Случай на хипотиреоидоза при куче

Лесотехнически Университет – гр. София

Статията представя случай на хипотиреоидоза при четиригодишно, мъжко, непородисто куче.

Водещите симптоми установени при клиничния преглед включват – летаргия, увеличение на телесната маса, алопеция, себорея, външен отит, фациална парализа, брадикардия, констипация.

Хематологичните и биохимични показатели насочват към известни засягания в организма на пациента. Подчертано намалената стойност на свободния тироксин потвърди диагнозата.

Третирането с левотироксин даде много добри клинични резултати.
Ключови думи: хипотиреоидоза при куче, свободен тироксин, левотироксин
Хипотиреодизма е често срещана ендокринопатия при кучето. Честотата на забалеваемост е от 0,2 до 0,64% [7]. Средната възраст на болните животни е от 4 до 10 години. Развоя на заболяването при подрастващите се маркира като кретенизъм – предимно изоставане в растежа и развитието. Женските боледуват 2,5 пъти по-често, като кастрацията увеличава тази вероятност[6,11]. Отбелязва се увеличен риск от формиране на автоантитела срещу тироидните хормони при определени породи кучета[11]:

▪ Пойнтер ▪ Скай териер

▪ Куваз ▪ Басет

▪ Американски стафордшир териер ▪ Бийгъл

▪ Ризеншнауцер ▪ Далматинец

▪ Голден ретривър ▪ Родезийски риджбек

▪ Кокер шпаньол ▪ Шотландско коли

▪ Маламут ▪ Сибирско хъски

▪ Австралийска овчарка ▪ Борзой

▪ Английски сетер ▪ Доберман пинчер

Хипотиреоидозата се разглежда като първична, вторична и третична. Първичната се дължи на непосредствено понижение на хормонално-продуциращата способност на щитовидната жлеза; лимфоцитарен тиреоидит (болест на Хашимото .- 90% от всички случаи при кучето); идиопатична атрофия; неопластична деструкция; ятрогенна – йод радиоактивно третиране,антитиреоидни препарати, лекарства – сулфаметоксазол, хирургическо отстраняване. Вторичната хипотиреоидоза се дължи на: недостатъчна продукция на TSH от предния дял на хипофизата(хипофизна киста, хипоплазия); вродени нарушения – недоразвитост на хипофизата; деструкция на хипофизата от развиващи се тумори; потискане на хипофизарната функция – хиперадренокортицизъм; рецепторни увреждания; ятрогенни причини – лекарствена терапия с глюкокортикоиди, радиация, хипофизектомия. Третичната хипотиреоидоза е следствие на: недостатъчна изработка на тиреотропин-рилизинг хормон от хипоталамуса - недоказано при кучето[7]; вродени дефекти, придобита деструкция, рецепторни увреждания. В по-малка степен хипотиреоидизма се явява вследствие на йоден дефицит[3,4,6,7,11].

Палитрата от клинични прояви на заболяването е твърде разноообразна, тъй като на практика хормоните на щитовидната жлеза влияят на всички клетки в организма и предизвикват разнообразни биологични ефекти[7]:

І. Метаболитни: ІІ. Дерматологични:

▪ летаргия ▪ ендокринна алопеция

▪ студова непоносимост ▪ “плъша опашка”

▪ пасивност/вялост ▪ суха, чуплива космена покривка

▪ наднормено тегло ▪ хиперпигментация/хиперкератоза

▪ себорея

ІІІ. Репродуктивни: ▪ пиодермия

▪ перзистиращ анеструс ▪ външен отит

▪ слабо проявен или “тих” еструс ▪ микседем

▪ пролонгирано еструсно кървене

▪ галакторея или гинекомастия V. Невромускулни:

▪ тестикуларна атрофия ▪ слабост

▪ загуба на либидо ▪ атаксия

▪ движение в кръг

ІV. Очни: ▪ вестибуларни признаци

▪ корнеална улцерация ▪ парализа на фациалния нерв

▪ корнеално-липидна депозиция ▪ припадъци

▪ увеит ▪ ларингеална парализа

▪ намалена контрактилност ▪ диария

▪ синусова брадикардия ▪ констипация

▪ аритмии ▪ езофагеален хипомотилитет

▪ снижена R на ЕКГ< 1mV [6]

VІІІ. Хематологични:

▪нормоцитарна, нормохромна, хипопластична анемия

▪ хиперлипидемия

▪ коагулопатия

▪ повишени нива креатинфосфокиназа[6]

▪ слаба лимфопения[3]

▪ увеличение чернодробни ензими

ІХ. Поведенчески отклонения

Диагностиката на заболяването ползва анамнезата, резултатите от физикалното изследване, рутинната кръвна картина и биохимия, хормонален скрининг. Препоръчваните хормонални изследвания, особено в случаите на по-рядко срещани клинични признаци (атипично) включват свободен тироксин (FT4) и тиреостимулиращ хормон (TSH)[2,6,7,11]. Определянето на концентрацията на свободния тироксин е за препоръчване пред общия (ТТ4), тъй като показанията на последния се понижават при някои еутиреоидни кучета с мегаезофагус, кардиомиопатия, ХБН, хроничен хепатит, демодекоза, системни микози, бактериална бронхопневмония, сепсис, заболявания на интервертебралните дискове, периферна невропатия и други проблеми, понякога приписвани на хипотиреоидозата. Кучета с нетироидно заболяване или получаващи препарати, които както е известно (Таблица 1) влияят на лабораторните резултати, трябва по възможност да се изследват след оздравяване или преустановяване на лекарствения прием[1,7].

Ползването на TSH и TRH - стимулация(тестове) също се явява много полезно за практиката, особено за диференцирането на хипотиреоидозата от синдрома на “еутиреоидното болно куче” при пациенти с ниски базови стойности на тиреоидните хормони ,а също така при определянето на първичната, вторична и третична хипотиреоза като такава. За съжаление липсата на тези препарати и високата им себестойност у нас се явява пречка за ползването им в клиничната практика.

Интерпретацията на получените резултати, имайки предвид ТТ4 и най-вече FT4 би могла да следва често ползваните зависимости[1,11]:

Cерумни нива / Serum concentration ТТ4 [nmol/l]	Cерумни нива / Serum concentration FТ4 [pmol/l]	Вероятност за хипотиреоидизъм/Probability of hypothyroidism
> 25,74	> 25,74	Tвърде невероятно/Very unlikely
19,31 – 25,74	19,31 – 25,74	малко вероятно/unlikely
12,87 – 19,31	10,3 – 19,31	Невъзможно за тълкуване/Unknown
6,44 – 12,87	6,44 – 10,3	Вероятно/Possible
<6,44	< 6,44	Твърде вероятно/Very likely

Нормалните стойности на тиреоидните хормони при кучето са: ТТ4 от 12,87 до 45,05 nmol/l; FT4 от 12,87 до 45,05 pmol/l; T3 от 0,5 до 1,8 ng/l [1]; TSH от 0 до 30 mU/l[14].

Лечението е пожизнено(необратим процес) и относително просто, а прогнозата като цяло е благоприятна. Целта на заместителната терапия с тиреоидни хормони е да се доближи като стойности до нормалната тиреоидна секреция при здрави кучета, способствайки по такъв начин за корекцията в клиниката без развитие признаците на хипертиреоидизъм[7].

Касае се за 4 –годишно,мъжко,безпородно, некастрирано куче.Телесна маса – приблизително 17кг. Животното е ваксинирано редовно със стандартна, годишна ваксина, стриктно обезпаразитявано срещу ендопаразити – последния път преди 2 месеца. Няма данни за сериозно заболяване преди настоящият момент. Не са ползвани лекарствени средства или хранителни добавки.

Стопанката му забелязва , че от близо месец апетита на животното прогресивно намалява, без промяна в приема на вода и съответно уринирането, като едновременно с това то става все по-унило и апатично. Не се движи активно , не лае и обикновено през повечето време лежи, при което не реагира адекватно на външни дразнители – влизане на чужди хора, преминаване на други кучета, в т.ч. женски при разходка.

Проведено бе последователно клинично изследване с рутинните физикални методи. Взета бе кръв за пълна кръвна картина , ДКК, СУЕ, биохимия и хормони на щитовидната жлеза(двустранно, хемилуминисцентно, имунометрично изследване - МДЛ Цибалаб ЕООД – гр.София). С оглед на установената оточност в областта на главата и по-подчертано по шията вентрално, се извърши и нативна рентгенография на съответната област( УКДЖ – ФВМ – ЛТУ гр. София).

При прегледа се установи , че кучето е с известна степен на затлъстяване, което му придава окръглен вид – особено в областта на гърба - гърдите и пояса. В областта на главата – очни орбити и масетери и вентрално на подглътъчната област по шията, почти до гърдите се забелязва оток, който е с тестява до твърда консистенция. Космената покривка е без блясък и лъскавина, значително суха. На места по гръбната линия и основата на опашката се установяват множество бели крусти, наподобяващи пшенични трици. Липсват възпалителни изменения по кожата и ушите. Не се наблюдават алопеция, пигментация(кожата е бледо – розова). Кожната елестичност е без промени . Видимите лигавици са без отклонения в цвета, но се откриват по-сухи – особено конюнктивата, като едновременно с това не се маркират признаците на възпалителен процес. При огледа на устната кухина се отбелязва неприятния дъх от устата и отлагането на малки количества cremor dentis над венечния ръб по канините, премоларите и моларите. Повърхностни, дълбоки рефлекси – без отклонения. По време на клиничния преглед прави впечатление твърде спокойното и равнодушно поведение на кучето. Вътрешна телесна температура – 37,8°С. Пулс – честота 88уд./ мин., без качествени и забележими ритъмни отклонения. При аускултирането на сърцето не се установяват особености. Дихателната честота е 18 дихателни движения/мин. Необичайни респираторни признаци в т.ч. стридори, носни изтечения, отклонения в аускултационната находка - липсват. При палпация на корема, същия се установява мек, без осезаеми промени във вътрешни органи. Резултатите от хематологичните изследвания преди началото на заместителната терапия са както следва: СУЕ 4мм/h.; левкоцити 12,6.109/l; еритроцити 8,13.1012/l; хемоглобин 188g/l; хематокрит 0,472 l/l; MCV 58,1fl; MCH 23,2pg; MCHC 399 g/l; тромбоцити 396.109/l; ДКК гранулоцити - 0%пръчкоядрени, 69%сегментоядрени, 4%еозинофилни, 1%базофилни, моноцити 11%, лимфоцити 15%, плазмоцити 0%. Биохимия: глюкоза 3,81 mmol/l; урея 5,52 mmol/l; креатинин 105,4 μmol/l; холестерол общ 4,60 mmol/l; АСАТ 22,5 U/l; АЛАТ 31,9 U/l; GGT < 1,6 U/l; АФ 41,8 U/l. Хормонален анализ: FT4 10,84pmol/l; TSH < 0,005 mU/l. При рентгенографското изследване - 1бр. снимка, LL-проекция – от очните орбити и подглътъчната област до средата на шийната област се вижда ограничена мекотъканна сянка с повишена плътност, хомогенна без наличие на инфилтрати.

С оглед тълкуването на клиничните и параклинични резултати се предприе перорален курс със синтетичен аналог на тироксина (лявовъртящ изомер, L-тироксин, левотироксин), Euthyrox 100® таблетки от 100μg(Merck KGaA) в начална доза(2 месеца) 22 μg/kg/ два пъти на ден. По време на този начален курс, особено първите 10 дни се установи забележима промяна в активността на кучето и някои от маркираните отклонения в статуса му преди началото на терапията. Признаци на хипертиреоидоза – тахикардия, полифагия, полиурия/полидипсия, силна възбуда, задух не се отбелязаха[7,13]. Отока в областта на главата и вентрално по шията изчезна. Конюнктивите добиха нормалната си влажност. Апетита се нормализира. Стопанката обърна внимание, че отново както обикновено кучето е започнало да води нормалния си ритъм на живот – не е безучастно към околния свят и не лежи “като болно”. Повторното хормонално изследване 2 месеца по-късно потвърди ефекта от терапията – стойностите на FT4 се нормализираха в референтните граници за този вид животно – 13,05 pmol/l а стойностите на TSH останаха същите – <0,005mU/l.От този момент (2 месеца по-късно) дозата на L- тироксина бе коригирана както препоръчват болшинството автори[3,5,6,7,8,9,10,11,12,13] – до 22 μg/kg/един път на ден. На собственичката на кучето бе препоръчан регулярен мониторинг на 1-2 месеца за начало, включващ оценка на анамнезата, физикално изследване, нива щитовидни хормони.

Както става ясно от въведението на статията хипотиреоидозата не прави изключение от болшинството ендокринопатии – проявата на клиниката е твърде многолика, с различна интензивност и индивидуални характеристики. Дизонанса в хематологичните показатели и хормоналния скрининг също търпят една широка интерпретация в зависимост от етиопатогенезата. Все пак дори и с известни ограничения диагнозата на хипотиреоидозата може да ползва определен сбор от клинични и параклинични факти. Конкретния случай спада към тези които не притежават толкова ярките и категорични отклонения в клиничния статус и резултатите от изследванията с изключение на хормоналните. Въпреки това маркери по отношение на съмненията ни станаха: постепенната промяна в поведението на кучето-неговата апатия към околния свят, нежелание за движение, забележимото наднормено тегло при все възрастта, сексуалната интактност и капризния апетит, оточността във вентралната област на шията, незадоволителното състояние на космената покривка, себореята, сравнително по-ниската вътрешна телесна температура, по-ниската пулсова честота(макар и двата показателя да са в норма), леката микроцитарна, нормохромна анемия и разбира се снижените стойности на FT4. Отлика от така характерните клинични белези в конкретния случай се явяват на първо място често изтъкваните от някои автори[4] дерматологични признаци – алопеция, хиперпигментация, пиодерматит, външен отит. Нарушената продукция на кожната мазнина и кератинизацията са причината за себореята и по-сухата, чуплива космена покривка.[7]. Силно впечатление правят поведенческите отклонения, които обикновенно са и много “благодарни” на заместителната терапия с левотироксин. Обикновено видима промяна, както в нашия случай се отбелязва още първите седмици[6,7]. За отбелязване е че при мъжките кучета се наблюдава и намаляване до прекъсване на либидото им[11] – факт на който се акцентира и в анамнезата на пациента ни. За разлика от други описани случаи[14] сърдечно-съдовите отклонения са слабо проявени. Възможните механизми за снижение на сърдечната функция включват изменения в изоформата на миозина до такава, която е по-малко активна, намалена β-адренергична рецепция, снижена активност на сърдечната аденилатциклаза, недостатъчна степен на захват на калция от сарколемата, коронарна атеросклероза и изменения в периферното кръвообръщение – намаляване на съдовия обем и повишено периферно-съдово съпротивление[7].

Относно хематологичните изследвания и най-вече хормоналните , които се явяват потвърждаващи за диагнозата, трябва да отбележим някои факти. Така характерната хиперхолестеринемия на база нарушени чернодробни функции и липидна обмяна не се установява у 75% от кучетата с хипотиреоидоза[7]. Едва 25-30% проявяват хипопластична, нормоцитарна, нормохромна анемия[5,8,11]. От хормоналните изследвания диагностични се явяват основно концентрациите на FT4, TT4 и TSH. Трийодтиронина (Т3) няма значение в оценката на функционалното състояние на щитовидната жлеза при кучето – в 15 до 50% от болните животни Т3 е внорма[5,7]. Концентрациите на TSH трябва винага да бъдат интерпретирани в констелация с ТТ4 и FT4, и никога самостоятелно. Установяването на ниски концентрации в серума на ТТ4 и FT4 и високи на TSH са насочващи за първичен хипотиреоидизъм[11]. Противно на очакваните високи стойности на TSH се установиха ниски такива(< 0,005mU/l). Подобни резултати са открити у някои пациенти[14] със спонтанна хипотиреоидоза – близо 38% от изследваните, болни кучета според едно проучване[1]. В конкретния случай такъв резултат не би могъл да се интерпретира изолирано и еднозначно. Именно тук е и мястото на пробите със стимулация(TSH и TRH) - посредством тях бихме могли да отличим вторичния и третичния хипотиреоидизъм около които остава затворен диагностичния ни кръг. Определянето на FT4 е за предпочитане пред ТТ4 – той най-точно корелира с вътреклетъчния тироксин и не се повлиява от нетиреоидни фактори[1,7]. Отчетените за FT4 10,84 pmol/l са под долната референтна стойност за куче, но от друга страна според широко ползваното тълкуване(вж. въведение) попадат в графа “невъзможно за тълкуване”(от 10,3 до 19,31 pmol/l). Значение в коректното отчитане на стойностите на тиреоидните хормони има методиката по която това става. Често ползвани са радиоимунния анализ(RIA), модифицираната равновесна диализа(MED) и напоследък двустранното, хемилуминисценто, имунометрично изследване. Болшинството предпочитания във връзка с точността се отдават на MED (FT4)[1,6,7,11]. Наличието на автоантитела срещу Т4 и Т3 може да повлияе върху RIA при определянето на Т4(намаляване на стойностите). При нашия пациент тази вероятност отпада(различна методика, ниски нива TSH). Въпреки всичко определянето на автоантитела към тиреоглобулина се явява по-добрия диагностичен подход за лимфоцитарния тиреоидит отколкото определянето на автаоантитела към Т4 и Т3[1]. Тълкуването на антитяло-резултатите също би трябвало да става винаги с отчитане стойностите на Т4, анамнезата и проявената клиника. Лечението(заместителната терапия) е еднакво за всички форми на хипотиреоидозата при кучето[7]. Отговора към него окончателно затвърди диагностичната ни хипотеза.

Тъй като , заболяването многостранно засяга организма и в тази връзка има подчертан клиничен полиморфизъм, не притежава строги параклинични контури, е необходимо винаги да се подхожда комплексно. Заключението ни е, че патологията в конкретния случай е в ранен стадий и поради тази причина не достатъчно проявена клинично и параклинично. При разчитането на хормоналния профил сме склонни да приемем практиката[1] при която концентрации на FT4< 12,87 pmol/l и особено < 6,44 pmol/l с отчитане евентуалните грешки(табл.1) потвърждават ендокринопатията.

Литература:

1. М. Уилард, Г. Тведтен, Г. Торнвалд, Лабораторная диагностика в клинике мелких домашних животных, , Аквариум, 2004, 173-182

2. Ч. Начев, Вътрешни болести, пропедевтика на вътрешните болести, Знание ООД, т.І, 1997,ІІІ изд.,300

3. Х. Ниманд, П. Сутер , Болезни собак, Аквариум, 2001, 680-682

4. С. Патерсон , Кожные болезни собак, С. Патерсон, Аквариум, 2003, 71-73

5. Д. Пламб ,Фармакологические препараты в ветеринарной медицине, Аквариум, 2001, 449-452, 835

5. Л. Тилли, Ф. Смит , Болезни кошек и собак, консультация за 5 минут, Геотар-Мед, 2001, 376-378

6. Е. Торранс, К. Муни ,Ендокринология мелких домашних животных, практическое руководство, Аквариум, 2006, 140-155

7. Д. Бонагура,Современный курс ветеринарной медицины Кирка, мелкие домашние животные, Аквариум, 2005, 387-395

8. S. Ettinger, Textbook of Veterinary internal medicine, disease of the dog and cat, vol.2, W. Saunders company,1975, 1378-1391

9. H. McKeown, Hypothyroidism in a boxer dog, , The Canadian Veterinary Journal, 2002 July; 43(7), 553-555

10. R. Nelson, C. Couto, Small animal internal medicine, third edition, Mosby, 2006, 691-709

11. The Merck Veterinary Manual, eighth edition, CD – ROM, Merck & Co Inc., 2000, Hypothyroidism

12. M. White, Acute thyroid hormone supplement overdosage, ,Vet. Med., 2001; 96:424

13. D. Phillips, K. Harkin, Hypothyroidism and myocardial failure in two great danes, J. Am. Anim.Hosp. Assoc., 2003; 39: 133-137
A case of hypothyroidism in dog
Iliya Peev, Nadya Zlateva

University of Forestry – Sofia

This report present case of hypothyroidism in 4-year, male, mix breed dog. The essential clinical symptoms established on physical examination include lethargy, weight gain, alopecia, seborrhea, otitits externa, facial nerve paralysis, bradycardia, constipation.

The haematological and boichemistry profile indicate some damage. Markedly decreased value of FT4 confirm the diagnosis.

A good clinical improvement was achieved after treatment with levothyroxine.

• 
  Илия Пеев , 0898 203 240, lanselot_34@yahoo.com