В. Трето ниво на компетентност

3.1. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността.

3.1.1. Към структурите по неонатология от трето ниво на компетентност се прилагат всички изисквания към структурата за осъществяване на дейността по неонатология от второ ниво на компетентност, съгласно раздел Б „Второ ниво на компетентност”, т. 3.1.

3.1.2. Структури по неонатология от трето ниво на компетентност могат да се разкриват и в лечебни заведения, в които няма структура по акушерство и гинекология с родилна дейност. В тези случаи не е необходимо наличието на родилна зала.

3.1.3. В структура по неонатология от трето ниво на компетентност интензивните легла трябва да са най-малко 6.

3.2. Изисквания за осигуреност с медицинска апаратура, оборудване и техника и други условия за осъществяване на дейността.

3.2.1. Задължителни (минимални) изисквания.

3.2.1.1. Осигуреност с апаратура и консумативи на структурата по неонатология от трето ниво на компетентност:

3.2.1.1.1. Оборудване на интензивни легла – съгласно раздел Б „Второ ниво на компетентност”, т. 3.2.7;

3.2.1.1.2. Оборудване на легла за слединтензивно лечение/специални грижи – съгласно раздел Б „Второ ниво на компетентност”, т. 3.2.8;

3.2.1.1.3. Оборудване на стаите за здрави новородени деца - съгласно раздел А „Първо ниво на компетентност”, т. 3.2.7. и 3.2.8.

3.2.2. Общи минимални изисквания:

3.2.2.1. неонатални монитори за основни жизнени показатели – минимум 8 бр.;

3.2.2.2. неонатални пулсоксиметри – минимум 3 бр.;

3.2.2.3. апаратура за дихателна ресусцитация (неонатален балон за обдишване с три размера маски или неонатален ресусцитатор – минимум 4 бр.);

3.2.2.4. стационарни инкубатори – минимум 12 бр.;

3.2.2.5. транспортен инкубатор – 1 бр.;

3.2.2.6. респиратори за новородени деца – минимум 6 бр.;

3.2.2.7. инфузионни помпи – минимум 20 бр.;

3.2.2.8. апарат за постоянно положително налягане в дихателните пътища - 2 бр.;

3.2.2.9. неонатален респиратор с възможност за високочестотна вентилация и гарантиран обем – 1 бр.;

3.2.2.10. дефибрилатор – 1 бр. (препоръчително);

3.2.2.11. апарат за инхалаторно приложение на азотен окис – 1 бр. (препоръчително);

3.2.2.12. апарат за церебрално функционално мониториране (амплитудно интегрирана ЕЕГ) - 1 бр. (препоръчително);

3.2.2.13. апарат за контролирана церебрална хипотермия – 1 бр. (препоръчително).

3.2.3. Извън минималните изисквания по т. 3.2.2. оборудването трябва да е съобразено с броя на леглата за интензивно лечение и леглата за слединтензивно лечение/специални грижи.

3.2.4. Допълнително оборудване и консумативи:

3.2.4.1. оборудването и консумативите, посочени в раздел Б „Второ ниво на компетентност”, т. 3.3.1.1.5;

3.2.4.2. апарат за постоянно положително налягане в дихателните пътища – 2 бр.;

3.2.4.3. неонатален респиратор за високочестотна вентилация и вентилация с гарантиран обем;

3.2.4.4. апарат за церебрално функционално мониториране (препоръчително);

3.2.4.5. апарат за инхалаторно лечение с азотен окис (препоръчително);

3.2.4.6. апарат за контролирана церебрална хипотермия (препоръчително);

3.2.4.7. дефибрилатор (препоръчително).

3.2.5. Осигуреност с апаратура и структури (други условия) в лечебните заведения.

3.2.5.1. На територията на лечебното заведение за болнична помощ със структура по неонатология от трето ниво на компетентност е задължително наличието на структури за рентгеново изследване – рентгенов апарат за скопия и графия със 7 часов работен ден на обслужващия персонал и на повикване при необходимост; клинична лаборатория от трето ниво на компетентност.

3.2.5.2. Апаратура и структури, които могат да бъдат осигурени по договор с други лечебни заведения:

3.2.5.2.1. Имунохематологична лаборатория на територията на населеното място;

3.2.5.2.2. КАТ или МРТ на територията на населеното място;

3.2.5.2.3. Патологоанатомично отделение на територията на населеното място;

3.2.5.2.4. Вирусологична, имунологична и цитогенетична лаборатория;

3.2.5.2.5. Микробиологична лаборатория;

3.2.5.2.6. Хормонална лаборатория и лаборатория за диагноза на вродени заболявания на обмяната на веществата на територията на страната.

3.2.5.3. Времеви критерии за достъп до апаратурата и структурите по точка 3.2.5.2. в условията на спешност: 24 часов достъп до имунохематологична лаборатория и КАТ; планово в рамките на регламентираното работно време на съответната структура за патоанатомия, вирусологични, имунологични и цитогенетични изследвания.

3.2.5.4. Допълнителни препоръчителни условия за осигуряване на високо качество на медицинските дейности: осигуряване на възможност за КАТ и МРТ на територията на лечебното заведение и апарат за конвенционална многоканална ЕЕГ.

3.3. Изисквания за персонал.

3.3.1. В структура по неонатология от трето ниво на компетентност работят най-малко 6 лекари. Най-малко трима от лекарите трябва да са с придобита специалност по неонатология. Началникът на отделението е с придобита специалност по неонатология и най-малко 4 годишен стаж след придобиване на специалността.

3.3.1.1. Допълнителна квалификация на лекарите:

3.3.1.1.1. Лекарите с придобита специалност по неонатология трябва да имат допълнителна квалификация по ултразвукова диагностика в неонатологията и церебрално функционално мониториране.

3.3.1.1.2. Лекарите с придобита специалност по педиатрия трябва да имат допълнителната квалификация за неконвенционални методи на вентилация, лечение на персистираща белодробна артериална хипертония.

3.3.2. Брой специалисти по здравни грижи: най-малко 4 акушерки/медицински сестри на смяна - 2 за интензивните легла и 2 за леглата за специални грижи/слединтензивно лечение и здрави новородени деца. Броят на сестрите/акушерките се определя в зависимост от броя на леглата за интензивно лечение, специални грижи и за здрави деца, както следва: 1 сестра/акушерка на 5 интензивни легла, 1 сестра/акушерка на 10 легла за специални грижи и 1 сестра/ акушерка на 20 легла за здрави деца.

3.3.3. Санитари – 2 на смяна.

3.3.4. Други специалисти в лечебното заведение: лекар с призната специалност по образна диагностика; лекар с призната специалност по клинична лаборатория;, клиничен лаборант; рентгенов лаборант, кислороден техник и електротехник.

3.3.5. Допълнителни (препоръчителни) условия за осигуряване на високо качество на медицинските дейности:

3.3.5.1. наличие на лекар с призната специалност по микробиология, лекар с призната специалност по епидемиология на инфекциозните болести и лекар с призната специалност по физикална и рехабилитационна медицина в лечебното заведение;

3.3.5.2. лекарите с придобита специалност педиатрия да притежават квалификация за провеждане на слухов скрининг чрез отоакустични емисии.

3.4. Изисквания към процеса на осъществяване на дейността.

3.4.1. Изисквания към вида и обема медицински дейности.

3.4.1.1. Диагностични медицински дейности:

3.4.1.1.1. Всички диагностични процедури, съгласно раздел А „Първо ниво на компетентнсот”, т. 3.5.1.4.;

3.4.1.1.2. Всички диагностични процедури, съгласно раздел Б „Второ ниво на компетентнсот”, т. 3.5.1.1.2.;

3.4.1.1.3. Допълнителни диагностични дейности: Диагностичен ултразвук на сърце; Диагностичен ултразвук на други гръдни локализации; Магнитно - резонансна томография на мозък и мозъчен ствол; Електроенцефалограма – церебрално функционално мониториране; Мониториране на централно венозно налягане; Измерване на артериални кръвни газове; Пункция през предната фонтанела; Електромиография; Визуални и слухови евокирани потенцали; Към изследване на кръв за неонатологични отделения трето ниво се включват и ензимен или ДНК анализ, изследване за аминокиселини, амоняк, лактат. Хормонални изследвания. Изследване на хуморален и клетъчен имунитет; Метаболитен скрининг или анализ на урина за мукополизахариди, аминокиселини и органични киселини.

3.4.1.2. Терапевтични медицински дейности:

3.4.1.2.1. Всички терапевтични процедури, съгласно раздел А „Първо ниво на компетентност”, т. 3.5.1.5;

3.4.1.2.2. Всички терапевтични процедури, съгласно раздел Б „Второ ниво на компетентност”, т. 3.5.1.2.2.;

3.4.1.2.3. Допълнителни терапевтични процедури: Неуточнена венозна катетеризация – централна венозна катетеризация през периферен венозен съд; Парентерална инфузия на концентрирани хранителни субстанции; Тотално парентерално хранене; Друг електрошок на сърцето кардиоверзио, дефибрилация; Контролирана церебрална хипотермия; Високочестотна вентилация с осцилации; Вентилация с гарантиран обем; Инхалаторно приложение на азотен окис.

3.4.1.3. Състояния, възникващи в перинаталния период, обект на лечение в структура по неонатология от трето ниво на компетентност:

3.4.1.3.1. Всички неонатални заболявания, включени в дейността на структурата по неонатология от първо ниво на компетентност, съгласно раздел А „Първо ниво на компетентност”, т. 3.5.1.8;

3.4.1.3.2. Всички неонатални заболявания, включени в дейността на структурата по неонатология от второ ниво на компетентност, съгласно раздел Б „Второ ниво на компетентност”, т. 3.5.1.3.2.;

3.4.1.3.3. Допълнителни състояния, възникващи в перинаталния период, със следните кодове по МКБ-10: Р07.0. Изключително ниско тегло при раждането; Р07.2. Екстремна незрялост (Новородените деца с изключително ниско тегло при раждането под 999 г, които са родени в други лечебни заведения с неонатологични отделения от първо или второ ниво на компетентност след стабилизиране на състоянието се превеждат в неонатологично отделение от трето ниво на компетентност); Р21.0 Тежка асфиксия при раждане (провеждане на контролирана церебрална хипотермия в случаите, когато детето е родено в същото лечебно заведение или е осъществен транспорт до 6-я час след раждането); Р29.0 Сърдечна недостатъчност на новороденото дете; Р29.1.Ритъмни сърдечни нарушения на новороденото; Р29.2 Хипертония на новороденото; Р29.3. Персистираща фетална циркулация на новороденото; Р56. Фетален хидропс, причинен от хемолитична болест; Р57. Ядрена жълтеница; Р60. Дисеминирана интравазална коагулация у плода и новороденото; Р70.2. Неонатален захарен диабет; Р83.2. Фетален хидропс, несвързан с хемолитична болест; Р94.0 Тежка преходна неонатална миастения; Р96.0 Вродена бъбречна недостатъчност; Е 70 (Е71, Е72, Е73, Е74, Е75, Е76, Е77, Е 78, Е 79, Е 80, Е 83, Е 88) Вродени заболявания на обмяната на веществата.

3.4.2. Диагностично – лечебни алгоритми:

3.4.2.1. Всички диагностично-лечебни алгоритми посочени в раздел Б „Второ ниво на компетентност”, т. 3.5.2;

3.4.2.2. Алгоритъм за диагностика и лечение на новородени деца с персистираща белодробна артериална хипертония;

3.4.2.3. Алгоритъм за диагностика и лечение на новородени деца с хемодинамично значим персистиращ артериален канал;

3.4.2.4. Алгоритъм за контролирана церебрална хипотермия при новородени деца с перинатална асфиксия;

3.4.2.5. Алгоритъм за тотално парентерално хранене.

3.4.3. Изисквания към организацията на дейността и вътрешните и външни взаимодействия – съгласно раздел Б „Второ ниво на компетентност”, т. 3.5.3.

3.4.4. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността.

3.4.4.1. Количествени показатели за осъществяване на дейността - минимален брой раждания годишно - 600 в лечебното заведение или повече от 300 преминали новородени деца за структури в лечебни заведения, в които няма разкрита структура по акушерство и гинекология с родилна дейност.

3.4.4.2. Критерии и показатели за качество на осъществяваната медицинска дейност.

3.4.4.2.1. Общи и специализирани показатели по критерий за достъп до медицинска помощ:

3.4.4.2.1.1. Осигуреност на 24 часов достъп до медицинско обслужване от лекар на неонатологичното отделение от трето ниво на компетентност;

3.4.4.2.1.2. Брой проведени консултации със специалисти от същото и от други лечебни заведения;

3.4.4.2.1.3. Брой пациенти транспортирани за консултация, изследване или превеждане в друго лечебно заведение;

3.4.4.2.1.4. Брой инструментални изследвания проведени извън територията на лечебното заведение.

3.4.4.2.2. Показатели за резултатите на осъществената медицинска дейност:

3.4.4.2.2.1. Показателите, посочени в раздел Б „Второ ниво на компетентност”, т. 3.5.4.3.1. - 3.5.4.3.13;

3.4.4.2.2.1. Честота на бронхопулмонална дисплазия;

3.4.4.2.2.1. Честота на ретинопатия на недоносените деца.

Г. Структура по неонатология за специални грижи

3.1. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността.

Структурата по неонатология за специални грижи е самостоятелно звено, разположено в многопрофилна болница за активно лечение, специализирана болница за активно лечение по акушерство и гинекология или в домове за медико-социални грижи за деца. В структура по неонатология за специални грижи се лекуват недоносени деца, преминали интензивно лечение в структура по неонатология от второ или трето ниво на компетентност, недоносени деца, които изискват продължителен период на специални грижи, както и недоносени деца без патологични състояния, родени в лечебни заведения с неонатологични структури от първо ниво на компетентност.

3.3.1. Устройство и оборудване на помещенията:

3.3.1.1. Лекарски кабинет с телефон и негативоскоп, компютър с достъп до интернет;

3.3.1.2. Кабинет на старшата сестра/акушерка;

3.3.1.3. Кабинет на медицинските сестри/акушерки;

3.3.1.4. Пациентски стаи за специални грижи за новородени деца;

3.3.1.5. Помещение, свързано с пациентските стаи или кът в пациентската стая за тоалет на новородените деца;

3.3.1.6. Изолационен бокс;

3.3.1.7. Млечна кухня - съгласно раздел А „Първо ниво на компетентност”, т. 3.2.5.;

3.3.1.8. Манипулационна с хладилник и шкаф за лекарствени продукти;

3.3.1.9. Помещение за чисто бельо;

3.3.1.10. Помещение за почистване на апаратура и оборудване;

3.3.1.11. Помещение за чисти инкубатори, респиратори, инфузионни помпи, фотолампи;

3.3.1.12. Стаи с гардероби за външните дрехи на персонала (в или извън отделението);

3.3.1.13. Санитарен възел на персонала с душ, тоалетна, мивка с топла и студена вода, дистрибутори за течен сапун и дезинфектант за ръце и хартия;

3.3.1.14. Складово помещение за консумативи, резервни части и дезинфектанти;

3.3.1.15. Помещение или кът за технически сътрудник, оборудвано с компютърна система за обработка на медицинската документация и място за нейното съхранение;

3.3.1.16. Стая за информация на родителите и за изписване на новородените деца.

3.3.2. Изисквания за осигуреност с медицинска апаратура, оборудване и техника.

3.3.2.1. Задължителни минимални изисквания.

3.3.2.1.1. Леглата за специални грижи са оборудвани, съгласно Раздел Б „Второ ниво на компетентност”, т. 3.2.8.

3.3.2.1.2. Общи минимални изисквания за оборудване с апаратура на структура по неонатология за специални грижи:

3.3.2.1.2.1. неонатални монитори за основни жизнени показатели – минимум 2 бр.;

3.3.2.1.2.2. пулсоксиметри – минимум 2 бр.;

3.3.2.1.2.3. апаратура за дихателна ресусцитация (неонатален балон с три размери маски или неонатален ресусцитатор) - 1 бр.;

3.3.2.1.2.4. стационарни инкубатори за специални грижи – минимум 4 бр.;

3.3.2.1.2.5. инфузионни помпи – минимум 5 бр.;

3.3.2.1.2.6. транспортен инкубатор – 1 бр.

3.3.2.1.3. Допълнително оборудване и консумативи:

3.3.2.1.3.1. кислородна инсталация;

3.3.2.1.3.2. централна аспирационна система или електрически аспиратори;

3.3.2.1.3.3. плотове в пациентските стаи за тоалет и манипулации на новородените деца;

3.3.2.1.3.4. легла за новородени деца;

3.3.2.1.3.5. термолегла за новородени деца (препоръчително);

3.3.2.1.3.6. спешен шкаф за съхранение на лекарствени продукти;

3.3.2.1.3.7. шкаф за съхранение на консумативи;

3.3.2.1.3.8. подвижна лампа;

3.3.2.1.3.9. теглилка за новородени деца;

3.3.2.1.3.10. контейнери за консумативи и оборудване, подлежащи на стерилизация и вече стерилизирани такива;

3.3.2.1.3.11. контейнер с капак за мръсно бельо;

3.3.2.1.3.12. комплекти с по две кофи за разделно събиране на отпадъците (биологично опасни и битови) във всяка пациентска стая;

3.3.2.1.3.13. транспортен инкубатор;

3.3.2.1.3.14. мобилен ултразвуков апарат в отделението или в лечебното заведение;

3.3.2.1.3.15. интубационни тръби ID 2, 2, 5, 3;

3.3.2.1.3.16. аспирационни катетри CH 4, 6, 8, 10;

3.3.2.1.3.17. периферни венозни канюли G 22, 24;

3.3.2.1.3.18. ларингоскопи с прави лъжици и акумулаторна батерия;

3.3.2.1.3.19. щипка тип Мажил;

3.3.2.1.3.20. неонатални балони за дихателна ресусцитация с три размера маски или неонатален ресусцитатор;

3.3.2.1.3.21. кислородни маски;

3.3.2.1.3.22. кислородни назални катетри;

3.3.2.1.3.23. кислородни палатки;

3.3.2.1.3.24.стерилни марли, компреси, стерилни ръкавици, стерилни престилки;

3.3.2.1.3.25. спринцовки, игли.

3.3.2.2. Лечебното заведение, в което има структура по неонатология за специални грижи трябва да разполага с мобилен ултразвуков апарат.

3.3.2.3. Апаратура и структури, които могат да бъдат осигурени по договор с други лечебни заведения:

3.3.2.3.1. Клинична лаборатория от първо ниво на компетентност с допълнителна възможност за изследване на киселинно-алкално състояние или клинична лаборатория от второ ниво на компетентност на територията на населеното място;

3.3.2.3.2. Имунохематологична лаборатория на територията на областта;

3.3.2.3.3. Микробиологична лаборатория;

3.3.2.3.4. Рентгенов апарат за скопия и графия на територията на населеното място;

3.3.2.3.5. КАТ на територията на областта;

3.3.2.3.6. Патологоанатомично отделение на територията на областта.

3.3.2.4. Допълнителни (препоръчителни) условия за осигуряване високо качество на медицинските дейности:

3.3.2.4.1. Апарат за слухов скрининг (отоакустични емисии);

3.3.2.4.2. Клинична лаборатория от първо ниво на компетентност в лечебното заведение;

3.3.2.4.3. Възможност за двигателна рехабилитация и физиотерапия, съгласно Наредба № 30 от 2004 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Физикална и рехабилитационна медицина” (обн., ДВ, бр. 85 от 28.09.2004 г.).

3.4. Изисквания за персонал.

3.4.1. Общ брой лекари – минимум 2 с призната специалност по неонатология или педиатрия. Лечебното заведение осигурява непрекъснато 24-часово наблюдение, за осъществяването на което е възможно за участват и лекари, работещи в други структури на лечебното заведение. Началник на отделение за специални грижи на новородени деца може да е лекар със специалност по неонатология или лекар със специалност по педиатрия и най-малко 5 годишен стаж в неонатологично отделение.

3.4.1.1. Изисквания за допълнителна квалификация: лекарите без специалност по неонатология да са провели обучение по кардио-пулмонална ресусцитация на новородено дете в неонатологично отделение второ или трето ниво.

3.4.2. Брой специалисти по здравни грижи – 2 медицински сестри на смяна;

3.4.3. Санитари – един на смяна;

3.4.4. Други специалисти в лечебното заведение или по договор с друго лечебно заведение – съгласно раздел Б „Второ ниво на компетентност”, т. 3.4.4.

3.4.5. Допълнителни (препоръчителни) условия:

3.4.5.1. Индивидуално едномесечно обучение на лекарите в структура по неонатология от трето ниво на компетентност;

3.4.5.2. Допълнителна квалификация за провеждане на слухов скрининг чрез отоакустични емисии.

3.5. Изисквания към процеса на осъществяване на дейността.

3.5.1. Изисквания за вида и обема медицински дейности.

3.5.1.1. Диагностично-лечебни дейности: Преглед и оценка описани обстойно; Офталмоскопия; КАТ на глава; КАТ на корем; Друго рентгеново изследване на череп; Рутинно рентгеново гръдно изследване; Друго рентгеново изследване на корем; Диагностичен ултразвук на глава и шия; Диагностичен ултразвук на корем и ретроперитонеум; Електрокардиограма; Електрографско мониториране; Измерване на газове от смесена венозна кръв; Изследване на кръв - хемоглобин, еритроцити, хематокрит, левкоцити, диференциално броене, СУЕ, тромбоцити, биохимични проби: йонограма, С-реактивен протеин, урея, креатинин, АСАТ, АЛАТ, ЛДХ, алкална фосфатаза, хемостазеологични показатели; Химично изследване на урина;. Мониториране на системно артериално налягане; Микробиологично изследване на проба от ухо, нос, гърло и ларинкс –култура и чувствителност;. Микробиологично изследване на проба от горния храносмилателен тракт и повърнати материи – култура и чувствителност; Микробиологично изследване на проба от нервната система и ликвор – култура и чувствителност; Микроскопско изследване на проба от нервната система и ликвор – друго микроскопско изследване; Микробиологично изследване на кръв – култура и чувствителност; 91.3. Изследване на проба от урина – култура и чувствителност.

3.5.3. Задължителни диагностично-лечебни алгоритми: