„Диагностично свързаните групи като метод за финансиране на болничната помощ

В Швейцария вече започнахме да упражняваме взаимен контрол между кантоните. Примерно един специалист по кодиране отива в болнично заведение в друг кантон и наблюдава работата на колегата си, без да му се обажда, разбира се. Правим го, за да сме сигурни, че ще издържим и на официална проверка.

Друга истинска мярка е оптимизирането на разходите и то по линия на сътрудничество със съпоставими по размер или по специализация болници. Съпоставката не бива да става между несравними болници, примерно много малка и много голяма. Например болницата, чийто управител съм аз, се сравнява с една болница от същата величина. Ние сме слели над 30 бройки – говоря и като апаратура, и като специалисти за двете болници, с което реализирахме 3-4 млн. швейцарски франка, без да намаляваме качеството – то остана все така високо.

Разбира се, че е хубаво сътрудничество и с по-добри, с най-добрите специалисти, с по-централни болници, което пък дава възможност и на светилата да отиват в по-малките болници и да обменят опит с колегите си. Това имаме предвид като казваме оптимизиране на разходите вместо максимализиране на приходите. Ако се стремим само към максимализиране на приходите проблемите са по-малко, но пък сме принудени да оптимизираме разходите.

Долу съм казал следното: системата на финансиране на услугите изисква самостоятелни, независими, способни да вземат решения болнични предприятия. С други думи: мениджмънтът наистина трябва да мисли напрегнато.

Накрая, графикът във времето на ниво кантон в светлината на онова, което каза госпожа Рут Хумбел. Тя каза, че законът е приет през 2007 г. Както виждате минали са почти две години до 2009 г. Все си говоря за кантон Цюрих. Докато в кантон Цюрих нещо е станало, регионалното правителство, кантоналното правителство е протакало нещата, но ето че се е стигнало до 2009 г. През 2010 г. се въвежда отчет на обслужването и едва през 2012 г. е реално осъществимо въвеждането на системата за диагностично – свързани групи. С други думи, иска се и кураж вместо да си крием главите в пясъка, защото това няма да ни помогне. Застоят означава смърт. Трябва ни истинска стратегия, ориентирана към бъдещето.

С това приключвам. Благодаря ви за вниманието.

Надявам се, че леко са ви запушили главите от това, което започнах да говоря и с любопитство очаквам вашите въпроси – надявам се, да мога да отговоря. (Ръкопляскания.)

МОДЕРАТОР ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Уважаема госпожо Хумбел, господин Вюрш, благодаря за интересната презентация. Тя предизвиква у всеки у нас размисъл и предполагам, че вече са възникнали и определени въпроси.

Откривам дискусията. Радвам се, че почти всички директори на лечебни заведения, областни и университетски са тук. Ще бъде добре да чуем и тяхната гледна точка – на Министерство на здравеопазването, на Касата, на Комисия по здравеопазването за бъдещи законодателни инициативи. Приветствам и съсловните, и пациентските организации.

Имате думата за въпроси.

Госпожо Захариева, заповядайте.

ТЕОДОРА ЗАХАРИЕВА (ЦЗПЗ): Добър ден! Аз може би ще започна с едно пожелание, възползвайки се, че тук е господин министърът, управителят на Касата. Дано през 2012 г. те имат 10% от брутния вътрешен продукт за българското здравеопазване. Защото, за информация на нашите гости, с 3,75 и комисията, и министърът чудеса от храбрости да направят, не виждам как ще изпълнят своите добри намерения.

Искам да попитам нашите гости, тъй като имат два вида здравно осигуряване, колко е задължителното здравно осигуряване? Някак си не мога да формулирам във връзка с тяхното законодателство, но като пример ще дам нашето законодателство. За да бъде здравно осигурен и да може да ползва ресурсите на Националната здравноосигурителна каса, българският гражданин плаща 8% върху минималната работна заплата.

ЛЪЧЕЗАР ИВАНОВ (Народен представител от ПГ на ГЕРБ, член на Комисията по здравеопазването): Върху доходите.

ТЕОДОРА ЗАХАРИЕВА: Ок, върху доходите, съгласна съм, сгреших. Ако могат те да ни кажат какъв е техният процент и на база какво изчисляват техния процент на задължителното осигуряване?

Имам и въпрос относно изискванията за определяне на случаите на тежест. От гледна точка на потребителите на здравни услуги това не е ли предпоставка за един пореден конфликт между тези, които ползват медицинската услуга, и между управителите на лечебни заведения. Няма ли 18-те дни на рехоспитализация да доведе до подбор, не ме разбирайте погрешно, до подбор на по-леките случаи. Това не създава ли предпоставка за дискриминация между съответните заболявания? Много благодаря.

МОДЕРАТОР ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви, госпожо Захариева.

Думата има госпожа Хумбел.

РУТ ХУМБЕЛ: Аз ще отговоря на първия въпрос, а след това ще дам думата на Щефан Вюрш.

Във вашите документи имате слайд за размера на вноските, защото в различните кантони те са различни– между 2200 франка и 4400 франка годишно в зависимост от това в кой кантон се намирате. Тъй като условията и цените в различните кантони са много различни, има кантони с много болници, с много лекари и съответно високи разходи, там се плащат високи вноски. Имахме един момент, в който смятахме, че вноската не трябва да надвишава 8% от доходите, след което остатъкът трябва да се субсидира.

В момента вноската е средно 11% от дохода на домакинство. Ако вноската се получи по-висока от 11%, кантонът доплаща. Около 35% от всички осигурени пациенти ползват това доплащане от кантона. Размерът на всички вноски е около 22 млрд. франка, 3,5 млрд. франка доплаща кантонът. Тези 10,5% от 57-те милиарда, които плащаме, 34 милиарда от тези 57 се плащат от социалната осигуровка и данъците, останалите – като частна осигуровка. Около две трети от цялата сума се събира от вноски и данъчни постъпления.

ЩЕФАН ВЮРШ: Ще се опитам да отговоря на въпроса Ви относно тежестта. Мисля, че с тази система, която ви представих, това, което Вие описахте, вече няма да се случва. За всяка диагностично – свързана група имате съответната тежест. Ако имате групи с по-малка тежест, това ще доведе до получаване на по-малко пари, но пък и разходите ще бъдат по-малки. Вие ще имате проблем като предприятие и за да не може да се измъквате, и да използвате вратичките, които описахте, сме замислили акредитацията. Във вашата акредитация е записано с кои групи работите вие. След като там това е записано, вие трябва да работите с тях и ще навредите на себе си, ако държите настрана някои групи от пациенти. При стартирането на системата може да се наложи да се направят някои адаптации, но законодателят и данъкоплатецът много внимателно ще следят нещата да работят добре, защото трябва да се гарантира достъпът до услугите, трябва да се гарантират самите услуги. Ако имате проблем, какъвто Вие описахте, най-вероятно няма да може да се задържите дълго на пазара като болница.

МОДЕРАТОР ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря за отговорите.

ДИМИТЪР ЛЕНКОВ (БЛС): Благодаря Ви.

Имам съвсем кратък въпрос. На нас би ни било много интересно дали в Швейцария има такава категория лица, които не се осигуряват, неосигуряващи се към Здравната каса? Ако има такива лица, как те ползват здравните услуги, медицинските услуги, които получават, и кой заплаща за тяхното лечение? Дали това е за сметка на лечебните заведения или това е за сметка на кантона, на държавата, или това е социалното министерство? Благодаря.

РУТ ХУМБЕЛ: Всъщност в Швейцария няма неосигурени лица. Има различни категории, има такива, които не могат да си плащат вноската. Ако не си плащат вноската, болничните каси могат да блокират тяхното лечение. Обаче проблемът има решение по линия на кантона; кантонът временно поема разходите на такова лице или кантонът започва да му плаща вноските, с което му се възстановяват правата. Освен това има някои категории, които се осигуряват на федерално ниво, например имигранти или временно пребиваващи. Така че винаги има начин да се лекува едно лице, особено за спешни случаи. Има задължение за третиране на спешни случаи и оказване на първа помощ, животоспасяващи мерки. Те се предоставят безотказно, тях ги плаща държавата, тоест или на национално ниво, или кантонът.

ЩЕФАН ВЮРШ: Позволете и аз да добавя. Това задължение е свързано със следното: общината, в която е регистрирано дадено лице, е задължена да се увери, че всички лица си плащат осигурителните вноски. Ако общината пренебрегне това свое задължение, болницата ще й представи сметката. Това ми се е случвало, лично съм го правил неведнъж в своята практика. Кой отговаря за жителите си? – общината. Не може общината да не упражнява контрол върху вноските. Обикновено това са лица, които получават социални помощи, на които общината плаща наема, някакви режийни. Защо да не им плаща и вноските за касата?! Това е вменено в задълженията на общината. Ако не си изпълни задължението, си тегли последствията.

ДИМИТЪР ЛЕНКОВ (БЛС): Ще Ви прекъсна. Господин Вюрш, в България лицата, които са здравно неосигурени, са между 600 хиляди, някои казват, че са 1 млн. 800 хиляди. Точна цифра няма.

МОДЕРАТОР ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря, д-р Ленков.

Думата има д-р Ставракев.

ГЕОРГИ СТАВРАКЕВ (БЛС): Благодаря Ви, госпожо Атанасова.

Госпожо Хумбел, господин Вюрш, в качеството си на заместник-председател на Българския лекарски съюз ще задам два въпроса, които касаят формиране на заплащането на лекарския персонал, като относителен дял от средната базова цена, която се изчислява за съответния кантон. Въпросът ми е: как става формирането на хонорарите и таксите и има ли разлика при формирането им между кантоните? Когато се изчислява относителният дял, касаещ заплащането на лекарския персонал, това важи и за останалия персонал – имат се предвид изискванията по отношение на тяхната квалификация, ограничителните възможности да извършват определени медицински процедури при липса на съответна квалификация, които да им бъдат реимбурсирани, което има пряко отношение за безопасността на пациентите и гарантиране качеството на услугите?

МОДЕРАТОР ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря.

ЩЕФАН ВЮРШ: Вие зададохте голям брой ексклузивни въпроси. Мисля, че неслучайно задавате този въпрос от името на вашия съюз, защото зная как стоят нещата при вас.

С изключение на държавните болници или така наречените при нас кантонални болници, има изисквания при изчисляване на възнаграждението на лекарите. С измененията от 2012 г. болниците ще бъдат принудени да се преструктурират, да потърсят нова правна форма на своето съществуване. В момента някои болници са преобразувани в акционерни дружества, други болници са фондации в зависимост от това как е най-добре за съответната болница. Най-лесно е положението в акционерното дружество, защото там управителният съвет или ръководството определя възнаграждението на лекарите. Тоест различно е за различните видове болници.

Мога да ви дам един пример от кантоналната болница при нас, която е държавна болница, но ние работим съобразно принципите на икономическата ефективност и знаейки какво ни предстои през 2012 г., сме се преструктурирали. Първо, въвели сме таван – има една горна граница, определена от борда на директорите. Всеки смята, че е по-добър от другия и му се полага по-голяма заплата и т.н. Тези дискусии са като да гледаш на кафе, изобщо няма нужда да се впускаме в тях. Онези, които не са доволни, могат да започнат частна практика и да търсят по-високо възнаграждение, което със сигурност няма да получат.

При нас сме въвели квалификационни степени. Във всеки случай лекарят се нуждае от съответната квалификация за извършване на определени дейности. Примерно, ако имате пълно акредитиране за работа с определени диагностично – свързани групи, лекарят трябва да има съответна квалификация и ако я има, ще получава пълно базово възнаграждение.

При нас имахме една главна лекарка, която независимо по какви причини, не беше завършила своята квалификационна степен с докторска титла, тоест тя не беше доктор. Аз намалих нейното възнаграждение с 5%. Тя би трябвало да знае каква е нейната отговорност. Част от изискванията, част от почтеността на лекаря е, да завърши своето медицинско образование, а не 5 минути преди края да спре, защото му е дошла някаква друга идея. След като това е така, заплатата й ще бъде намалена с 5% – това е положението!

Освен това трябва да се знае, че при нас лекарите има една базова заплата, която е от около 60% от цялото възнаграждение, след което им се плаща надбавка за работа в зависимост от големината на болницата, в която работят. Към това се прибавя част от отговорността, която те носят за цялостната работа на клиниката. Тяхна задача е да наблюдават разходите и ако не следят разходите, съответно ще бъдат наказани, тоест те трябва да гледат настрани и да наблюдават работата на своите колеги, да следят за това болницата като цяло да дава добър финансов резултат. Ако те не го правят, тяхната заплата намалява с 5%. Правилото за 5-те процента прави чудеса. Всякакви дискусии стават излишни.

Освен това ние обърнахме цялата система, защото баницата не може да става по-голяма. Тя остава толкова голяма, колкото си е, просто парчетата се разпределят по различен начин. Това звучи много просто, но е много трудно да се приложи на практика. Когато аз поех ръководството на болницата в резултат на промените, които направихме, 80% от лекарите напуснаха. Междувременно болницата процъфтява, всички са доволни – от най-високото до най-ниското ниво. Не само санитарите, не само кухнята, всички забелязват, че работим въз основа на прозрачна система. Никой няма да прояви разбиране защо един главен лекар има несравнимо по-голяма заплата, отколкото друг някой колега, който също работи много.

РУТ ХУМБЕЛ: Мога ли да кажа също няколко принципни неща за нашата система, що се отнася до тарифите. При нас в сектора на здравеопазването е в сила така наречената автономия на договорите. Законодателят не е казал, че трябва да се работи по диагностично – свързани групи. В закона е записано, че трябва да се заплащат общи суми за случаи, които да са ориентирани към услугата и да са единни за цяла Швейцария.

Здравните каси, кантоните и болниците са избрали диагностично – свързаните групи. Те са създали организация, която да разработи и да въведе системата. Министърът на здравеопазването на Швейцария трябва да одобри новата тарифна структура и ако преговарящите партньори не могат да се споразумеят, решението ще бъде взето от министъра на здравеопазването. Парламентът няма нищо общо с това. Всичко извън законодателството се случва в изпълнителната власт.

Всяка болница определя как ще формира работните заплати, най-вероятно кантоните въвеждат единни правила. По принцип болниците имат автономия за определяне на възнаграждението. В амбулаторния сектор, в амбулаторната медицина семейните лекари и лекарите специалисти работят по системата Тармед. Това е една система, която е договорена между съсловната организация на лекарите и здравноосигурителните каси. В тази система ситуацията в момента е такава, че семейните лекари искат да им бъде увеличено възнаграждението. Това не може да стане освен за сметка на осигурителните вноски, но техническите услуги, като например рентгенологията, знаем, че те работят на завишени тарифи. Тъй като лекарите и здравноосигурителните каси не могат да се споразумеят, министърът на здравеопазването ще трябва да вземе решение за промяна на тарифата и тази промяна да е такава, че да се увеличат възнагражденията за лекарите и да се намалят възнагражденията на извършващите технически услуги. Министърът на здравеопазването се намесва само тогава, когато не могат да се споразумеят преговарящите партньори. Същото става и на кантонално равнище. В сферата на стационарното лечение решенията се взимат от болниците, в амбулаторното от Тармед.

МОДЕРАТОР ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Заповядайте, господин Кокалов.

ИВАН КОКАЛОВ (КНСБ): Благодаря Ви, госпожо Атанасова.

Аз също съм доктор, не съм господин, но както Ви е удобно.

Искам също да благодаря на госпожа Хумбел и господин Вюрш за това, че ни разшириха кръгозора с швейцарската система на здравеопазване. Швейцария обаче е много по-богата държава от нас, вижда се и по процента, който се отделя за брутния вътрешен продукт – това първо. Швейцария е и страна с изключително добра инфраструктура, с модерни болници. В тази посока, като държава, имаме още много да направим.

Това, което ме интересува, тъй като смисълът на днешната среща е, дали България трябва да въвежда DRG система, тоест нова система за финансиране на българското здравеопазване, да модернизира съществуващата. От това, което чух досега, не останах с впечатленията, че DRG системата няма да подобри статуквото на българското здравеопазване, най-малкото по няколкото причини, които казах – това, че българската система е недофинансирана и ще продължава да работи в такъв порядък още доста години.

Също не видях разлика между системата на диагностично – свързаните групи и болничните пътеки, защото и тук се оказа, че болниците ще имат интерес да изпълняват диагностично – свързаните групи с много по-големи относителни тегла, защото са по-добре платени, за да не инкасират включително и дефицит. Това се наблюдава и при нас, при тази система, тоест знаем, че съществува известна изборност.

Интересува ме защо Швейцария е тръгнала по този път, след като е имала система на дуалистично финансиране и от каса, и от кантони? Кое налага тази промяна на системата – дали се търси по-добро качество на здравната услуга, или се търси по-голяма ефективност? Не можах да разбера защо се сменя системата.

Бих искал да кажа, че не ми е ясно задължителното здравно осигуряване, което съществува в Швейцария, всъщност каква част от здравните услуги покрива, тъй като при нас, знаем всички, че задължителното осигуряване покрива всичко и нищо, защото пациентът трябва да доплаща големи суми за определени диагнози. При нас така нареченото доброволно осигуряване или допълнителни частни застрахователи де факто не съществуват, тъй като те няма какво да правят. Повечето от тях работят на ръба на закона, тъй като не могат да дублират задължителното. Тоест има ли някаква дефиниция какво гарантира това задължително здравно осигуряване на швейцарския гражданин?

Бих искал още да попитам, тъй като в медицината трудът е екипен, как се възнаграждава трудът на останалия медицински персонал – медицински сестри, лаборанти и други, тъй като те също участват? Те също ли са на такъв принцип – основно заплащане, плюс някаква подвижна част? Нещо, което мисля, че трябва да има следващ дебат и в България, тъй като при нас тази основна част е много по-малка от подвижната, някои път – в пъти. Благодаря.

МОДЕРАТОР ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря за въпроса.

Госпожа Хумбел ще отговори.

РУТ ХУМБЕЛ: Аз, разбира се, мога да отговоря само на част от Вашия въпрос. Услугите в рамките на задължителното осигуряване в Швейцария всъщност са основните, а с допълнителното осигуряване се получават такива допълнителни услуги – свободно избираем лекар, единична стая в болницата, по-луксозна рехабилитация, отиване в съседен или друг кантон. Основното задължително осигуряване всъщност обхваща абсолютно всички услуги по здравеопазването.

Що се отнася до заплатите на така наречения нелекарски персонал, тези заплати се определят от болничното заведение. В кантоните отчасти има някакви тарифи, в кавички, но между кантоните има разлики. Това е въпрос, който се решава на чисто кантонално равнище или на частно равнище. Ако самата болница е частна, тя си определя заплатите и ги предлага.

Защо сме избрали диагностично – свързаните групи? Аз не познавам с подробности вашата система, мога да говоря за нашата, защото имаме 26 кантона, в които имахме съвсем различни системи – дневни такси в едни кантони, в други кантони имаше фиксирани суми за лечение в дадено отделение и т.н. Имаше огромно разнообразие и нещата не бяха съпоставими.

Тъй като системата на здравеопазването ни е доста скъпа, ние разчитаме, че качеството е високо – остава да приемем, че е прекалено скъпа. За да се уверим в това, трябва да имаме съпоставими данни. Господин Вюрш каза, че след като има разлика за едно и също нещо – между 7 и 11 хил. франка в различни болници, значи ефективността някъде се губи. Следващата крачка може би ще е дискусия – услугите, да се оптимизират по друг начин.

Коя да бъде системата? Парламентът избра да има една система за финансиране на Швейцария. Коя ще е точната система, вече това решиха съсловните организации на лекарите, кантоните и болничните каси. Те просто избраха този модел. Законодателят просто им предписваше единен модел. Може би взехме пример от Германия, където започнаха малко по-рано от нас и имахме възможност да не допускаме някои грешки, които те допуснаха.

МОДЕРАТОР ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря.

Господин Томов, заповядайте.

ВЛАДИМИР ТОМОВ (КЗЗ): Благодаря, че ми дадохте думата.

Поздравявам всички с Деня на Европа!

Моят въпрос е свързан с това, което споменахте в изказването, че сте имали проблеми с набирането на информация, които са се породили от Закона за защита на личните данни. Въпросът ми всъщност е какви проблеми биха могли да възникнат, когато има проблем с набирането на информация при въвеждането на диагностично – свързаните групи. Този проблем, подозираме, ще бъде един от основните при въвеждането им в нашата здравна система. Иначе, считаме, че е необходима промяна и се надяваме тези диагностично – свързани групи да я донесат.

От друга страна, набирането на информация, което би могло да стане реално и много по-лесно, ако беше въведена вече електронната здравна карта, за която дълго време се дискутира, все още не става и считаме, че би трябвало, първо, да се въведе електронна здравна карта, а след това, да се премине към тези радикални промени, които биха довели до въвеждането на диагностично – свързаните групи. Благодаря.

МОДЕРАТОР ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви, господин Томов.

Госпожа Хумбел има думата.

РУТ ХУМБЕЛ: Нека да започна с електронните пациентски карти, електронните здравни досиета. От десет години в Швейцария се обсъждат тези въпроси и всъщност препъни камъкът е защитата на данните. Много е строг законът ни за защита на личните данни и той категорично забранява предоставянето на лични данни под каквато и да било форма. Лекарите и в момента например не предоставят сведения за конкретна диагноза. Значи, те могат да кажат – болки в стомаха или сърдечни проблеми, но конкретна диагноза никога няма да споменат. И от това, което казват, всъщност не може да се направи заключение точно от какво страда пациентът.

Нещата стават още по-сложни, защото в системата на диагностично – свързаните групи, кодирането е изключително важно. Ако пристигне обаче фактура, придружена с код, болничната каса нищо не може да направи, а би трябвало да може да сравни този код с определена диагноза и определени процедури в рамките на лечението по тази диагноза.

В Германия виждаме, че системата е успешно въведена, защото лекарите са задължени да предават информацията. Върху това се провежда контрол и по този начин болниците реализират големи икономии, именно понеже го има този контрол, но у нас проблемът засега стои. Има политически сили, които изключително много държат на него, страхуват се, че застрахователите и осигурителите ще злоупотребят с личните данни, например, за сключване на допълнителни застраховки. Въобще има някои обвинения, които са недоказуеми, разбира се.

Според мен, след като имаме задължително здравно осигуряване, то никой не може да бъде изключен от него и на никого не може да се попречи да получи определена услуги в определена болница. Така че дискусията, според мен, преди всичко е емоционална.

Това, което трябва да се направи, е навреме да се помисли за тези неща. Затова в Германия нямат този проблем.

МОДЕРАТОР ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря.

Господин Таушанов, заповядайте.

ПЛАМЕН ТАУШАНОВ (БАЗП): Бих могъл да задам поне десет въпроса, но мисля, че форумът не е затова. Благодаря за поканата от парламента и от правителството – да обсъждаме диагностично – свързаните групи. Надявам се, че министърът на здравеопазването в най-скоро време ще ни представи и българската версия за развитие на диагностично – свързаните групи.