в публична покана за възлагане на обществена поръчка с предмет:
„Доставка и монтаж на комуникационно оборудване” за сградата на Софийския районен съд,
на бул. „Цар Борис III” № 54”
Име/фирма на участника
|
Посочете наименованието на участника
|
Седалище и адрес по регистрация на ЮЛ или постоянен адрес на ФЛ
|
Посочете улица, град, пощенски код, държава
|
Точен адрес за кореспонденция
|
Посочете улица, град, пощенски код, държава
|
Законен представител на участника
|
Посочете име, фамилия и длъжност
|
Лице за контакти
|
Посочете име, фамилия и длъжност/пълномощно
|
Телефонен номер
|
Посочете код на населеното място и телефонен номер
|
Факс номер
|
Посочете код на населеното място и номер на факс
|
Електронен адрес
|
|
Интернет адрес
|
|
Правен статус
|
Посочете правната форма на участника, дата на учредяване, номер, датата и мястото на вписване на юридическото лице/ съответни данни за неперсонифицирано дружество
|
Булстат/ЕИК
|
|
Банкови реквизити
|
Банка:
Банков клон:
BIC:
IBAN:
ДДС с/ка:
|
Дата на изготвяне на офертата
|
Посочете дата, месец, година
|
ПОДПИС:
.................................
(трите имена, длъжност и подпис на представляващия участника)
Образец - приложение № 2
Д Е К Л А Р А Ц И Я
за липса на обстоятелствата по чл. 47, ал. 1, т.1 от Закона за обществените поръчки
Долуподписаният/ната ______________________________________________________ с лична карта № ________________________, издадена на ______________________, от ___________________, с ЕГН ________________________________, в качеството ми на _________________________________________ на
(длъжност на декларатора)
__________________________________________________________________________________________,
(посочва се търговското наименование/фирма и вида търговец/обединение),
със седалище и адрес на управление: _____________________________________________________________,
- Участник в публична покана за възлагане на обществена поръчка с предмет: „Доставка и монтаж на комуникационно оборудване” за сградата на Софийския районен съд, на бул. „Цар Борис III” № 54”
Д Е К Л А Р И Р А М, следното:
1. Не съм осъден с влязла в сила присъда за:
а) престъпление против финансовата, данъчната или осигурителната система, включително изпиране на пари, по чл. 253 - 260 от Наказателния кодекс;
б) подкуп по чл. 301 - 307 от Наказателния кодекс;
в) участие в организирана престъпна група по чл. 321 и 321а от Наказателния кодекс;
г) престъпление против собствеността по чл. 194 - 217 от Наказателния кодекс;
д) престъпление против стопанството по чл. 219 - 252 от Наказателния кодекс;
Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за посочване на неверни данни.
Дата: ............ 2014 г. ПОДПИС:.................................
(трите имена, длъжност и подпис на представляващия участника/печат)
Образец - приложение № 3
ДЕКЛАРАЦИЯ
ЗА ИЗПЪЛНЕНИ ОБЩЕСТВЕНИ ПОРЪЧКИ ПРЕЗ ................................................... Г.
по чл. 51, ал. 1, т. 1 от ЗОП
Долуподписаният/ната ______________________________________________________ с лична карта № ________________________, издадена на ______________________, от ___________________, с ЕГН ________________________________, в качеството ми на _________________________________________ на
(длъжност на декларатора)
__________________________________________________________________________________________,
(посочва се търговското наименование/фирма и вида търговец/обединение),
със седалище и адрес на управление: _____________________________________________________________,
- Участник в Публична покана възлагане на обществена поръчка с предмет: „Доставка и монтаж на комуникационно оборудване за сградата на Софийския районен съд на бул. „Цар Борис III” № 54
ДЕКЛАРИРАМ:
През последните три години (2011, 2012, 2013,........), считано от датата, определена като краен срок за подаване на офертите представлявания от мен участник е изпълнил следните обществени поръчки с предмет, еднакъв или сходен на предмета на настоящата обществена поръчка:
№ по ред
|
Предмет на обществената поръчка
|
В какво качество е изпълнявал обществената поръчка (самостоятелен изпълнител/ член на обединение/ подизпълнител) и кратко описание на изпълнените доставки/дейности
|
Стойност без ДДС (съответно процентно участие в изпълнението – стойност)
|
Име на възложителя/клиента (лице и телефон за контакт)
|
Период на изпълнение
(начало/край) (ден/месец/ година)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Към настоящата декларация, прилагам следните доказателства:
1..........
2..........
Известно ми е, че за вписване на неверни данни в настоящата декларация подлежа на наказателна отговорност съгласно чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата: ............ 2014 г. ПОДПИС:.................................
(трите имена, длъжност и подпис на представляващия участника/печат)
Образец - приложение № 4
ДЕКЛАРАЦИЯ
ЗА СЕРВИЗНИ БАЗИ
по чл. 51, ал. 1, т. 3 от ЗОП
Долуподписаният/ната ______________________________________________________ с лична карта № ________________________, издадена на ______________________, от ___________________, с ЕГН ________________________________, в качеството ми на _________________________________________ на
(длъжност на декларатора)
__________________________________________________________________________________________,
(посочва се търговското наименование/фирма и вида търговец/обединение),
със седалище и адрес на управление: _____________________________________________________________,
- Участник в Публична покана възлагане на обществена поръчка с предмет: „Доставка и монтаж на комуникационно оборудване” за сградата на Софийския районен съд на бул. „Цар Борис III” № 54
ДЕКЛАРИРАМ:
За изпълнение на обществената поръчка разполагам със следните сервизни бази в гр. София:
№
|
Сервизна база
|
Собствена или наета
|
Телефон Адрес
|
Оторизиран сервиз на производител:
|
Документ, удостоверяващ наемането на сервизната база
|
1
|
|
|
|
|
|
.....
|
|
|
|
|
|
Към настоящата декларация, прилагам следния/те документ/и, удостоверяващ/и наемането на сервизната/е база/и:
1..........
Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за посочване на неверни данни.
Дата: ............ 2014 г. ПОДПИС:.................................
(трите имена, длъжност и подпис на представляващия участника/печат)
Образец - приложение № 5
ДЕКЛАРАЦИЯ
ЗА РАЗПОЛОЖЕНИЕ НА СПЕЦИАЛИСТИ
по чл. 51, ал. 1, т. 7 от ЗОП
Долуподписаният/ната ______________________________________________________ с лична карта № ________________________, издадена на ______________________, от ___________________, с ЕГН ________________________________, в качеството ми на _________________________________________ на
(длъжност на декларатора)
__________________________________________________________________________________________,
(посочва се търговското наименование/фирма и вида търговец/обединение),
със седалище и адрес на управление: _____________________________________________________________,
- Участник в Публична покана възлагане на обществена поръчка с предмет: „Доставка и монтаж на комуникационно оборудване” за сградата на Софийския районен съд на бул. „Цар Борис III” № 54
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
За изпълнение на обществената поръчка разполагам със следните специалисти:
№
|
Трите имена на специалиста
|
Договорни отношения между участника и предложения специалист (трудов/граждански договор, друго)
|
Сертифициран за конфигуриране на Layer 3 комутаторите
от производител: (посочва се производителя)
|
Сертификат
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
|
|
|
|
.....
|
|
|
|
|
|
Трите имена на специалиста
|
Договорни отношения между участника и предложения специалист (трудов/граждански договор, друго)
|
Сертифициран технически специалист
от производител:
(посочва се производителя)
|
Сертификат
|
1
|
|
|
|
|
.....
|
|
|
|
|
Сподели с приятели: |