„Диагностично свързаните групи като метод за финансиране на болничната помощ

Въпросът ми е съсредоточен около това как може гостите да ни съдействат – положителните неща, от тази система, да се адаптират в България. Може ли допълнително да зададем към тях въпроси, които да внесат яснота по приложимостта и адаптиране на част от този модел в България, при доста различни условия? Защото, така или иначе, за реализирането на тази система, ще се взаимства от различни модели.

Основното, заради което разбрахме, че те са въвели диагностично – свързаните групи, е, че почти няма държава в Европа, която да не работи на този принцип, дори има и усъвършенствани модели, и най-важното – какво е съотношението на финансов ресурс и качество на предлагани медицински услуги? Биха ли могли да ни помогнат върху един такъв адаптационен модел за България? Благодаря.

МОДЕРАТОР ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря и аз.

Господин Вюрш, заповядайте.

ЩЕФАН ВЮРШ: Мисля, че няма да бъде проблем да ви подкрепим, ако започнете да въвеждате такава система, но това не зависи от нас. Вие трябва да решите до каква степен се нуждаете от нашата подкрепа, докъде трябва да се простира тя и т.н. Така че това е въпрос, който вие трябва да изясните с вашите институции.

Зададохте още въпрос за съотношението между качество на услугите и разходите. В момента не виждам какъв е въпросът. Ако качеството е наред, и разходите са наред. Благодарение на допълнителните мерки, които се вземат и които са ви представени, тоест двете неща вървят ръка за ръка. С други думи, качеството, нивото, изискванията за качеството трябва да бъдат изпълнени. Това от едната страна. От другата страна, са разходите. Те са свързани с качеството. Ако имате големи проблеми с качеството, вашата болница може да загуби своята акредитация и да не бъде вече в състояние да лекува пациентите, в краен вариант.

МОДЕРАТОР ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря.

Заповядайте, д-р Диманов.

ПАНАЙОТ ДИМАНОВ (МБАЛ „Св. Пантелеймон” – Ямбол): Благодаря на организаторите, благодаря и на гостите.

Доколкото разбрах, досега различните кантони в Швейцария са работили по различен начин и от 2012 г. тотално ще се въведе системата на диагностично – свързаните групи.

Ще бъде ли необходим по-голям финансов ресурс за въвеждането на тази система и, ако е необходим, да ни кажете в какъв процент и в какъв размер ще бъде необходим той за въвеждането на системата. Това за мен е важно, и за всички нас, може би.

Кой ще осъществява контрола на тази дейност, извършвана по системата, като дейност, и дейност за финансиране? Благодаря.

МОДЕРАТОР ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря за въпроса.

Заповядайте, госпожо Хумбел.

РУТ ХУМБЕЛ: Ние като законодател, знаем, че въвеждането на тази система ще бъде неутрално по отношение на разходите, тоест разходите нито ще се увеличат, нито ще се намалят. Ние правим двойно нововъведение, така да се каже. От една страна, въвеждаме системата за диагностично – свързаните групи, а от друга страна, променяме принципа на финансирането, тоест няма да се възстановяват само производствените разходи, а всички разходи.

В миналото кантоните поемаха изцяло инвестиционните разходи и 50% от, така да се каже, производствените, експлоатационните разходи. Кантоните могат да кажат, че въвеждането на новата система ще им струма 600 млн. франка повече, а здравноосигурителните каси могат да кажат – ами, и на нас ще ни струва 400 млн. франка повече. Следващата седмица ни предстои дискусия по този въпрос в комисията – организирали сме изслушване на кантоните и здравноосигурителните каси, за да могат да ни обяснят защо смятат, че ще имат по-високи разходи. Защото предвиждаме едно известно изместване от допълнителното към базовото осигуряване, в резултат на което кантоните ще трябва да плащат малко повече, но за момента положението е неясно и несигурно. В една такава несигурна ситуация двете страни си правят някакви песимистични сметки, тъй като различни кръгове имат различни интереси, които сега се опитват да прокарат, в неясната ситуация. Това, което иска законодателят обаче, е въвеждане на системата без повече, или предизвикване на повече, разходи. А сега системата се опитва да ни обясни, че ще са необходими по-големи разходи.

По отношение на контрола на разходите. Този контрол ще бъде поет от кантоните и здравноосигурителни каси, защото кантонът ще превежда субсидия на болницата, а здравноосигурителните каси ще плащат сметките. Предвижда се контрол на кодирането, което е нормалният контрол, и контрол на качеството. Резултатите от този контрол ще бъдат документирани и ще станат част от статистиката. В закона сме заложили събирането на тези данни – събиране и публикуване.

МОДЕРАТОР ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря.

Доктор Цеков поиска думата.

ПЛАМЕН ЦЕКОВ (Народен представител от ПГ на ГЕРБ, член на Комисията по здравеопазване): Благодаря, госпожо председател.

Първите ми въпроси са към госпожа Хумбел. Ние видяхме от табличката колко време е отнело, за да се подготви и да започне въвеждането на диагностично – свързаните групи. Искам да попитам госпожа Хумбел – от момента на вземане на политическо решение, до неговата реализация под формата на закони, колко време ви отне реално? Кои бяха основните ви противници? Как намерихте път, за да отстоите тази теза за диагностично – свързаните групи, тоест пътят, по който вие решихте нещата?

Въпросът ми е към господин Вюрш. От изложението стана ясно, че има болници, които за един и същи случай правят разходи близо с 50%, а някои и 100% повече. Видя се, че има и болници, които правят по-ниски разходи от средното ниво. Това означава, че мениджмънтът в различните болници е управлявал по своему.

Въпросът ми е: с въвеждането на диагностично – свързаните групи какви ще са изискванията към мениджмънта? Означава ли това, че чрез диагностично – свързаните групи, ще се върви към унифициране на управление на болниците и може ли да се говори, че диагностично – свързаните групи ще принудят мениджърите да изградят стандарти за управление, които да бъдат единни за единни категории болници, ако мога така да се изразя.

Вторият въпрос е: с въвеждането на тези групи е очевидно, че ще има болници, които ще трябва да преустановят дейността си поне с публични средства. Кои болници очаквате в Швейцария да не издържат на натиска на новата система – дали малките болници с ограничен обем на дейност, дали специализираните болници, които работят достатъчно, но поради спецификата на патологията, която обслужват и цената, която ще им бъде дадена, няма да им се даде възможност да оцелеят, като специализирани болници, и ще трябва да се преструктурират или да се влеят в друг вид болници?

Третият въпрос е малко български. Колко време смятате, че системата ще функционира коректно, преди да бъде разпробита, така да се каже, от работещите в нея? Благодаря.

МОДЕРАТОР ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря, д р Цеков.

Преди да дам думата на госпожа Хумбел и господин Вюрш, д р Константинов поиска думата.

СТЕФАН КОНСТАНТИНОВ (Министър на здравеопазването): Благодаря.

Взимам думата, тъй като трябва да тръгвам. Иначе дискусията е много интересна и съм сигурен, че ще има и много други въпроси.

В крайна сметка, за пореден път се убеждавам в колко малък свят живеем. На вид, съвсем различни държави – Швейцария и България, колко общи проблеми имат – проблеми с ефективността на харченето, проблеми в организацията на болничната помощ. Но имаме и много общи неща – всички тези неща за акредитацията, които говорихме, ние ги имаме, и те се наричат стандарти. Там сме записали колко и какъв персонал, с каква квалификация, тоест ние сме направили доста крачки напред. Това още веднъж затвърждава у мен убеждението, че трябва смело да продължим по пътя, и да не се притесняваме. След като една богата държава може да си задава въпроса – харчим ли си парите ефикасно, какво остава за държава, където парите не достигат?

Няма никакво съмнение, че нещата, които тук се поставиха като прозрачност на разходите, ефикасност на използването на парите, са много важни и за нас. Някой може ли да ми каже каква е прозрачността на изразходване на средства в нашите болници и каква е прозрачността на даването на средства, особено сега, когато са на бюджетите? Смятате ли, че тук не трябва да правим подобрения? Аз мисля, че трябва. Точно тук е мястото, където трябва да наблегнем и точно този инструмент – диагностично свързаните – групи, ще ни помогне. Не бива да се плашим, защото Швейцария със своята традиция в демокрацията, със своята традиция с референдумите, със своето конфедерално устройство, прави прокарването на политически решения изключително трудно, а ние тук имаме един голям плюс – при нас това не е така. Кой окръг ще се противопостави и ще каже – не! Районната здравна каса – ние смятаме еди какво си! Ние тук нямаме този проблем. Проблемът от множеството здравни каси също го нямаме. Ние имаме една Здравна каса, която прави прилагането на определени политики много по-лесно. Точно заради това не трябва да си губим времето. Много ми хареса примера с новата лека кола, която може все да я чакаме, и то непрекъснато да излизат все нови и нови хубави модели, ние все да ги чакаме и да казваме: не, следващата година ще се случи нещо повече! И както се казва, на деветдесет години да нямаме лека кола.

Затова, смело напред! Светът е малък. Можем да ползваме, да задаваме по-конкретни въпроси, и да получаваме експертно становище, и то не само от Швейцария, а и от много държави, където вече са заложени. Аз само ще спомена, тъй като не стана ясно, че първоизточникът на диагностично – свързаните групи на германската – са австралийската класификационна система. Така че, ето едно косвено доказателство поради какво ние първоначално се обърнахме нататък.

В ролята си на министър ще продължа да работя точно в тази насока – да има прозрачност във финансирането, прозрачност в харченето, съпоставимост и измеримост на болничните продукти. Това е големият плюс на диагностично – свързаните групи. Дай Боже, след като тук толкова се пожелава, аз съм последният човек, който ще се противопостави на 10 или 12 %, да харчим от брутния вътрешен продукт. Нали разбирате, че основното действащо лице в този сценарий тук не присъства? Затова предлагам да сме по-конструктивни и да се съсредоточим върху медицината. Благодаря ви за вниманието и приятни дискусии.

МОДЕРАТОР ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря, господин министър.

Сега давам думата на госпожа Хумбел, за да отговори на поставените въпроси.

РУТ ХУМБЕЛ: Аз мога да ви отговоря на въпроса колко време мина. Горе-долу ви го казах, винаги минава доста време. Дискусията по въпроса започна около 2000 г., през 2003 г. беше отхвърлено изменението на закона. Тогава се концентрирахме само върху системата за финансиране, това отне от 2003 г. до 2007 г. През 2007 г. парламентът прие решение, а през 2008 г. все още имаше болници, които си казваха – тази работа няма да я бъде! Защото имаше достатъчно силни кръгове, които не желаеха това.

Вие попитахте кои са основните ни опоненти. Това са онези, които нямат интерес от прозрачност и сравнимост. Който иска да продължи настоящата система, аргументът му е доста разумен – имаме си пари, системата работи добре, хората са доволни, качество има. Това са техните аргументи. Освен това лекарите, болниците, кантоните също си имат собствена позиция. Така че опозицията срещу предложението беше сравнително широка. От днешна гледна точка, трябва да ви кажа, че много се чудя, че не се стигна до референдум.

При преразглеждането на Закона за амбулаторното лечение, сега се иска референдум, и то от различни политически кръгове и вероятно ще има такъв. Така че политическият въпрос е такъв.

Вие попитахте, според нас, кои болници ще трябва да бъдат затворени, кои няма да оцелеят. Лично аз, мисля, че това ще бъдат малки и средни болници, ако не се кооперират. Защото, смятам, че е по-добре да има по-големи болници в различните региони. Поне за следващите десет години ще е по-удобно и по-ефективно да е така. Освен това и законът позволява те да бъдат допълнително финансирани.

Що се отнася до макроикономиката, осигуряването на работните места. В момента никой не си позволява да затваря големи предприятия и фирми. Затова смятам, че и за следващите десет години големите болници ще останат.

ЩЕФАН ВЮРШ: Не ми се ще да възразявам на братовчедката! Обаче има и други варианти – именно да не оцелеят и по-големи болници. В Швейцария например хората не разбират защо една университетска болница начислява 11 хил. франка разходи за един апендикс, а по-малка болница начислява 6-7 хил. франка. Наистина е абсурдно да е така. Така че обезщетенията по диагностично – свързаните групи, когато говорих за този индекс – 1.0, вероятно ще доведат до промяна в състоянията, тоест, че 50% зависят от мениджмънта. Въпросът е малко като за яйцето и кокошката, нали?

Ако аз съм един мениджър, защо да си създавам сам проблеми, ако никой не ме настъпва по кокалчето и ми възстановяват разходите? Онези, които в момента работят икономически ефективно, никой не ги тупа по рамото, нямат благодарност.

Правителството или законодателят казва: трябва да има икономии 10% годишно. Давам пример. Голямата болница, разбира се, че има повече възможност да спести 10%, в сравнение с по-малката, работеща ефективно болница. Ето затова смятам, че ще се променят нещата с въвеждането на новата система и естествено, че това ще е огромно ново предизвикателство пред мениджмънта. Така че ще трябва да се работи екипно, ще трябва мениджмънтът да е готов да взема и непопулярни решения. Защото само чрез вземане на такива непопулярни решения, ще може да се постигне съответният положителен резултат. Не може повече да търпим всеки да дърпа чергата към себе си.

Мениджмънтът на една болница е едно интегриране на различни сили с цел постигане на максимален ефект. Ако мениджмънтът на болницата не ми е добър, а аз съм лекар, ще ми пострада заплатата. Ето това затваря кръга.

Лично аз съм управител на типичната малка болница, на типичното малко предприятие. Ако не бяхме успели да се кооперираме – както хоризонтално, така и вертикално, изобщо не съм сигурен дали през 2012 г., и по-нататък, щяхме да оцелеем. Казах ви, че повече от тридесет работни места бяха слети, обединени с друга една болница, с която сме кооперирани. Това пести милиони.

Също имаме и лекарска мрежа – специалисти от един университетски център, които идват и помагат в нашата малка болница, пак по линия на кооперирането и сътрудничеството. Те разглеждат случаите, оставят ни по-простите случаи, а по-сложните отиват при тях. Ето, това са предизвикателствата към мениджмънта – трябва да се промени начинът на мислене, да се напуснат отъпканите пътеки и да започне да се мисли триизмерно. Ако гледам картоф от хеликоптер, ще видя една равнина, ако пообиколя – ще видя няколко равнини, а ако забия сондата – ще видя как са нещата в дълбочина. Ето това е необходимо.

Освен това попитахте докога, според нас, ще удържи тази система, колко ще изкара, с други думи? Не искам да заковавам някакъв отговор, но нещо, което веднъж се въведе в Швейцария, така се установява и е толкова трудно да го промениш. То, затова е и толкова трудно да го въведеш. Много добре се знае колко време мина до промяната на Закона за здравното осигуряване. Значи, по-малко от двадесет години няма да минат до следващата промяна. Все някога ще има промяна. Всяка система в един момент остарява и трябва да се променя – дали ще успяваме постоянно да я адаптираме, дотогава аз ще съм в старчески дом и няма да осъзнавам какво се случва.

МОДЕРАТОР ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви.

Доктор Добрев поиска думата.

КИРИЛ ДОБРЕВ (УМБАЛ – Стара Загора): Аз имам една реплика, към колегите от България, по-скоро. Най-напред с това: колко ще ни коства и дали ще ни е по-скъпо да въведем диагностично – свързаните групи? Безспорно, че ще бъде по-скъпо. Очаквам с нетърпение да бъдат въведени, защото това ще бъде импулс да се остойности дейността в болниците. Всички знаете, че клиничните пътеки не са реално остойностени – те имат цена, но не са остойностени, или поне официално не е обявено. Някои покриват 60%, 80%, 90% от реалната стойност. Така че за мен, като изпълнителен директор на Университетска болница – Стара Загора, въвеждането на диагностично – свързаните групи най-после е повод да се случи в България остойностяване на дейностите в болницата, в това число остойностяване на труда на всички нива на медицинските специалисти.

Второто нещо, което очаквам с нетърпение да се случи – коефициентът на тежест. Знаете много добре, че университетските и областните болници поемат много тежката патология от областта и от съседни области. Лечението на тези пациенти струва много по-скъпо и то е много по-продължително време, и наистина диагностично – свързаните групи ще решат този проблем – с по-високата стойност на лечение на повечето пациенти в болниците на високо ниво, и коефициента на тежест.

Коефициентът на качество, макар че е залегнал в сегашните стандарти, допълнително ще бъде стимул за по-добра работа, но и за финансова санкция, ако той не се изпълнява.

Изцяло съм съгласен с министъра, че диагностично – свързаните групи ще дадат една прозрачност на изразходване на средствата в болниците, за тяхната ефикасност и съпоставимост и всички мениджъри ще се стремим да бъдем около средното ниво. Не забравяйте, че освен над средното ниво, тук-там, поне аз имам информация, за ниска себестойност под средното ниво. Тя трябва добре да се разследва. Тя е белег за неефикасно лечение на неспазване на алгоритъма на лечение. Значи, евтиното лечение трябва да се проверява и да се санкционира по същия начин, както и преразходът, поне при нас в България.

Още нещо. Въвеждането на диагностично – свързаните групи най-после ще застави държавата реално да въведе задължително здравно осигуряване, и да събира здравноосигурителните вноски, защото безспорно е, че без събиране на здравноосигурителните вноски ние не можем да имаме здравеопазване, без значение дали е по клинични пътеки, или по диагностично – свързаните групи. Благодаря.

МОДЕРАТОР ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря.

Има ли други въпроси?

ЛЮБОМИР ИВАНОВ (КНСБ): Благодаря Ви.

Искам да подчертая, че въпросът не е толкова лесен, колкото изглежда на пръв поглед. Анализите, които са правени в Световната здравна организация на съвременните методи на финансиране, на реимбурсиране на болниците, диагностично – свързаните групи, на първо място, се поставят с най-много плюсове. Те са, така да се каже, тук си служим с такива метафори – „Мерцедесът” на финансирането на болничната помощ. И повикът, да си го купим този „Мерцедес”, според мен, не е много правилен. Защото България не е Швейцария и ние, ако го вземем този „Мерцедес”, ще го купим на лизинг, защото няма да ни стигнат парите.

Конкретният ми въпрос към Вас е колко пари досега изхарчихте, за да стигнете до този етап и да кажете, че от догодина можете да вкарвате диагностично – свързаните групи в практиката? Колко пари дадохте за групера, за софтуера, колко хора обучихте – кодировчици, които сте сигурни, че могат да кодират, кой ги контролира и ги изпитва тези хора? Колко лекари обучихте? Лекарите знаят ли какво е това диагностично – свързаните групи? Знаят ли как да попълват документацията, знаят ли правилно да оформят водещата диагноза, усложненията и така нататък, според изискванията на диагностично – свързаните групи?

Искам да добавя, че в България, защото имаме доста по-млади колеги, бяха направени два опита вече – за пилотно изследване на диагностично – свързаните групи и за тяхното внедряване, още от 1994 г. сме работили по въпроса.

Искам да ви спомена, че накрая се оказа, че има липса на мотивация и достатъчно медицински познания сред кодировчиците, непълнота на медицинската документация. Кодировчикът много лесно може да сбърка и да каже – мъж да ражда в родилното отделение, или жена да има простатит. Лекарите не носят отговорност за събраната информация – това го констатирахме – не контролират информацията, не познават същността на диагностично – свързаните групи, процеса на групиране и кодиране. Затова те не оформят правилно водещата диагноза, за която казах. Пропускат съществена информация.

Контролът на информацията се извършваше извън здравното заведение, тоест тогава от Националния център по обществено здравеопазване, и аз бях негов директор и ръководител на проекта. Това затрудни бързото отстраняване на грешките и повишаване точността на кодирането. Сега у нас се планира, някъде съм чул, някакъв кейс-микс-офис – да се създава. Някой взима ли предвид колко ще струва всичко това?

Несвоевременно подаване на информацията – друга голяма грешка тогава – неразбиране на същността на проекта въобще. Каква е ползата за тази прозрачност, затова че икономическите разходи ще се определят на ниво пациент, което досега не е определено?

На мен ми е интересно как определихте вашите диагностично – свързани групи – на ниво пациент или на болницата, и после ги разделихте по диагностично – свързани групи? Благодаря за вниманието.

МОДЕРАТОР ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви, проф. Иванов.

Давам думата на господин Вюрш да отговори.

ЩЕФАН ВЮРШ: Отново бяха зададени хиляди въпроси. Ще се опитам да ги обобщя.

Това, че решихме да преминем към Диагностично – свързаните групи, е свързано с един проект, имаше пилотен проект, екип, който се занимаваше с проучването на това какво означава Диагностично – свързани групи, на какво ниво би следвало да се въведе. Това беше един доста продължителен период, в резултат на което се и разработиха Швейцарски диагностично – свързани групи.

Опитахме се да се опрем на австралийската система. Видяхме, че има голяма разлика с нашите условия, после на немската, и затова се стигна до извода, че трябва да се разработят Швейцарски диагностично – свързани групи, специално с оглед на нуждите на Швейцария, като, разбира се, че имаше разходи – няколко милиона. Няма да мога да цитирам точното число, защото изискването, което дойде от кантоните беше така наречената неутралност към разходите. Това беше условието. За да може да се въведе тази система, трябваше да се реализират икономии на друго място. Как го направихме? Първо, в информационната система въведохме електронните истории на заболяването, които бяха точно нормирани и стандартизирани и на базата вече на тези електронни истории на заболяването можахме да изведем съответните данни, които ни бяха необходими. За болници от порядъка с до 200 легла това не струваше повече от 1000 франка. Това не е голяма сума, още повече, че установихме, че това наистина е един много правилен път, като разходите се компенсираха чрез икономии в областта на инвестициите. Да, мина време. Целият този процес изискваше време.

Отново споменавам електронните истории на заболяването или електронните болнични картони. Те продължават да бъдат въвеждани. Те дават данни, които са много удобни за кодировчика. Не лекарят кодира, Вие сте съвършено прав. Кодирането е строго специализирана дейност, докато лекарите са специалисти в други области. Те наистина се затрудняват да обхванат с един поглед всички изисквания на кодирането.

Междувременно в Швейцария се кодират от седем до девет съпътстващи диагнози, за да можем да се придържаме към изискванията. Кодировчиците вече са специално обучени лекари –специалисти. Това са лекари, които поради една или друга причина нямат желание да упражняват лекарската професия, но притежават големи знания. Например бивши главни лекари, които се оттеглят предсрочно, защото наистина кодирането е много сериозна дейност. Кодировчиците се сравняват помежду си, обменят информация, опит, проблеми, така че наистина по този начин постигат високо качество.

Повечето от лекарите не са обучени по Диагностично – свързаните групи и всички нюанси. Това не е необходимо. Необходими са просто чисти и ясни процедури за боравене с болничните листове и нещата сами се сработват.

Не знам дали успях да отговоря на всички въпроси.

МОДЕРАТОР ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви.

С това се изчерпиха всички въпроси в дискусията. Аз искам от свое име и от името на колегите от Комисията по здравеопазването, да благодаря на всички за участието в днешната Кръгла маса, да благодаря на нашите гости, че са тук.

Надявам се, че дебатът ще продължи за в бъдеще. Надявам се, че това беше една успешна и добра крачка в правилната посока, за да се запознаем в детайли с добрите практики и тръните по пътя към въвеждането на Диагностично – свързаните групи. Отново благодаря на всички за участието. Надявам се да сме били полезни. Довиждане.

МОДЕРАТОР:

    Десислава Атанасова

Стенографи:

Катя Бешева

Виржиния Петрова

Стефка Аличкова

Красимира Коева