За утвърждаване на медицински стандарт „Неонатология”

3.5.3.1. Алгоритъм за кардио-пулмонална ресусцитация на новородени деца, приет от Българска Асоциация по неонатология;

3.5.3.2. Алгоритъм за лечение и профилактика на анемия в неонаталния период;

3.5.3.3. Алгоритъм за диагноза и лечение на неонаталните инфекции;

3.5.3.4. Алгоритъм за профилактика и лечение на ретинопатията на недоносеността;

3.5.3.5. Алгоритъм за ентерално хранене на недоносени деца;

3.5.3.6. Алгоритъм за профилактика с витамин К.

3.5.4. Изисквания към организацията на дейността и вътрешните и външни взаимодействия.

3.5.4.1. Лекарският състав на отделението за специални грижи осигурява 24 часови дежурства;

3.5.4.2. Осигурява се 24 часов достъп до лабораторни, рентгенови и имунохематологични изследвания;

3.5.4.3. Осигурява се възможност за консултации със специалисти – неонатолози от неонатологични отделения от второ или трето ниво на компетентност;

3.5.4.4. Осигуряват се консултации с други специалисти (детски хирурзи, детски кардиолози, офталмолози) – планово и по спешност;

3.5.4.5. Осигурява се транспорт при необходимост – за консултация, изследване или превеждане в друго лечебно заведение - собствен или по договор с център за спешна медицинска помощ;

3.5.4.6. Осигурява се 24 часова възможност за поръчка и доставка на кръв и кръвни продукти.

3.5.5. Изисквания към резултата за осъществяване на дейността.

3.5.5.1. Количествени показатели за годишен обем на медицинските дейности – най-малко 100 преминали болни годишно.

3.5.5.2. Критерии и показатели за качество на осъществената медицинска дейност:

3.5.5.2.1. Общи и специализирани показатели по критериите за достъп до медицинска помощ:

3.5.5.2.1.1. брой пренасочени пациенти поради недостиг на свободни легла;

3.5.5.2.1.2. брой пациенти, консултирани от неонатолози или от други специалисти;

3.5.5.2.1.3. брой пациенти транспортирани в други лечебни заведения за консултация, изследване или превеждане.

3.5.5.3. Показатели за резултатите на осъществената медицинска дейност:

3.5.5.3.1. брой пациенти изписани здрави;

3.5.5.3.2. брой пациенти изписани с подобрение;

3.5.5.3.3. брой пациенти изписани без подобрение;

3.5.5.3.4. ранна неонатална смъртност;

3.5.5.3.5. късна неонатална смъртност;

3.5.5.3.6. постнеонатална смъртност;

3.5.5.3.7. нозокомиални инфекции (на 1000 леглодни);

3.5.5.3.8. брой и относителен дял на пациенти с усложнения по време на болничния престой;

3.5.5.3.9. използваемост на болничните легла за новородени деца;

3.5.5.3.10. оборот на болничните легла за новородени деца;

3.5.5.3.11. среден брой леглодни.

4. Неонатален транспорт.

4.1. Вътрешноболничен неонатален транспорт - транспорт на новородени деца от родилна зала към отделение за интензивно лечение или за специални грижи. Основни изисквания:

4.1.1. Осигурена съвместимост между размерите на инкубатора и асансьорните кабини;

4.1.2. Транспортен инкубатор оборудван с транспортен респиратор – механична вентилация циклирана по време, с ограничено налягане и положително налягане в дихателните пътища (СРАР);

4.1.3. Допълнително оборудване с неонатален балон и маска, бутилка с кислород и сгъстен въздух.

4.2. Междуболничен неонатален транспорт. Основни изисквания:

4.2.1. Оптимална подготовка за транспорт и стабилизиране на състоянието – осигуряване на респираторно подпомагане и/или кислородолечение, когато това е необходимо, периферен или централен венозен път, достигане на нормална сърдечна честота, стабилна транскутанна сатурация;

4.2.2. Осигуряване на топлинен комфорт;

4.2.3. Наблюдение от квалифициран персонал;

4.2.4. Транспортиращият лекар попълва протокол за състояние на новороденото дете преди, по време на транспорта и след транспорта;

4.2.5. Родителите (настойниците) подписват информирано съгласие за транспорта.

4.3. Индикации за транспорт:

4.3.1. всички състояния на новороденото дете, налагащи превеждане от неонатологично отделение първо ниво в неонатологично отделение второ и трето ниво съобразно обема на дейностите и нозологичната категория;

4.3.2. всички състояния на новороденото дете, налагащо превеждането му от неонатологично отделение второ ниво в неонатологично отделение трето ниво съобразно обема на дейностите и нозологичната категория;

4.3.3. всички състояния на новороденото дете, налагащи превеждането му в кардиологично или кардиохирургично отделение;

4.3.4. всички състояния на новороденото дете, налагащи превеждането му в специализирано отделение по детска хирургия;

4.3.5. всички случаи, когато независимо от възможния обем на дейностите в изпращащото звено лекарският екип преценява, че са изчерпани възможностите на звеното в диагностично или терапевтично отношение;

4.3.6. необходимост от превеждане на недоносени деца за диагноза и лечение на ретинопатия на недоносеността.

4.4. Организация на транспорта и оборудване:

4.4.1. Извършва се от персонал на структура по неонатология с транспорт от съответните лечебни заведения или от специализираните екипи на центровете за спешна медицинска помощ.

4.4.2. Оборудване:

4.4.2.1. интензивен транспортен инкубатор с респиратор за конвенционална механична вентилация на новородени деца, в случаите когато тя е показана по време на транспорта;

4.4.2.2. транспортен инкубатор с възможност за кислородолечение;

4.4.2.3. кислородни бутилки с редуцирвентил;

4.4.2.4. аспиратор;

4.4.2.5. монитор с акумулаторна батерия за сърдечна и дихателна честота, както и пулсоксиметрия;

4.4.2.6. инфузионна помпа с автономно захранване.

4.4.3. Изисквания към провеждане на транспорта:

4.4.3.1. Мониторират се дишане, сърдечна честота, транскутанна кислородна сатурация;

4.4.3.2. Наблюдават се цвят на кожата и реактивност;

4.4.3.3. Проследяват се и се адаптират параметрите на респиратора – кислородна концентрация, върхово инспираторно налягане, позитивно налягане в края на експириума;

4.4.3.4. Осигурява се кислородотерапия при пациенти на спонтанно дишане;

4.4.3.5. Осигурява се надежден венозен път и добра фиксация на трахеалната тръба;

4.4.3.6. Необходимо оборудване с лекарствени продукти, консумативи и инструменти за транспорт: глюкоза 5%, 10%, 20%; натриев хлорид 0,9% разтвор; натриев икарбонат 8,4%; адреналин амп. 1мг/1мл; калциев глюконат 10%; фурантрил; витамин К; фенобарбитал; диазепам; спринцовки; удължители; ендотрахеални тръби; аспирационни катетри; ларингоскоп; щипка тип Мажил; неонатален балон с маска или неонатален ресусцитатор.

5. Документация, характерна за специалността.

5.1. Протоколи.

5.1.1. Протокол за приемане на здраво новородено дете:

5.1.1.1. Здравите новородени деца се превеждат от родилна зала в структура по неонатология два часа след раждането, придружени от акушерка. Рисковите деца се превеждат веднага или по преценка на педиатъра или неонатолога, придружени от акушерка и/или лекар (педиатър или неонатолог). В нейно присъствие приемащата детска акушерка е длъжна да провери за съвпадение между:

5.1.1.1.1. данните от история на раждането (ИР) и данните на детето: № на детето, тегло, ръст и обиколка на главата, пол;

5.1.1.1.2. данните от история на раждането и данните от история на новороденото: име на родилката, данни от документа за самоличност, дата и час на раждане, номерата (№ на бебето, № на ИР), тегло, ръст, обиколка на главата, пол, механизъм на раждане.

5.1.1.2. Акушерски грижи и манипулации при приемане на новороденото:

1. 
   Първи тоалет на бебето:
   

5.1.1.2.1.2. новороденото се подсушава с чиста топла пелена.

5.1.1.2.2. Тоалет на пъпния остатък:

5.1.1.2.2.1. Отстранява се стерилната марля, поставена в РЗ

5.1.1.2.2.2. Върху пъпния остатък се накапва Sp.vini 95%

5.1.1.2.2.3. При нужда / висококлампирана пъпна връв / под пъпната клампа се поставя стерилен копринен конец

5.1.1.2.3. Почистване на гънките на бебето с тупфер, натопен в стерилно олио;

5.1.1.2.4. Проверяване за анално отвърстие (измерване на ректална температура) и се отбелязва в листа времето на отделяне на първия мекониум;

5.1.1.2.5. Сондиране на хранопровод.

5.1.1.3. Новороденото се облича с дрешки/пелени и се поставя в количка или само с памперс в предварително затоплен инкубатор;

5.1.1.4. Изпълняват се назначенията на неонатолога/педиатъра: изследвания, терапия;

5.1.1.5. Новороденото се записва в приемния журнал и се регистрира в електронния регистър на новородените деца в Република България;

5.1.1.6. Всички новородени деца подлежат на активно наблюдение два часа след приемането. Следи се: телесна температура, кървене от пъпния остатък, повръщане или други отклонения от нормата.

5.1.2. Протокол за провеждане на офталмологичен скрининг и поведение при ретинопатия на недоносеното дете:

5.1.2.1. Показания за провеждане на офталмологичен скрининг на недоносените деца:

5.1.2.1.1. Недоносени деца с тегло при раждане < = 1800 г и гестационна възраст < = 32 седмици;

5.1.2.1.2. Всички новородени деца, при които е провеждана механична вентилация повече от 72 часа или кислородотерапия повече от 30 дни.

5.1.2.2. Време на извършване на прегледите:

5.1.2.2.1. първи преглед на 4 седмици постнатална възраст или 32 – 34 седмица постконцепционна възраст;

5.1.2.2.2. Следващи прегледи: ако няма ROP (съдовете са в зона 2 В) – след 3 седмици, ако съдовете не са достигнали зона 2В – след 1 седмица; ако има лека ROP- през 1-3 седмици до завършване на васкуларизацията на зона 3; ако има предпрагова ROP - 1 път седмично; ако премине в регрес се контролира до васкуларизация на зона 3; ако прогресира до прагова ретинопатия се провежда криотерапия.

5.1.2.3. Показания за провеждане на криотерапия /лазертерапия:

5.1.2.3.1. при прагова ROP;

5.1.2.3.2. до 3 дни след диагностицирането на ретинопатията.

5.1.2.4. Провеждане на криотерапия: в операционна зала, с максимална медикаментозна мидриаза и локална анестезия под наблюдение от анестезиолог, поради възможен стрес от лечението. Обща анестезия се дава по преценка, под наблюдение на неонатолог.

5.1.2.5. Следоперативният контрол и последващите прегледи се извършват от наблюдаващите офталмолози.

5.1.2.6. Иинформиране на родителите:

5.1.2.6.1. Неонатологът информира родителите за важността от първия офталмологичен преглед при раждане на дете от рисковия контингент.

5.1.2.6.2. Офталмологът информира родителите след всеки преглед за състоянието, прогнозата, възможностите за лечение, важността на своевременния контрол и тежестта на възможните усложнения.

5.1.2.7. Задължения на неонатолога:

5.1.2.7.1. да определи новородените деца, които подлежат на офталмологичен скрининг;

5.1.2.7.2. да попълни карта за дете от рисков контингент в 3 екземпляра: 1 за офталмолога, 1 за история на заболяването (ИЗ) на детето и един за родителите, който се предава заедно с епикризата;

5.1.2.7.3. да насрочи и организира първия офталмологичен преглед и да информира родителите за нуждата от него;

5.1.2.7.4. при изписване на детето или преместване в друго лечебно заведение, заедно с епикризата да предоставя и попълнената карта за рисковите фактори и за резултатите от офталмологичния контрол;

5.1.2.8. Задължения на офталмолога:

5.1.2.8.1. след всеки преглед да попълва карта за офталмологичен статус и да насрочва дата за следващия преглед;

5.1.2.8.2. при диагностицирана ROP да проведе или организира провеждане на криотерапия или лазертерапия до 3 дни;

5.1.2.8.3. съобщаване на родителите на датата и мястото на следващия преглед, когато предстои изписване на детето от неонатологично отделение;

5.1.2.8.4. при прекратяване на наблюдението да насрочи преглед на 1 годишна възраст;

5.1.2.8.5. да информира родителите и да подържа постоянен контакт с тях.

5.1.3. Други протоколи, задължителни за неонатологичните отделения първо, второ и трето ниво, приети от Българската асоциация по неонатология или разработени в съответните лечебни заведения.

5.2. Интензивен лист на новородено дете – използва се задължително за всяко дете на интензивно легло. Съдържа следните основни параметри:

5.2.1. показатели от мониторния контрол: сърдечна честота, дихателна честота артериално налягане и транскутанна кислородна сатурация;

2. 
   телесна температура;
   
3. 
   отчитане на диурезата през 3-6 часови интервали;
   
4. 
   показатели от КАС;
   

6. 
   вливане на кръв и кръвни съставки;
   
7. 
   медикаментозно лечение и извънредни медикаменти, приложени по спешност.
   

5.4. История на заболяване на новородено дете.

5.5. Епикриза на новородено дете.

5.6. Образци на документи:

5.6.1. Образец на информирано съгласие за родители на здраво новородено дете:

„ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ ЗА РОДИТЕЛИ НА ЗДРАВО НОВОРОДЕНО ДЕТЕ

За вашето дете ще бъдат положени грижи в рамките на около 72 часа след раждането.

Те включват:

1. 
   Оценка на състоянието на детето непосредствено след раждането;
   
2. 
   Подробен преглед от лекар педиатър в родилна зала;
   
3. 
   Ежедневен преглед от педиатър или неонатолог;
   
4. 
   Ежедневен хигиенен тоалет;
   
5. 
   Дохранване при необходимост;
   
6. 
   Обучение и подпомагане на майката при кърмене;
   
7. 
   Имунизации съгласно Имунизационния календар на Република България (срещу хепатит В и туберкулоза);
   
8. 
   Вземане на кръв за изследване за масов неонатален скрининг (фенилкетонурия, хипотиреоидизъм и вродена надбъбречнокорова хиперплазия).
   

Имунизациите са задължителни за всички новородени деца в Република България, които нямат противопоказания за тях.

(Изисква се подпис на поне един от родителите или настойниците на новороденото дете)

(три имена)

Баща:

(три имена)

Майка:

Баща:

Дата: Подпис:

(Име и подпис)”

„ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ ЗА РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА НА НОВОРОДЕНО ДЕТЕ С НЕОБХОДИМОСТ ОТ ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ ИЛИ СПЕЦИАЛНИ ГРИЖИ

Вашето дете е рисково новородено дете. Степента на риска се определя от възможностите за адаптация към живот извън утробата на майката.

Рисковите новородени деца са:

1. 
   Преждевременно родени деца – преди 37 гестационна седмица с адекватно тегло за гестационната възраст;
   
2. 
   Преждевременно родени деца – преди 35 гестационна седмица с ниско или изключително ниско тегло;
   
3. 
   Новородени деца с усложнения по време на раждането – перинатална асфиксия;
   
4. 
   Новородени деца на майки с диабет, друга ендокринна патология и от патологично протекла бременност;
   
5. 
   Новородени деца с данни за майчино – фетална инфекция;
   
6. 
   Новородени деца от непроследявана бременност;
   
7. 
   Новородени деца от многоплодна бременност;
   
8. 
   Новородени деца с вродени аномалии.
   

Интензивното лечение представлява комплекс от животоспасяващи процедури и дейности, които се извършват от висококвалифицирани екипи от неонатолози, консултанти от различни специалности с педиатрична насоченост и други специалисти, медицински сестри и акушерки. Провежда се механична вентилация, мониторен контрол на основните жизнени показатели и парентерално хранене.

Специалните грижи са комплекс от дейности, които се прилагат в случаи, когато има умерено изразени нарушения в общото състояние на новороденото дете и те обикновено включват – мониторно наблюдение, кислородолечение, включване на венозни вливания, лечение с антибиотици, хранене със сонда и др.

При новородените деца с изразена жълтеница се прилагат различни методи на лечение – вливания на течности и биопродукти, фототерапия, а когато жълтеницата е тежка и се дължи на несъвместимост между кръвните групи на майката и детето се прилага специална процедура – обменно кръвопреливане.

Съобразно тежестта на заболяването се налага различен по продължителност болничен престой, при децата с много ниско тегло може да достигне и до 6 месеца. Късните последици от повечето заболявания на рисковите новородени деца се дължат на основното заболяване, като информация за това се получава ежедневно от лекуващия лекар и след цялостното диагностично уточняване.

Сърфактант лечението е животоспасяващо средство, което се прилага по спешност при деца с тежка дихателна недостатъчност поради първичен или вторичен недостиг на сърфактант.

При недоносените деца се провеждат редовно ултразвукови изследвания на мозъка, както и проследяване състоянието на очите, което започва след едномесечна възраст.

Възможни усложнения по време на престоя в неонатологичното отделение са: пневмоторакс (колабиране на белия дроб поради навлизане на въздух в плеврата), пневмония, анемия, шокови състояния, мозъчни кръвоизливи и смъртен изход.

При рисковите новородени деца се наблюдават и късни усложнения:

1. 
   Продължителна необходимост от кислород;
   
2. 
   Хронична белодробна болест на недоносеното дете;
   
3. 
   Увреждане на зрението и слуха;
   
4. 
   Неврологични усложнения – детска церебрална парализа;
   
5. 
   Изоставане в развитието.
   

Съгласни сме при необходимост да бъдат използувани кръв и кръвни продукти, ако това е преценено като необходимо от лекуващите лекари.

Получил/а съм достатъчно информация за причините, които налагат кръвопреливане.

Разяснена ми е целта на преливането и очаквания резултат.

Разяснено ми е, че при преливането на кръв и кръвни съставки, независимо от всички предприети мерки е възможно да възникнат ранни или късни реакции и усложнения.

Разяснени са съществуващите алтернативи, техните възможности и последствия, произтичащи от тях.

Съгласни сме при необходимост да бъдат извършени рентгенови изследвания.
При всички новородени деца се провежда скрининг за вроден хипотиреоидизъм, фенилкетонурия и вродена надбъбречнокорова хиперплазия.

Съгласно имунизационния календар на Република България на имунизация подлежат всички новородени. При недоносените деца и тези със сериозни заболявания имунизациите се отлагат, като това ще Ви бъде разяснено от лекуващия лекар.

(Изисква се подпис на поне един от родителите или настойниците на новороденото дете)

Майка:

(три имена)

(три имена)

Майка:

Баща:

Дата: Подпис:

(Име и подпис)”

„ПРОТОКОЛ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ДЕТЕ ОТ РИСКОВИЯ КОНТИНГЕНТ ЗА РЕТИНОПАТИЯ НА НЕДОНОСЕНОТО

Дете:

Майка:

АГ Болница ИЗ №

Дата на раждане:……………………….. Изписан на ……………………………..

I. Анамнестични данни:

1. 
   Тегло при раждане (грама):
   
2. 
   Гестационна възраст (седмици):
   
3. 
   Пол: мъж/жена
   
4. 
   Многоплодна бременност да/не; брой деца:
   
5. 
   Апгар на 1 мин:…….. 3 мин:………. 5 мин:………15 мин:……….
   
6. 
   Перинатални усложнения:
   

Оперативно родоразрешение

Други

II. Протичане на бременността

1. 
   прееклампсия: да/не
   
2. 
   вътреутробно изоставане в растежа
   
3. 
   заболявания, инфекции
   

1. 
   РДС: да/не
   
2. 
   Апнеи да/не
   
3. 
   ПАК да/не
   
4. 
   Анемия да/не
   
5. 
   Мозъчен кръвоизлив: да/не
   
6. 
   Бронхопулмонална дисплазия: да/не
   
7. 
   Инфекции (МФИ, сепсис): да/не
   
8. 
   Неонатални гърчове
   

Дни и доза на кислородотерапията

Механична вентилация: продължителност в часове

Назален СРАР: продължителност в часове

Назална вентилация: продължителност в часове

V. Хемотрансфузии: брой, количество

VI. Обменно кръвопреливане

VII. Фототерапия (дни)

VIII. Сърфактант

IX. Дексаметазон:

антенатално да/не

постнатално да/не

X. Резултат от офталмологичния преглед.

XI. Определяне на дата за контролен преглед.