„Диагностично свързаните групи като метод за финансиране на болничната помощ

Новото е, че планирането трябва да става на базата на качество и ефективност на разходите. В момента кантоните субсидират обществените болници до 100% – на инвестиционните разходи, и 50% - от производствените разходи. Новото за всички болнични заведения, включени в списъка на касите, независимо от това дали са държавни или частни, е, че важи пълно финансиране, като болничната каса има право да поеме до 45%. В момента принципът е реимбурсиране на разходите, тоест всяка болница си изчислява разходите и съответните болнични каси и кантони плащат. Чрез диагностично – свързаните групи ще се въведе финансиране в зависимост от доставена услуга, и то по единна ставка, да кажем, тазобедрена става или нещо такова.

Друг момент, болниците се субсидират пряко. Отсега-нататък няма да може болницата да получи максимално обезщетение, веднъж от кантона, и втори път от болничната каса. В момента има огромно разнообразие на финансирането във всеки кантон. Една от целите е да се постигне съпоставимост на отчитането на разходите, което да доведе и до съпоставимост на болниците по отношение на разходите и тяхната ефективност.

Имаме разходи между 7 и 11 хиляди франка за един и същи случай в различни кантони, в различни болници и не знаем на базата на какви критерии става това, дали по-скъпото лечение е по-качествено. Една от целите е да се поощри конкурентното начало между болниците чрез промяна на системата за финансиране.

Друго важно е, че се вземат предвид не само ефективността на разходите, но и аспектите на качеството. Ние вече създадохме законодателната база, така че качествените показатели в болниците да бъдат измерими. Да се избира не само най-евтината като заплащане болница, а да има нещо като бонус за болницата, която предлага най-високо качество. Когато се гони евтинията, качеството неминуемо спада. Референтна ще бъде болницата, която предлага най-добрата услуга при най-изгодна цена, съотношение цена: предлагане, цена:стока.

С новото финансиране на болниците искаме да разтоварим кантоните от известно бреме. Да, те отговарят за осигуряването на болниците, ще продължат да отговарят за планирането на болниците, но ще играят ролята на арбитър, когато болничната каса не може да се разбере с болницата. Те вече няма да управляват болниците и да упражняват счетоводен контрол върху тях. С новата система на финансиране създаваме законодателна основа за прозрачна статистика, за дефиниране на услугите, които следва да се предлагат на пациентите. Въведоха се единни условия за планиране: от федералното ниво има двойно финансиране. Освен това има две категории болници: болници от списъка и болници по договор. Това означава, че не всички болници от един кантон могат да влязат в списъка на болниците. Има обаче възможност за избор и на частна болница, тоест болничната каса може да работи и да сключва договори с болници извън списъка. Ясно ни е, ясно ни беше от самото начало в парламента, че с тази нова система за финансиране на болниците не всички болници в Швейцария ще могат да оцелеят. В момента много от тях са под крилото на кантоните, получавали са субсидии от тях, сега това ще спре. Такива болници едва ли ще могат да оцелеят.

Какъв е графикът? В Швейцария винаги трябва да предвиждаме дълги срокове. Говорим за въвеждане на новата система за финансиране на болниците от 2000-та година, през 2007 г. докарахме нещата до приемане на закон и сега – през 2012 г., се надяваме наистина всички болници да започнат да прилагат модела. Подготовката обаче не е стигнала дотам, че да знаем как ще сработят нещата, например въпросът за приспадане на инвестиционните разходи, как ще бъдат включвани те в изчисляването на общите разходи, за да се избегне дублирането на плащане, веднъж на данъци за инвестиции, веднъж по линия на болничното осигуряване. Тук имат роля и разходите за амортизация. Следващ проблем е как да се предотврати прекалената котировка. Щефан Вюрш ще говори за това. Ако не се прилагат инструменти за контрол, някои болници пак ще имат възможност да начисляват прекалено големи разходи за лечение. Това имам предвид под „висока котировка”.

В Швейцария следващият проблем е, че страшно много се държи на защитата на данните, тоест болничната каса не получава достатъчно лични данни, за да контролира отчитането, а тя би трябвало да е запозната с диагнозата, с прилаганите процедури и методи на лечение. Веднага левите и защитниците на личните данни скачат и са против подаването на такава информация на болничните каси. Следователно много внимателно да се упражнява контролът върху разходите. Това са дискусии, които продължават да текат у нас, а системата задължително трябва да влезе в сила поне за обществените болници.

В момента лекари, болници, особено на федерално ниво, възразяват. Някои твърдят, че това щяло да влоши качеството на здравеопазването. В Швейцария изобщо е много трудно да се прокара реформа, а сега воля за реформа няма, просто защото всички са много добре, нищо не ги кара или натиска да искат промяна.

Предвиждат се преходни периоди. Планирането в болниците трябва да стане до 2012 г. Има много дълъг период за прилагане на индекса за разпределение на разходите между болнични каси и кантони.

Тук приключих с частта за финансирането, макар да има и други процеси, които са отбелязани в списъка с червено.

Следващата стъпка е амбулаторното лечение. В тази област също се наблюдава известно завишаване или превишаване на разходите, затова минаваме към прилагане на медицински пътеки, на определени указания, които задължително трябва да се осъществяват по отношение на амбулаторното лечение.

ЩЕФАН ВЮРШ: Да благодарим на Рут Хумбел за общата картина, която тя представи от гледна точка на законодателя, на федерацията и на здравноосигурителните каси.

Ще се опитам да обясня как работи системата от гледна точка на доставчика на услуги.

Знаете, че Швейцария е разделена на 26 кантона, имаме 26 подзаконодателя, 26 инстанции, които трябва да спазват федералния закон, да го прилагат и доразвиват. Швейцарският федерализъм е довел до ексцесията: въпреки че федералният законодател е задал рамката, вътре в нея е възможно да се наблюдават доста индивидуални различия.

Ще ви посъветвам още отсега да държите нещата колкото се може по-прости, за да може вашите 28 региона да не продължат да променят още нещата.

Ще се опитам да илюстрирам всичко това въз основа на примера на един по-голям швейцарски кантон, как работи системата, какви са рамковите условия и какви могат да бъдат въздействията. Ще взема за пример кантон с 1,4 млн. хиляди жители, със 180 хил. стационарни случая, около 1 млн. 650 хил. дни грижа и заетост от 87% на леглата. Проблемът беше засегнат, а именно, че разходите на доставчиците на услуги се колебаят между 7 хил. 400 швейцарски франка до 11 хил. швейцарски франка. Дори и аз като човек, работил 40 години в тази област, не мога да си обясня откъде идва тази голяма разлика. Знам доста неща като човек вътрешен за системата, но 40 години по-късно не спирам да се учудвам колко големи различия вътре са възможни.

По какъв начин тогава може да се осъществява активното управление и то по изискванията на федерацията, каквито ги представи госпожа Хумбел, в рамките на този корсет, който ни слага федерацията? Това трябва да става така, че болницата, извършваща услугата, да има най-голяма свобода за действие. Това е много важно за работещите на този фронт хора – те да имат свобода на действие. „Свобода” не означава да правят, каквото си искат, а да спазват рамката, определена им от закона.

Първо, ще се опитам да ви обясня какво представлява „швейцарските диагностично – свързани групи” в Швейцария? Ще се опитам да ви дам дефиниция на случаите, тежестта на случаите, как се формира общата сума за случай, изискванията към качеството, минималния брой случаи и акредитацията на болниците. На финала ще ви кажа няколко думи като извод или каква трябва да бъде стратегията на доставчика на услуги, а също така и няколко думи за графика на второ равнище, тоест следвайки графика, който преди малко ви показа госпожа Хумбел. Ще ви покажа какъв е планът във времето за кантоните и регионите.

Централен проблем е за прозрачността и сравнимостта на разходите за отделните медицински услуги, за отделните диагностично свързани групи като такива, валидни за цяла Швейцария. Без значение дали става дума за университетска болница, малка болница, регионална болница, прозрачността и сравнимостта на разходите трябва да бъдат еднакви навсякъде.

Винаги има нужда да се зададе някаква рамка, примерно да бъде зададена средната продължителност на престоя на един пациент от една диагностично – свързана група. Системата „Суис” – система на диагностично – свързаните групи е швейцарски вариант на германския модел на диагностично – свързаните групи, която система пък се основава на IPDRG. Няма да се спирам върху понятията, те се съдържат в раздадените ви материали. Съкращенията са дадени, за можете по-добре да интерпретирате следващите графики.

Искам да покажа каква е изходната ситуация, от която започна реформата. За основа беше взета IPDRG, версия 6.0. Германия направи някои промени във връзка със съпътстващата заболеваемост, часовете обдишване, различните видове процедури. След тези промени се стигна до германската версия на диагностично – свързаните групи през 2008 г., която пък ние взехме за основа за създаването на швейцарската система на диагностично – свързаните групи. Следователно нашата система е взела за основа германската система от 2008 г. Възприели сме основните и допълнителните диагнози въз основа на международното класифициране на болестите (версия 10). Към този набор от данни са прибавени допълнителни данни, например възраст, пол, тежест на заболяването и други данни. Този набор от данни се обработва с групиращ софтуер, данните се събират и разбъркват и с помощта на групиращия софтуер се получава така наречената швейцарска система на диагностично – свързаните групи. Ние сме една степен по-сложни, отколкото германската версия на диагностично – свързаните групи. Към тази швейцарска система се добавят и специфични правила за финансово отчитане и се изчислява нормираната обща сума за случай.

Принципът на швейцарската система на диагностично – свързаните групи съдържа три основни механизма. Първи, както вече се каза, е принципът за гарантиране на икономическата ефективност. Втори е принципът за адекватност на услугата, тоест причисляването към дадена група от случаи, определянето на тежестта на разходите и т.н. Третият принцип е определянето на така наречената базова цена, тоест изходната цена за диагностично – свързана група. Можете да видите по-ясно представяне на модела на графиката. Започва се с личните данни, диагнозите, процедурите, с помощта на групиращия софтуер данните се оценяват и се причисляват към някаква еднозначна група от случаи – диагностично – свързана група с определена тежест на разходите. Тежестта на разходите се приравнява към стойността 1.0 и се получава цената на случая, тоест общата сума (базовата цена). Това е основната цена, която се договаря с партньорите.

Второто, което трябва да се каже тук, е за тежестта на случая. Примерно, повторно хоспитализиране в рамките на 18 дни. Такова повторно хоспитализиране се смята за гаранционен срок и разходите се поемат от болницата. Нито Здравната каса, нито кантонът, нито федерацията ще платят за такова повторно хоспитализиране в рамките на 18 дни. Ако се наложи такова повторно хоспитализиране в рамките на 18 дни, очевидно вие като болница някъде сте сбъркали и трябва да поемете разходите. Това е едно от най-важните неща, които трябва да се кажат и ще предотвратят болниците да си правят експерименти с надеждата да бъдат успешни.

Другото зададено ограничение е продължителността на престоя. За всяка диагностично – свързана група е определена продължителността на престоя. В графиката, която виждате, се започва от втория ден и се завършва с 31-ия ден. За този период се заплаща общата сума за всеки случай. Ако пациентът бъде изписан под два дни престой, се намалява част от общата сума за случая със съответния процент. Ако случаят стане толкова тежък, че се наложи пациентът да престои в болницата над 31 дни, се заплаща допълнителна сума. Ако разгледате внимателно графиката, ще разберете, че стремежът на всяка болница или предприятие трябва да бъде да се движи в рамките на първите 12 дни, защото така ще спечели най-много от системата. Ако престоят се удължи, ще стане по-трудно, ще се наложат допълнителни диагнози и т.н. Това е много интересна изходна ситуация. Не съм съвсем сигурен как болниците ще приложат това правило и как ще се справят с него.

Тук имам пример за определяне тежестта на случая или тежестта на разходите, изчислени по системата, която ви представяме. В болницата, която ръководех доскоро, от 3-4 години работим по тази система на отчитане на диагностично – свързаните групи. Много е интересно да се види как тази система се отнася към системата на дневните ставки.

Виждате, че тежестта на разходите за лечение на око са 0,5740. Следователно за 1000 случая мога да получа няколко хиляди франка допълнително. Всичко това се явява като резултат от кодирането и трябва да се следи да не се кодира по погрешен начин.

Тежките случаи: черен дроб, жлъчни канали, панкреас, имат по-голяма тежест на разходите. Те са най-тежката категория. Очите са с най-малка тежест. До този момент очните лекари бяха едни от най-добре печелещите в Швейцария, в момента обаче това е на път да се промени.

Финансовите аспекти на тази система са следните. Вече не се поема гаранция за дефицита на обществените болници. До този момент всяка болница в Швейцария можеше да си позволи дефицит в размер на милиони и държавата по закон трябваше да покрива този дефицит. Тези времена вече отминаха.

Не се предвиждат субсидии за частните болници. И досега нямаше такива субсидии, но и за в бъдеще няма да има.

Новото е включването на разходите за инвестиции, както спомена госпожа Хумбел. Такава е политиката: хората на фронта на болниците не са съгласни с това, защото те трябва да отделят от своя кокал, а всеки иска за себе си кокала с колкото може повече месо върху него. Тук се водят дискусии. Говори се, че за всяка диагностично – свързана група може да се получи добавка между 12 и 17% за инвестиционни разходи. В суми това са големи размери.

В Швейцария се води дискусия кои разходи се признават за инвестиционни разходи, откъде започваме да смятаме. Ако преди 5 години съм построил нова болница, ще имам високи инвестиционни разходи, които тепърва ще се амортизират. Ако съм построил болницата си преди 30 години, ще имам малки инвестиционни разходи, но ще имам нужда да правя други разходи, за да ремонтирам и подобрявам. Нуждаем се от система, която да балансира между тези, които строят нови сгради, и онези, които разполагат със стари сгради, нуждаещи се от саниране. В момента в Швейцария бяха спрени множество проекти за болнично строителство, защото и най-глупавият може да си направи сметката, че ако има 10 хил. случая и за всеки случай му се полагат 3 хил. франка за инвестиционни разходи, никога няма да си построя болница за 100 млн. франка. Тях никой няма да му плати. Много строителни проекти в болничната област бяха спрени напоследък. Това е интересна дискусия, която парламентът трябва да води с болниците, с хората, които работят на предна линия.

Има много трудности и огромни проблеми, поради които болниците казаха: „Не можем да въвеждаме тази система, защото не сме готови”. Когато проблемът с инвестиционните разходи обаче се изчисти, ще дойде следващият момент, с който няма да са съгласни, и т.н. Винаги казвам, че: „Всяка година можете да чакате най-новия модел на автомобила, докато станете на 90 години и цял живот няма да сте карали автомобил”. Така – по-прагматично, трябва да се подходи и с болниците, да се започне отнякъде и да се прилага системата.

Следващият момент е определянето на общата сума (базовата цена) за всеки случай. Това е така нареченият кейс микс индекс, който се начислява върху стойността 1.0. Отчита се тежестта на случая, което променя тежестта на разходите в индивидуалната диагностично – свързана група. Така се получава сумата, която ще получи болницата.

На слайда виждате актуален пример. Това е статистика по новите стандартизирани разходи за всеки отделен случай. Данните са за 39 болнични заведения в цяла Швейцария. Статистиката е съвсем актуална. Както виждате, наистина не е ясно как става така, че нормираните разходи в един случай, в най-евтиния случай, са под 8 хил. франка, в най-скъпия случай са над 11 хил. франка. Това са нормирани, съпоставими разходи и величини. Как става така?! Тук не сравняваме ябълки с круши, а ябълки с ябълки – съпоставяме абсолютно идентични величини. Вижте червената колона: това са около 8 хил. 766 швейцарски франка. Вляво от червената линия обаче също няма проблем. Като тръгна вдясно от червената линия, като започне поскъпване на лечението, има проблем. Има базова цена, която са нормираните разходи за случай към стойността 1.0. Това са всъщност 8 хил. 766 франка – съвсем средна стойност.

Ако допуснем, че се договори такава базова цена с болничните каси, примерно базова цена, възлизаща на 8 хил. 500 швейцарски франка, ще видите, че болница 10 ще има марж от нула, а в болница 10 ще има по-голям марж, ще има възможност да произведе излишък. Вдясно ще има разлика, която вече няма да се покрива нито от застрахователя, нито от държавата. Управителите на болниците ще трябва да седнат и да помислят по кой път ще тръгнат. Ако не седнат и не помислят по-рано и своевременно, просто те ще бъдат управляващи болници от минало време или ще трябва да се назначават нови управляващи.

Тук ще дам друг актуален пример, който имате в материалите. Става дума за две болнични заведения. Виждате разходите преди извършването на инвестиции, лекарски услуги, медикаменти, операционна, лаборатории и т.н. В първата колона 34,4 милиона чисти разходи, следователно за всеки случай те са по  7 хил. 747 франка, това са общо над 4 хил. случая с тежест на разходите 0,1. С други думи, имаме 7 хил. 747 франка за случай. Трябва да се разполагаме в рамките на тази сума.

Виждате втория пример от дясната страна. Тежестта е 0,76. Ако сравним с първата болница – 4 хил. 443 случая, ще видим, че всички диагностично – свързани групи и допълнителните тежести на разходите са събрани, умножени са по кейс микс индекса, тези 8 хил. 500, има умножаване по 0,805. Получават се 6 хил. 843 франка за тези 4 хил. 443 случая. Имаме възстановяване на 34,4 милиона, а всъщност действителните разходи са 4 милиона. Какво би направило всяко предприятие – да се отвори и да спести тези 4 млн. лв.

Има втора болница или второ предприятие. То има възстановени разходи в размер на 20 милиона, а действителните разходи са в размер на 21,8 млн. лв. Както виждате, тук има разлика от 1,8 млн. лв. Ако индексът за тежест е 0,76, то е защото в тази болница е имало по-малко случаи с по-голяма тежест. Това означава, че предприятието е малко по-рентабилно от горното под № 1, защото разходите са нормирани.

Третото предприятие също е ефективно. То има 7 хил. 350 случая, с малко по-висок индекс за тежест на случаите. Тук вече става възможно производството на излишък от 4,5 млн. франка чрез добро управление.

Към този базов индекс 1,8 се прибавя и добавката за инвестиции. Решаващо е, че оттук-нататък болницата сама поема риска дали ще има излишък по годишното салдо, или ще има недостиг, ще е на минус. Това е пример за кодиране в системата.

Доброто управление дава възможности за работа със съпътстващи диагнози, съпътстващи заболеваемост наред с основните диагнози. Системата дава възможност за това. За да не се допусне изкривяване, се предприемат и предвиждат съпътстващи мерки: концепции за качество с определени критерии, които трябва да се спазват, с централно докладване за качеството, а участието в меренето на качеството по показателите за качество става чрез комисия. Тя определя кои диагностично – свързани групи ще бъдат подложени на измерване. Това е измерване на изхода, а не на входа и се извършва най-рано един месец след изписването от болницата. Ако трябва да се измерва качеството, докато пациентът лежи в болницата, то е отлично, пациентът винаги е доволен, защото са се погрижили да не го боли. Един месец след като е изписан обаче той може по-обективно да прецени качеството.

Има още една обективна система за докладване на критични моменти и инциденти – за докладване на грешки, това е системата „Цирс”. Трябва да има култура на докладване на грешки и недостатъци, например във въздухоплаването го има. Всички пилоти трябва да докладват за всяка, и най-дребната грешка, събират се специални комисии, които решават къде трябва да се интервенира и къде не.

Друго изискване е болничната хигиена и предпазването от инфекции.

Следващ важен момент, който съпътства въвеждането на диагностично – свързаните групи, се явява ограничител срещу изкривяванията, е определянето на минималния брой случаи. Ще дам пример с кантона, с който започнах, със 180 хил. случая годишно. В този кантон се определя, че за всяка от 30-те диагностични групи трябва да се третират минимум 10 случая. Иначе групата изчезва. Например в сърдечно-съдовата хирургия трябва да има поне 100 случая, в коремната хирургия да има поне 50 случая, в гръдната хирургия, злокачествени белодробни тумори, поне 30 случая годишно - това е минималното изискване. В противен случай болничното заведение губи правото си да се занимава с такива случаи, да провежда такова лечение. Това пак е съпътстваща мярка, за да не може да се борави произволно с индекса за тежест на случая, респективно тежест на разходите.

На последно място, но не по-важност, е мярката за ограничаване на възможността за произволно определяне на разходите, каквато е акредитацията на болниците. Всяка болница трябва да се акредитира. Това беше споменато от госпожа Хумбел, когато говореше за списъка на болниците. Всяка болница, за да може да получава възстановяване на разходите по линия на диагностично – свързаните групи, трябва да е влязла чрез акредитация във въпросния списък. Изискванията за това споменах в началото. Първо, това е минимален брой лекувани случаи. Второ нещо, което не съм споменал, е свързано с лекарите специалисти, тяхната специалност и достъпността на лекаря.

Какво искам да кажа? Лекар, който се занимава със съдова хирургия, непременно трябва да има доказателство за специалност. Коремният хирург трябва да има доказателство за специалност. За да има такова доказателство, трябва да е работил по определен минимален случай.

Другото задължително нещо е да докаже часове обучения, квалификации и т.н. Това са все съпътстващи мерки, които да допринесат за това някой да не си помисли, че може всичко. Човек, който може да борави със скалпел, съвсем не може да провежда каквито и да е операции. Това е част от системата за опазване на качеството.

Друга мярка е свързана с инфраструктурата. Изисква се болничното заведение наистина да е в състояние да извършва интервенциите, с които желае да се акредитира, тоест трябва да има необходимата инфраструктура. Не можем да правим съдови операции без примерно да имаме интензивно отделение, което също да е акредитирано.

Друга мярка са изискванията за прозрачност на разходите. Задължително е болничните данни да бъдат прозрачни до последната подробност, да има възможност за обратна проследимост и те да бъдат предоставяни, разбира се, за да може, в случай че има отклонения, да се установи къде точно са те. Това означава, че ако дадена болница не действа ефективно в определена област, това ще се види по прозрачните данни и ще се предприемат съответните мерки. Изискванията за сигурност на услугите, предоставени от болничното заведение, също трябва да бъдат изпълнени.

За стратегията или по-скоро равносметката от гледна точка на болничното заведение, доставчикът на услуги – аз говоря за предприятия, не трябва да се предлага всичко. Като ръководител на болнично заведение трябва да се концентрирате върху услугите, които наистина сте в състояние да предоставите качествено, а не да представите някакво цяло ветрило от услуги. Също така е важно да се насърчават стратегиите за заемане на празни пазарни ниши.

Следващата точка е оптималното кодиране. Допреди две-три години в Швейцария ни се смееха, но мисля, че кодирането изисква най-добрите специалисти, а не хората, които нямат представа от медицина. Наред с всичко това, което казвам, кодирането трябва да е много точно, тоест човекът, който се занимава с кодиране, трябва да разполага с много широки знания, включително и в областта на медицината. Трябва да има мониторинг на случаите, за да има кодиране.