Д о к л а д за състоянието на здравето на гражданите – първостепенна инвестиция в бъдещето на нацията

3.1.3. Предоставяне на здравни услуги

3.1.3.1. Извънболнична медицинска и дентална помощ

Продължава тенденцията за нарастване на броя и относителния дял на регистрираните ЗЗОЛ (задължително здравноосигурени лица) при общопрактикуващите лекари (ОПЛ), които достигат 6 639 022 души (86.4% от населението) през 2006 г., а през 2007 г. техният брой е 6 647 084 (87% от населението). Осигуреността на здравноосигурените лица средно за страната с ОПЛ намалява: от 8.1 (2005 г.) на 7.8 на 10 000 ЗЗОЛ (2006 г.) и 7.5 за 2007 г., но е близка до нивата на средната осигуреност в новите страни-членки на ЕС. Запазват се съществуващите териториални различия.

Броят на ОПЛ, работещи по договор с НЗОК през 2007 г. , е достатъчен, за да се покрият общите нужди на населението от ПИМП - 5002 ОПЛ в 4340 индивидуални и групови практики. По тези показатели се наблюдава спад в сравнение с 2006 г. (5158 ОПЛ и 4456 практики). Над 100% покритие на Националната здравна карта се наблюдава основно в областите-университетски центрове.

Продължава да преобладава индивидуалната практика като форма на организация на работа – 95.16% от ОПЛ. Макар че груповите практики дават по-добри възможности за осигуряване на по-качествена първична извънболнична помощ, у нас те са все още единични случаи (210 за 2007 г.), за разлика от европейските страни, където съотношението е в полза на груповите практики.

Броят на регистрираните лица на един ОПЛ през 2007 г. е увеличен на 1329 (през 2006 г. е 1289), но е в рамките на световната практика за натовареност. Показателят все още варира в широки граници за отделните региони на страната - от 1119 ЗЗОЛ за област Плевен до 1840 за Търговище. Големият брой пациенти в някои практики е реална предпоставка за нарушаване качеството на оказваната медицинска помощ. Определено негативно влияние оказва и изключително ниският дял на ОПЛ със специалност по „обща медицина” – само 1.7%.

По НРД 2006 (за дейността извършена през 2006 г.) средствата за капитация съставляват 67.2% от стойността на извършената в ПИМП дейност, за 2007 г. този дял се намалява на 61.6%, като най-висок е в областите Силистра (68.7%) и Перник (66.7%), а най-нисък във Велико Търново (56.5%) и Търговище (57.3%). Намалението на средствата за капитация се дължи до известна степен на по-ниския брой ОПЛ. От друга страна, заплащането на ОПЛ се обвързва и с дейността им, а не само с капитацията, което е допълнителен фактор за подобряване работата с пациентите.

Наблюдава се незначително намаляване на средномесечния брой на профилактичните прегледи по програма „Детско здравеопазване” през 2007 г. спрямо предходната година при запазени съществени териториални различия. Това намаление е свързано и с въвеждането на електронни отчети. Намален е броят на извършените имунизации от 1254 хил. за 2006 г. на 1137 хил. през 2007 г. По програма „Майчино здравеопазване” значително е намален средномесечният брой на прегледите от 3225 за 2006 г. на 2622 през 2007 г. Това е свързано с разширената възможност за наблюдение на бременни и майки от акушер-гинеколози в СИМП. Средномесечният брой диспансеризирани лица при ПИМП през 2007 г. е 725.4 хил. и също е намален в сравнение с 2006 г. (736.2 хил.), свързано до голяма степен и с промените в НРД 2006 за диспансерното наблюдение. Увеличени са профилактичните прегледи на лица над 18 г.

Средномесечният брой практики през 2007 г., на които са заплатени средства за работа в неблагоприятни условия, е 1079 и е по-голям от същия за 2006 г. - 1058.

През 2007 г. е намален средномесечният брой специалисти, работещи по договор с НЗОК - 8236 при 8341 за 2006 г. Не се наблюдава съществена промяна в структурата на специалистите по специалности на национално ниво. Преобладават акушер-гинеколози (11%), невролози (10%), хирурзи (9%), кардиолози (8%). Най-малък е делът на профилните детски специалности (детски хирурзи, гастроентеролози, нефролози, невролози, алерголози), гръдни хирурзи, токсиколози.

Установява се трайна тенденция за увеличаване на осигуреността със специалисти на 10 000 ЗЗОЛ, която достига 12.5 през 2006 г. и 12.4 през 2007 г., при изразени териториални различия. Изпълнението на НЗК показва покритие над 100% по всички специалности, с изключение на клинична токсикология, медицинска паразитология, вътрешни болести и алергология. В същото време се наблюдава увеличение на средномесечния брой дейности (прегледи, ВСД, ЛКК), извършени от изпълнители на СИМП през 2007 г. спрямо 2006 г. (съответно 1 023 894 за 2007 г. и 987 584 за 2006 г.).

От 2005 г. здравноосигурителните плащания се извършват само за осигурени лица. За 2007 г. са реализирани общо 12 246 720 специализирани дейности. В структурата им с най-висок относителен дял са представени първичните прегледи (50.45%), следвани от вторичните прегледи (22.58%). През 2007 г. в сравнение с 2006 г. нараства делът на първичните и намалява този на вторичните прегледи.

Структурата на първичните посещения по пакети през 2005 - 2007 г. остава сравнително постоянна. Първичните прегледи по пакети “Офталмология”, “Кардиология”, “Неврология”, “АГ”, и “Педиатрия” съставляват почти 53% от всички първични прегледи за 2007 г.

Средномесечният брой вторични посещения при специалисти за 2007 г. е увеличен на 336.8 хил. (329.5 за 2006 г.). На всеки 100 първични прегледа са извършени 65 вторични прегледа. Запазва се съотношението първични към вторични прегледи, както през 2006 г. Структурата на вторичните посещения по пакети през 2005 - 2007 г. се запазва сравнително постоянна. Вторичните прегледи по пакети “Офталмология”, “АГ”, “Неврология”, “Педиатрия”, “Кардиология” и “Хирургия” обхващат 50% от всички извършени вторични посещения за 2007 г.

Отчита се спад в дейността по диспансерното наблюдение. Така средномесечният брой прегледи на диспансеризирани лица за 2007 г. е 105.6 хил., а за 2006 г. е 110.5 хил. Извършените прегледи по програма “Детско здравеопазване” за 2007 г. са 22 092. Въпреки осигурената възможност профилактиката на децата от всички възрасти да се извършва от педиатър, когато ОПЛ няма придобита специалност по детски болести, не се наблюдава тенденция за пренасочване на тази дейност от ПИМП към СИМП.

Средномесечният брой прегледи по програма „Майчино здравеопазване” през 2007 г. е 35 хил. и е увеличен спрямо предходната година (33.1 хил.), свързано с предоставената възможност профилактичните прегледи на всички бременни да се извършва от акушер-гинеколози.

Средномесечният брой високоспециализирани дейности (ВСД) за 2007 г. е 33.2 хил. и е увеличен с 11% спрямо предходната година (29.9 хил.). Нараства средномесечният брой медико-диагностични дейности от 1447.9 хил. за 2006 г. на 1529.9 хил. за 2007 г. Най-голям брой МДД на 100 ЗЗОЛ са извършени в областите Пловдив (29.39) и София град (25.78) и най-малък - в Кърджали (15.63). В структурата на видовете изследвания по пакети преобладават „клинико-лабораторни изследвания” (84.17%), следвани от рентгенологичните (9.64%).

През 2007 г. средномесечният брой на изпълнителите на първична дентална помощ е 5 557 и е незначително увеличен спрямо 2006 г. (5549). Средно за страната на 10 000 ЗЗОЛ се падат 8.1 лекари по дентална медицина (8.3 за 2006 г.) при най-висока осигуреност в областите Пловдив (11.1) и София град (10.7) и най-ниска - в Търговище (5.4), Враца (5.5), Разград (5.7), Силистра и София област (5.8).

Наблюдава се увеличение на средномесечния брой дейности на 100 ЗЗОЛ от 6.30 за 2006 г. на 7.04 за 2007 г. при запазени териториални различия. За 2007 г. 28.5% от подлежащото на профилактика население от 2 до 18 г. (32.4% за 2006 г.) и 23.5% от населението над 18 години (25.2% за 2006 г.) е преминало на преглед.

Намален е броят на отчетените и заплатени от НЗОК дейности за специализирана извънболнична дентална помощ (83088 за 2007 г. при 88 838 за 2006 г.). В 7 области не са извършени и през 2007 г. разходи за този вид дейност – Благоевград, Враца, Кърджали, Кюстендил, Разград, Силистра и Смолян. Продължава тенденцията за недостиг на лекари по дентална медицина - специалисти, желаещи да сключат договор с НЗОК в определени региони на страната, което обуславя териториални диспропорции в потреблението на дентална помощ⁴³.

Въпреки постигнатите успехи продължават да са налице сериозни трудности при избор на ОПЛ в отдалечени, труднодостъпни и слабо населени места, както и на хората от уязвими групи. Не е осигурен достъп на част от пациентите при получаване на медицинска помощ (вкл.и неотложна помощ) през нощта и почивните дни. Продължава да доминира индивидуалната практика като форма на организация на работа, което също влияе негативно върху достъпността и качеството на медицинската помощ⁴⁴.

Сравнително ниска е квалификацията на общопрактикуващите лекари, липсва и продължаващо обучение, освен това част от ОПЛ работят без нает друг медицински персонал, най-често по финансови съображения, което допълнително се отразява неблагоприятно върху качеството на дейността. Като цяло броят на регистрираните ЗЗОЛ при един ОПЛ е в рамките на световната практика за натовареност, но в отделни региони прекомерно големият им брой ограничава достъпа и влошава качеството на медицинската помощ. Налице е недобра координация между първичната помощ и специализираната извънболнична и болнична помощ, с което е затруднена приемствеността в наблюдението и лечението на болните. Системата на регулативните стандарти за разпределение на направленията за консултация със специалисти ограничава достъпа и своевременността на прегледите при тях. Недостатъчен е обемът на профилактичните и промотивни дейности на ОПЛ и липсва специфичен инструментариум в НРД за оценка на ефективността на тези дейности.

Запазват се изразените териториални различия по отношение на нивата на всички наблюдавани показатели за СИМП, като осигуреността със специалисти е по-неравномерна в сравнение с осигуреността с ОПЛ (в някои области не са сключени договори по инфекциозни болести, клинична хематология, ревматология и др.). Едновременната ангажираност на голяма част от изпълнителите на извънболнична специализирана медицинска помощ и в болничната помощ и липсата на система за осигуряване и подобряване качеството на услугите, извършвани от извънболничните специалисти, оказва негативно влияние върху СИМП. Въпреки наблюдаваната свръхосигуреност със специалисти, извънболничната помощ, като цяло, не изпълнява отредената й роля на “филтър” (хоспитализациите се увеличават вместо да намаляват).

Запазва се високата концентрация на лекари, изпълняващи МДД в центровете с медицински университети, което затруднява достъпа на диспансеризираните лица до заплатени от НЗОК изследвания и снижава контрола над хроничните заболявания в другите области.

• 
  Подобряване достъпа до различните видове медицинска помощ чрез: правилно териториално разпределение на лечебните заведения и медицинските специалисти; разширяване на практиката за обслужване на място в отдалечени и труднодостъпни райони от мобилни екипи от лекари-специалисти; разкриване на общи практики в отдалечени и труднодостъпни селища, райони с малцинствени етнически общности и др.
  
• 
  Лимитиране на максималния брой лица, записани при ОПЛ в зависимост от потребностите и осигуреността в различните райони.
  
• 
  Фокусиране на вниманието върху социално уязвимите контингенти (деца, социално слаби, инвалиди и др.) чрез промени в нормативната уредба и в националните рамкови договори.
  
• 
  Стимулиране на създаването на групови практики на ОПЛ в по-големите населени места с цел подобряване достъпа и качеството в предоставяне на неотложната помощ.
  
• 
  Повишаване на адаптивността на регулативните стандарти с оглед адекватно задоволяване на потребностите на обслужваното население, вкл. даване на право на пряк достъп до определени специалисти.
  
• 
  Привеждане дейността на лечебните заведения за първична извънболнична помощ в съответствие с изискванията на медицинския стандарт „Обща медицинска практика”.
  
• 
  Създаване на действаща ефективна система за следдипломно обучение на лекарите с акцент върху общопрактикуващите лекари.
  
• 
  Усъвършенстване на регламентите в Националния рамков дотовор (увеличаване дела на заплащане на ОПЛ за реално извършени дейности, усъвършенстване на системата за осъществяване на профилактични прегледи/дейности, провеждане на диспансерно наблюдение на хронично болните, реално покриващо техните потребности от адекватна специализирана помощ, усъвършенстване контрола на извършваните дейности).
  
• 
  Увеличаване на дейностите по промоция на денталното здраве, на профилактичната и лечебната дейност, особено при децата до 18 годишна възраст и лицата в неравностойно положение от различни уязвими групи.
  
• 
  Подобряване на координацията на общопрактикуващите лекари с изпълнителите на извънболнична специализирана помощ и лекарите в болничните лечебни заведения.