Попълва се лично от кандидата Този формуляр е безплатен и може да бъде копиран

СТИПЕНДИИ ЗА СТУДЕНТИ ОТ РОМСКИ ПРОИЗХОД В МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТИ И КОЛЕЖИ

Получавали ли сте стипендията РМУСП или др. стипендия от Ромския образователен фонд? Ако да, посочете кога:

□2009-2010 □2008-2009 □2007-2008 □2006-2007 □2005-2006 □2004-2005 □2003-2004 □2002-2003

□2001-2002

Моля, преди да попълните формуляра, прочетете внимателно указанията за кандидатите

ЛИЧНИ ДАННИ
Фамилия:
Собствено име(на):
Дата на раждане:	Ден:		Месец:		Година:
Пол:	□ M □ Ж
Домашен адрес (валиден за лятото на 2010 и 2010-2011 учебна година):
Държава на местожителство:	Град/село (включително местен код)
Информация за връзка:	Телефон (включително национален и местен код):			E-mail:
ДАННИ ЗА УНИВЕРСИТЕТА/КОЛЕЖА, в който учите в момента или в който имате намерение да кандидатствате
Университет/Колеж:
Факултет/Департамент:
Специалност:
Година на обучение през 2010-2011: □1-ва; □2-ра; □ 3-та; □ 4-та; □ 5-та		Предполагаема година на завършване:
Форма на обучение: □ Редовно □ Задочно
Степен при завършване на образованието: □ бакалавър □ магистър □ придобита специалност □ доктор

Подпис на кандидата:

1. 
   Защо решихте да станете лекар/медицински работник? Какви са краткосрочните и дългосрочните ви професионални цели? Как стипендията ще ви помогне за постигане на образователните и професионалните ви цели? Споделете досегашния си опит /ако имате такъв/, който ви мотивира да получите медицинско образование.
   

2. 
   Какви са най-острите проблеми на ромската общност по отношение на здравеопазването? Как, според вас, тези проблеми могат да бъдат решении? По какъв начин смятате да подпомогнете ромските общности да получат по-добър достъп до здравеопазване?
   

Подпис на кандидата:

С подписа си по-долу, давам съгласието си името ми и други лични данни да се използват за целите на обмена на информация в рамките на програмната мрежа.

Моминско име на майката на кандидата: ………………….(име) …………………………………(фамилия)