лекуващия екип (в случаите на т.1, б. „а”).

5. Да бъде поставен/бъдат поставени в маточната ми кухина ембрион(и), получен(и) при условията на т.1, б.”а” или б.”б” от предхождащо ин витро оплождане или след криоконсервация и размразяване;

(подчертава се „ин витро оплождане” или „криоконсервация и размразяване”)

Изразявам желанието си при възможност и по преценка на лекуващия екип част от взетите ми яйцеклетки и/или получените зиготи да бъдат съхранявани за собствена по-късна употреба чрез криоконсервация в „СБАЛГАР – д-р Малинов” ООД – гр. София. Максималният срок за съхранение да бъде .................. години.

(в случаите по т.1, б.”а”)

Наясно съм с:

1. 
   Възможните последствя и рискове от извършване на асистирания репродуктивен метод.
   
2. 
   Обстоятелството, че нямам право да изисквам, търся или получавам както от лечебното заведение, така и от трети лица каквато и да било информация за анонимния донор на сперматозоиди (или от донорите на яйцеклетки и сперматозоиди);
   
3. 
   Обстоятелството, че нямам право да предлагам или предоставям каквато и да било материална облага на донора (донорите) или на лечебното заведение, свързана с донорството на генетичен материал.
   

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

(посочват се трите имена, годината на раждане, месторождение и местожителство)

Родство по права линия е връзката между две лица, от които едното произхожда пряко или непряко от другото (напр.баща и дъщеря; внучка и дядо; жена и нейния син)

Родство по съребрена линия е връзката между две лица, които имат общ родоначалник, без едното да произхожда от другото (напр. чичо и племенница) В четвърта степен родство по съребрена линия са първите братовчеди.

Подпис: .......................................

Дата: ...............................

Град:................................

Приложение № 3 към чл. чл. 31, ал. 1, т. 5
ДЕКЛАРАЦИЯ

Долуподписаните:

.......................................................................................................................................................

(трите имена и ЕГН на жената,)
и
.......................................................................................................................................................

(трите имена и ЕГН на партньора,)

Дата.......................... Име и подпис на жената: