Европейски индекс за оценка степента на зависимост europasi
Съгласие за участие в интервю за проследяване
Изтегляне 1.32 Mb.
|
Съгласие за участие в интервю за проследяванеИме: ……………………………………………………………………………. Изследване: …………………………………………………………………… Аз реших да се включа в лечение в ………………………………………….….…. (програма) и съм съгласен да участвам в интервюта за проследяване през годината след моето лечение. Информиран/а съм, че това кратко интервю ще бъде напълно конфиденциално и че информацията ще бъде използвана за развитие на по-ефективни лечения в този център. Аз давам адрес и телефонен номер, на които смятам, че ще мога да бъда открит/ а в бъдеще, както и имената и адресите на други хора, които могат да помогнат за да се свържете с мен. Разбирам, че цялата информация, която давам ще остане поверителна, и че с хората, чиито имена съм посочил , ще се свързват само за получаване на информация свързана с моето местонахождение. Наясно съм, че моето лечение или състояние няма да се дискутират с хората, чийто контакти съм предоставил/а или с който и да било друг. Подпис: ………………………
Име на клиента: .................................................................................................... Дата на раждане: ................................................................................................... Настоящ консултант/ лице за контакт: ............................................................. Работи ли клиента през деня? ............................................................................. Офицер по пробация/ изпитателен срок:………………………………….... ПРИЛОЖЕНИЕ 7Б. БЛАНКА ЗА СЪБИРАНЕ НА ИНФОРМАЦИЯ ЗА КЛИЕНТА ЗА ПРОСЛЕДЯВАНЕ С EUROPASI7 Адрес, на който клиентът очаква да се върне: Град, пощенски код: ……………………………………………………………………………... Квартал, Улица, № ………………………………………………………………………….……. Блок, ет., ап.,…………………………………………………………………………………….… Телефонен номер: .......................................................................................................…………… Други хора, живеещи на този адрес: Име: Връзка на лицето с клиента(напр. майка, баща,..): .......................................................…….. ………………………………………………. .................................................................. ……………………………………………… ………………………………………….. ……………………………………………... ………………………………………….. ……………………………………………... Други контакти (включете родители, партньор, братя/ сестри, деца, близки приятели): Име 1:……………………………………………………………………………………………… Връзка:…………………………………….. Работи през деня:…………………………. ……... Град, пощенски код: ……………………………………………………………………………... Квартал, Улица, № ………………………………………………………………………….……. Блок, ет., ап.,…………………………………………………………………………………….… Телефонен номер: .......................................................................................................…………… Име 2:………………………………………………………………………………………….. Връзка:…………………………………….. Работи през деня:…………………………. ……... Град, пощенски код: ……………………………………………………………………………... Квартал, Улица, № ………………………………………………………………………….……. Блок, ет., ап.,…………………………………………………………………………………….… Телефонен номер: .......................................................................................................…………… Име 3:…………………………………………………………………………………………... Връзка:…………………………………….. Работи през деня:…………………………. ……... Град, пощенски код: ……………………………………………………………………………... Квартал, Улица, № ………………………………………………………………………….……. Блок, ет., ап.,…………………………………………………………………………………….… Телефонен номер: .......................................................................................................…………… Получава ли клиента:
Уточнете:…………………………………………………………………………………..
Уточнете държавата, в която живее клиента:….….……………………………………………. Избройте местата на вътре-болнични или извън-болнични лечения (медицински, за алкохол и наркотици, психиатрични, защитени жилища и други). Избройте къде и кога: 1. ................................................................................................................................................... 2. ................................................................................................................................................... 3. ................................................................................................................................................... 4. ................................................................................................................................................... Офицер за пробация или изпитателен срок:
Адрес: ......................................................................................................................................... Телефонен номер: ...................................................................................................................... Окръг: .......................................................................................................................................... Очаквал ли клиента обвинение, процес или присъда по времето на първоначалното интервю? ....................................................................................................................................................... Избройте местата и датите на предишни престои в затвора:
2. ................................................................................................................................................... 3. ................................................................................................................................................... 4. ................................................................................................................................................... Всяка друга уместна информация (места на трудова заетост, частни лекари, настоящи академични или професионални училища, защитени жилища и т.н.):
...................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………….. ПРИЛОЖЕНИЕ 8. СПИСЪК НА КОДОВЕТЕ НА ДЪРЖАВИТЕ (МОС)
Каталог: docs -> questionnaires docs -> Фондация «Гъривер клиринг хауз» (c/o Център за култура и дебат „Червената къща”) docs -> Иван (Ванчо) Флоров и м а г и н е р н о с т а docs -> Соу „СВ. Св. Кирил и методий docs -> Рискови фактори на тютюнопушенето questionnaires -> Инструкции за scid II: Гранично личностово разстройство Запознаване със scid II: Гранично личностово разстройство questionnaires -> Отбележете "НЕ" във всичките и преминете към следващия модул d. (Хипо) маниен епизод questionnaires -> Инструкции не оставяйте въпрос без отговор – където е необходимо кодирайте с: X Изтегляне 1.32 Mb. Сподели с приятели:
|
Афганистан
Австралия
Австрия
Азербайджан
Албания
Алжир
Американска Самоа
Американски 
Ангола
Ангуила
Андора
Антарктида
Антигуа и Барбуда
Аржентина
Армения
Аруба
Бангладеш
Барбадос
Бахамски острови
Бахрейн
Беларус
Белгия
Белиз
Бенин
Бермудски острови
Боливия
Босна и 
Ботсвана
Бразилия
Британска индоокеанска територия
Британски Вирджински острови
Бруней
Буве
Буркина Фасо
Бурунди
Бутан
България
Вануату
Ватикан
Великобритания
Венецуела
Виетнам
Габон
Гамбия
Гана
Гвиана
Гваделупа
Гватемала
Гвинея-Бисау
Гвинея
Германия
Гибралтар
Гренада
Гренландия
Грузия
Гуам
Гърнси
Гърция
Дания
Демократична република Конго
Джибути
Джърси
Доминика
Доминиканска 
Европейски съюз
Египет
Еквадор
Екваториална Гвинея
Еритрея
Естония
Етиопия
Замбия
Западна Сахара
Зимбабве
Израел
Източен Тимор
Индия
Индонезия
Ирак
Иран
Исландия
Испания
Италия
Йемен
Йордания
Казахстан
Кайманови острови
Камбоджа
Камерун
Канада
Кабо Верде
Катар
Кения
Кипър
Киргизстан
Кирибати
Китай
Кокосови острови
Колумбия
Коморски острови
Коста Рика
Кот д'Ивоар
Куба
Кувейт
Лаос
Латвия
Лесото
Либерия
Либия