Минимални стандарти за зрение на морските лица
Правило по конвенцията за вахтената служба и нормите за подготовка и освидетелстване на морските лица
|
Длъжност на морското лице
|
Далечно виждане с използване на спомагателни средства1
|
Близко/междинно виждане
|
Цветоусещане3
|
Зрителни полета4
|
Нощна слепота4
|
Диплопия (двойно
виждане)4
|
На едното око
|
На другото око
|
С помощни средства или без помощни средства на двете очи заедно
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
I/11
II/1
II/2
II/3
II/4
II/5
VII/2
|
Капитан, старши пом.-капитан, вахтен пом.-капитани, боцмани и моряци от палубна команда, които са натоварени с водене на наблюдение
|
0.52
|
0.5
|
Зрение, необходимо за корабоводене (например, справяне с морски карти и публикации, използване на апаратура и оборудване на мостик, както и разпознаване на навигационни средства)
|
Виж бележка6
|
Нормални визуални полета
|
Зрение, покриващо изискванията за изпълнение на всички необходими функции в тъмнина, без да се прави компромис
|
Без значителни явни заболявания
|
I/11
III/1
III/2
III/3
III/4
III/5
III/6
III/7
VII/2
|
Всички механици, механици-електротехници, електротехниците от редовния състав и моряци на вахтена служба в наблюдавано машинно отделение
|
0.45
|
0.4
Виж бележка 5
|
Зрение, необходимо за разчитане на информацията от инструменти в непосредствена близост, за работа с оборудване, както и за идентифициране на системите/компонентите, както е необходимо
|
Виж бележка 7
|
Задоволителни визуални полета
|
Зрение, покриващо изискванията за изпълнение на всички необходими функции в тъмнина, без да се прави компромис
|
Без значителни явни заболявания
|
I/11
IV/2
|
Радиооператор за Световната морска система за бедствие и безопасност (GMDSS)
|
0.4
|
0.4
|
Зрение, необходимо за разчитане на информацията от инструменти в непосредствена близост, за работа с оборудване, както и за идентифициране на системите/компонентите, както е необходимо
|
Виж бележка7
|
Задоволителни визуални полета
|
Зрение, покриващо изискванията за изпълнение на всички необходими функции в тъмнина, без да се прави компромис
|
Без значителни явни заболявания
|
Само за зона Г
|
Всички длъжности
|
Повече от 0.8 за двете очи или за окото, което вижда по-добре
|
Повече от 0.8 за двете очи или за окото, което вижда по-добре
|
Зрение, необходимо за разчитане на информацията от инструменти в непосредствена близост, за работа с оборудване, както и за идентифициране на системите/ компонентите, както е необходимо
|
Да премине тест за цветоусещане първоначално и след това веднъж на шест години
|
Задоволителни визуални полета
|
Зрение, достатъчно за изпълнение на всички необходими функции нощно време без компромис
|
Без значителни явни заболявания
|
Бележки:
1 Стойностите на зрителната острота се определят по десетична таблица БДС (Snellen десетичен вид).
2 Стойност, равна най-малко на 0.7 за едното око, е препоръчителна, за да се намали рискът от неоткрито съществено очно заболяване.
3 Тестването на цветоусещането трябва да се извършава в съответствие с Международната препоръка за изискванията за цветоусещане за транспорт, публикувана от Международната комисия по осветление (CIE 143-2001), или по изискванията за цветоусещане, определени от Министерството на здравеопазването на Република България. Тестването на цветоусещането се извършва при първоначален преглед, а след това веднъж на шест години.
4 Подлежи на оценка от клиничен специалист по очни болести, когато може да се предположи от първоначалния преглед.
5 Лицата, работещи в машинно отделение, трябва да имат комбинирано зрение не по-малко от 0.4.
6 Стандарт за цветоусещане 1 или 2 на Международната комисия по осветяването (CIE).
7 Стандарт за цветоусещане 1, 2 или 3 на Международната комисия по осветяването (CIE).
Забележки:
1. Когато изискваната зрителна острота се постига с корекционни очила, морските лица са длъжни да ги използват при упражняване на съответната длъжност и да имат на разположение резервни очила.
2. При преглед при експерт офталмолог да се използват личните корекционни очила. Морските лицата трябва да идват с вече определен диоптър и задължително готови очила. Лекарите инструктират морските лица, които използват очила или контактни лещи при изпълнение на задълженията си, че трябва да разполагат с налични резервни очила на борда на кораба.
3. Под нормални очни функции да се разбира зрителна острота минимум 1,0 за всяко око; зрително поле: назално – 55 градуса; темпорално – 90 градуса; горе – 45 градуса; долу – 60 градуса; зрителна адаптация, установена с адаптометър; цветоусещане, изследвано с цветните таблици у нас и контролирано с аномалоскоп; стереоскопично зрение; нормална очна подвижност във всички главни посоки 45 градуса.
Допълнителни насоки
Когато е извършена лазернорефрактивна хирургия, възстановяването трябва да е завършило и качеството на зрението, включително контраст, светлочувствителност и качеството на зрение в тъмната част на денонощието, трябва да бъде проверено от лекар офталмолог.
Всички морски лица трябва да отговарят на минимален зрителен стандарт от 0,1 за всяко око, без помощни средства (Международен кодекс за стандартите на обучение, освидетелстване и носене на вахта от морските лица, раздел B-I/9(10). Този стандарт може да бъде приложим и по отношение на други морски лица с цел осигуряване на необходимата зрителна способност при извънредни обстоятелства, в които помощните средства могат да бъдат загубени или повредени.
Морски лица, за които зрителните стандарти, предвидени в Международната конвенция за стандартите на обучение, освидетелстване и носене на вахта от морските лица, не са приложими, трябва да имат достатъчно зрение за безопасно и ефективно изпълнение на своите рутинни и извънредни задължения.
Слухови стандарти
Тестване
Слухът на морските лица, с изключение на идентифицираните по-долу, трябва да бъде поне 30 dB (без помощни средства) за ухото в по-добро състояние и 40 dB (без помощни средства) за ухото в по-лошо състояние за честоти 500, 1000, 2000, 3000 и 4000 Hz (приблизителен еквивалент на говор от разстояние съответно 3 и 2 м).
Препоръчва се изследването на слуха да се извършва с аудиометър, работещ с чисти тонове. Допускат се и алтернативни методи за оценка посредством валидирани и стандартизирани тестове за измерване на увреждането на слухово-речевото възприятие.
За бърза практическа оценка може да бъде полезно прилагането на тест за слухово възприятие на говор и шепот.
Препоръчва се морските лица, които ще изпълняват задължения на палубата и мостика, да са в състояние да чуват шепот от разстояние 3 м.
Слуховопомощни средства са допустими само при действащи морски лица, когато е доказано, че те ще са в състояние да изпълняват безопасно и ефективно специфичните рутинни и извънредни задължения, изисквани от тях на кораба, на който служат, за целия период на валидност на свидетелството за медицинска годност (Това може да изисква достъп до резервни помощни средства и достатъчно количество батерии и други консумативи). Във всички случаи трябва да са предприети мерки, осигуряващи, че тези морски лица ще бъдат събудени при задействане на аларма.
Когато се оценява шумово предизвикана загуба на слух в рамките на програма за оценка на здравословното състояние, се прилагат различни методи за тестване и критерии за оценка.
Приложение № 4
към чл. 14, ал. 2
Част А
РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
THE REPUBLIC OF BULGARIA
МЕДИЦИНСКО ЗАВЕДЕНИЕ
/наименование, телефон и факс /
MEDICAL INSTITUTION
/name, telephone and fax/
|
|
ИЗХ. №____ / _____ / _______
дата / месец / година
СВИДЕТЕЛСТВО ЗА МЕДИЦИНСКА ГОДНОСТ
№ __________________
SEAFARER MEDICAL FITNESS CERTIFICATE
Настоящото свидетелство удостоверява медицинската годност на изследваното лице, съгласно разпоредбите на Правило I/9 на Международната конвенция за вахтената служба и нормите за подготовка и освидетелстване на моряците 1978 г., както е изменена и Правило 1.2 на Морската трудова конвенция, 2006 г.
This Medical Certificate has been issued in accordance with the provisions of Regulation I/9 of the International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping, 1978, as amended and Regulation 1.2 of the Maritime Labour Convention, 2006.
ЛИЧНИ ДАННИ НА ЛИЦЕТО / SEAFARER’S PERSONAL INFORMATION
|
ФАМИЛИЯ
FAMILY NAME
|
ИМЕ
FIRST NAME
|
ПРЕЗИМЕ
MIDDLE NAME
|
ПОЛ: М / Ж
GENDER: M / F
|
|
|
|
|
ДАТА НА РАЖДАНЕ /дд,мм,гггг/
DATE OF BIRTH /dd,mm,yyyy/
|
МЕСТОРОЖДЕНИЕ /ГРАД, ДЪРЖАВА/
PLACE OF BIRTH /CITY, COUNTRY/
|
ПАСПОРТ № или
МОРЯШКА КНИЖКА №/
PASSPORT No/DISCHARGE BOOK No
|
ГРАЖДАНСТВО
NATIONALITY
|
|
|
|
|
ИЗСЛЕДВАНЕ ЗА РАБОТА КАТО
EXAMINATION FOR DUTY AS A:
|
ДЕКЛАРАЦИЯ НА ОПРАВОМОЩЕНИЯ МЕДИЦИНСКИ СПЕЦИАЛИСТ*
DECLARATION OF THE RECOGNIZED MEDICAL PRACTITIONER
С настоящето декларирам, че / I hereby declare that:
1
|
Медицинският преглед е извършен в съответствие с Ръководството на Международната организация по труда и на Международната морска организация за медицинските прегледи на морските лица и Наредбата за определяне на изискванията за здравословна годност на морските лица в Р България
The medical examination has been carried out in accordance with the ILO/IMO Guidelines on the Medical Examinations of Seafarers and the Ordinance on medical fitness requirements for seafarers in the Republic of Bulgaria
|
2
|
При извършването на медицинския преглед съм проверил самоличността на лицето
I have checked the seafarer’s identification documents at the point of examination
|
ДА
YES
|
НЕ
NO
|
3
|
Слухът на лицето отговаря на стандартите, изложени в Раздел A-I/9 на Кодекса към Международната конвенция за вахтената служба и нормите за подготовка и освидетелстване на моряците от 1978 г.
The seafarer’s hearing meets the standards in STCW Code, Section A-I/9
|
ДА
YES
|
НЕ
NO
|
4
|
Слухът на лицето без помощни средства е задоволителен
The seafarer’s unaided hearing is satisfactory
|
ДА
YES
|
НЕ
NO
|
5
|
Зрителната острота отговаря на стандартите, изложени в Раздел A-I/9 на Кодекса към Международната конвенция за вахтената служба и нормите за подготовка и освидетелстване на моряците от 1978 г.
The seafarer’s vision acuity meets the standards in STCW Code, Section A-I/9
|
ДА
YES
|
НЕ
NO
|
6
|
Цветоусещането на лицето отговаря на стандартите, изложени в Раздел A-I/9 на Кодекса към Международната конвенция за вахтената служба и нормите за подготовка и освидетелстване на моряците от 1978 г.
The seafarer’s colour vision meets the standards in STCW Code, Section A-I/9
|
ДА
YES
|
НЕ
NO
|
Дата на последния тест за цветоусещане (ден/месец/година)________/_______/________
Date of the last colour vision test (dd/mm/yyyy)
|
7
|
Лицето може да изпълнява задължения по наблюдение
The seafarer is fit for lookout duties
|
ДА
YES
|
НЕ
NO
|
8
|
Лицето не страда от заболяване, което може да се влоши в резултат от работа на море или да го направи негодно за работа на море или да застраши здравето на други лица на борда
The seafarer is free from any medical condition likely to be aggravated by service at sea or render the seafarer unfit for such service or to endanger the health of other persons on board
|
ДА
YES
|
НЕ
NO
|
9
|
Лицето е / The seafarer is
|
□ ГОДНО ЗА РАБОТА
FIT
|
□ ГОДНО ЗА РАБОТА С НЕДОСТАТЪК
FIT WITH RESTRICTIONS
Причини/описание/______________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Reasons /justification/ _____________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Лечение / Treatment ______________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
|
□ НЕГОДНО
NOT FIT
|
□ НЕГОДНО ДО ОТСТРАНЯВАНЕ НА НЕДОСТАТЪКА
NOT FIT UNTIL RESTRICTIONS LIFTED
|
ЗА ДЛЪЖНОСТ: _________________________________
TO SERVE ON BOARD AS:
|
Дата на извършване на прегледа/
Date of Examination
|
|
Валидно до /
Expiry date of the Certificate
|
|
Име и квалификация на медицинското лице / Name and degree of the medical practitioner
|
|
Подпис на, лекаря с призната специалност по чл. 24, ал. 1, печат / Signature of the Officially Authorized Medical Practitioner, stamp
|
|
С настоящото декларирам, че съм запознат със съдържанието на свидетелството и с правото на преразглеждане на заключението.
I hereby declare that I have been informed of the content of the Certificate and the right to get a review.
ПОДПИС НА МОРСКОТО ЛИЦЕ:
SEAFARER’S SIGNATURE:
Забележка: Лекарят с призната специалност по чл. 23, ал. 1 носи отговорност за достоверността на медицинските данни, представени в този документ.
Note: Мedical practitioner recognized by the Bulgarian Maritime Administration to assess and certify the medical fitness of seafarers according to the provisions of Regulation I/9 of the Annex to the STCW Convention and Section A-I/9 of the STCW Code bears responsibility for the authenticity of the data presented in this document.
Част Б
РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
REPUBLIK BULGARIEN
МЕДИЦИНСКО ЗАВЕДЕНИЕ
/наименование, телефон и факс /
MEDIZINISCHE EINRICHTUNG
/name, telephone and fax/
/Name, Telefon und Fax/
|
|
ИЗХ. №____ / _____ / ______
дата / месец / година
СВИДЕТЕЛСТВО ЗА МЕДИЦИНСКА ГОДНОСТ
№ __________________
ÄRTZLICHES EIGNUNGSATTEST DES SEEMANNS
Настоящото свидетелство удостоверява медицинската годност на изследваното лице, съгласно разпоредбите на Правило I/9 на Международната конвенция за вахтената служба и нормите за подготовка и освидетелстване на моряците 1978 г., както е изменена и Правило 1.2 на Морската трудова конвенция, 2006 г.
Dieses Attest bestätigt die ärtzliche Eignung der untersuchten Person laut der Vorschriften der Verordnung I/9 des Internationalen Übereinkommens über die Ausbildungsnormen, Bescheinigung und Schiffswache, 1978, in der geänderten Fassung und Verordnung 1.2 des Seearbeitsübereinkommens, 2006.
ЛИЧНИ ДАННИ НА ЛИЦЕТО /DATEN ZUR PERSON
|
ФАМИЛИЯ
FAMILIENNAME
|
ИМЕ
VORNAME
|
ПРЕЗИМЕ
ZWEITER NAME
|
ПОЛ: М / Ж
GESCHLECHT: M / F
|
|
|
|
|
ДАТА НА РАЖДАНЕ /дд,мм,гггг/
GEBURTSDATUM /TT, MM, JJ/
|
МЕСТОРОЖДЕНИЕ /ГРАД, ДЪРЖАВА/
GEBURTSORT /STADT, LAND/
|
ЕГН/
PERSÖNLICHE IDENTIFIKATIONSNUMMER
|
ГРАЖДАНСТВО
NATIONALITÄT
|
ИЗСЛЕДВАНЕ ЗА РАБОТА КАТО
UNTERSUCHUNG FÜR DEN DIENST ALS;
|
|
|
|
ДЕКЛАРАЦИЯ НА ОПРАВОМОЩЕНИЯ МЕДИЦИНСКИ СПЕЦИАЛИСТ*
ERKLÄRUNG DER BEVOLLMÄCHTIGTEN MEDIZINISCHEN PERSON
С настоящето декларирам, че / Нiermit bestätige ich, daß:
1
|
Медицинският преглед е извършен в съответствие с Ръководството на Международната организация по труда и на Международната морска организация за медицинските прегледи на морските лица и Наредбата за определяне на изискванията за здравословна годност на морските лица в Р България
Die medizinische Untersuchung ist laut der Leitlinien der Internationalen Arbeitsorganisation und der Internationalen Seeorganisation für die medizinischen Untersuchungen der Seemänner und der Verordnung für die Bestimmungen für die ärtzliche Eignung der Seemänner in der Republik Bulgarien durchgeführt.
|
2
|
При извършването на медицинския преглед съм проверил самоличността на лицето
Bei der Durchführung der medizinischen Untersuchung habe ich die
Ausweispapiere des Seemanns überprüft.
|
ДА
YES
JA
|
НЕ
NO
NEIN
|
3
|
Слухът на лицето отговаря на стандартите, изложени в Раздел A-I/9 на Кодекса към Международната конвенция за вахтената служба и нормите за подготовка и освидетелстване на моряците от 1978 г.
Das Hörvermögen des Seemanns entspricht den Normen des Teils A-I/9 des Internationalen Übereinkommens über die Ausbildungsnormen, Bescheinigung und Schiffswache, 1978
|
ДА
YES
JA
|
НЕ
NO
NEIN
|
4
|
Слухът на лицето без помощни средства е задоволителен
Das Hörvermögen des Seemanns ist ohne fremde Hilfe befriedigend.
|
ДА
YES
JA
|
НЕ
NO
NEIN
|
5
|
Зрителната острота отговаря на стандартите, изложени в Раздел A-I/9 на Кодекса към Международната конвенция за вахтената служба и нормите за подготовка и освидетелстване на моряците от 1978 г.
Die Sehschärfe entspricht den Normen des Teils A-I/9 des Internationalen Übereinkommens über die Ausbildungsnormen, Bescheinigung und Schiffswache, 1978
|
ДА
YES
JA
|
НЕ
NO
NEIN
|
6
|
Цветоусещането на лицето отговаря на стандартите, изложени в Раздел A-I/9 на Кодекса към Международната конвенция за вахтената служба и нормите за подготовка и освидетелстване на моряците от 1978 г.
Das Farbensehen des Seemanns entspricht den Normen des Teils A-I/9 des Internationalen Übereinkommens über die Ausbildungsnormen, Bescheinigung und Schiffswache, 1978
|
ДА
YES
JA
|
НЕ
NO
NEIN
|
Дата на последния тест за цветоусещане (ден/месец/година) ______/________/_______
Datum des letzten Farbensehentestes (DD/MM/JJ)
|
7
|
Лицето може да изпълнява задължения по наблюден
Der Seemann kann Wachepflichten ausüben.ие
|
ДА
YES
JA
|
НЕ
NO
NEIN
|
8
|
Лицето не страда от заболяване, което може да се влоши в резултат от работа на море или да го направи негодно за работа на море или да застраши здравето на други лица на борда
Der Seemann leidet an keiner Krankheit, die sich folgend der Arbeit in der See verschlechtert werden kann oder ihn nicht gesund für die Arbeit in der See machen werden kann oder die Gesundheit anderer Personen am Bord beeinträchtigen kann.
|
ДА
YES
JA
|
НЕ
NO
NEIN
|
9
|
Лицето е / The seafarer is / Der Seemann ist
|
□ ГОДНО ЗА РАБОТА
GESUND
|
□ ГОДНО ЗА РАБОТА С НЕДОСТАТЪК
GESUND MIT EINSCHRÄNKUNGEN
Причини/описание________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________
Gründe/Begründung_______________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Лечение/Behandlung ______________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
|
□ НЕГОДНО
NICHT GESUND
|
□ НЕГОДНО ДО ОТСТРАНЯВАНЕ НА НЕДОСТАТЪКА
NICHT GESUND BIS BESEITIGUNG DER EINSCHRÄNKUNG
|
ЗА ДЛЪЖНОСТ: _________________________________
FÜR DEN DIENST ALS:
|
Дата на извършване на прегледа /
Datum der Untersuchung
|
|
Валидно до /
Ablaufdatum des Attestes
|
|
Име и квалификация на медицинското лице /
Name und akademischer Grad der medizinschen Person
|
|
Подпис на лекаря с призната специалност по чл. 23, ал. 1, печат/
unterschrift der offiziell bevollmächtigten medizinischen Person, Stempel
|
|
С настоящото декларирам, че съм запознат със съдържанието на свидетелството и с правото на преразглеждане на заключението.
Hiermit bestätige ich, daß ich über den Attestinhalt und das Recht um Beurteilungnachprüfung informiert bin.
ПОДПИС НА МОРСКОТО ЛИЦЕ:
UNTERSCHRIFT DES SEEMANNS:
Забележка: Лекарят с призната специалност по чл. 23, ал. 1 носи отговорност за достоверността на медицинските данни, представени в този документ.
Bemerkung: Die offiziell bevollmächtigte medizinische Person trägt administrative und strafbare Haftung für die Beweiskraft der medizinischen Daten, die in diesem Dokument angegeben sind.
Приложение № 5
към чл. 18, ал. 6
за документиране на медицински преглед за оценяване на медицинската годност на моряците
Име (име, презиме, фамилия): ___________________________________________________________
Дата на раждане (ден/месец/година): _____________________________________________________
Домашен адрес: _______________________________________________________________________
Метод на установяване на самоличността (№ на паспорт, моряшка книжка или друг документ за самоличност): _______________________________________________________________________
Изследване за работа като (палубна команда/машинна команда/морски свръзки/корабна кухня/друго): _____________________________________________________________________
Рутинни и извънредни задължения, които лицето ще изпълнява на съответната позиция (ако са известни): ______________________________________________________________________________
Вид на кораба (контейнеровоз, танкер, пътнически): ______________________________________
Район на плаване (крайбрежно/в тропически зони/цял свят): _______________________________
ДЕКЛАРАЦИЯ НА ОБСЛЕДВАНОТО ЛИЦЕ
(при попълването да се окаже съдействие от медицинския специалист)
№
|
ЗДРАВОСЛОВЕН ПРОБЛЕМ
|
ДА
|
НЕ
|
1
|
Проблеми с очите/зрението
|
|
|
2
|
Високо кръвно налягане
|
|
|
3
|
Сърдечно или съдово заболяване
|
|
|
4
|
Претърпяна сърдечна операция
|
|
|
5
|
Варикозни (разширени) вени/хемороиди
|
|
|
6
|
Асма/бронхит
|
|
|
7
|
Заболявания на кръвта
|
|
|
8
|
Диабет
|
|
|
9
|
Заболявания на щитовидната жлеза
|
|
|
10
|
Храносмилателно разстройство
|
|
|
11
|
Заболявания на бъбреците
|
|
|
12
|
Кожни заболявания
|
|
|
13
|
Алергии
|
|
|
14
|
Инфекциозни и заразни заболявания
|
|
|
15
|
Херния
|
|
|
16
|
Заболявания на гениталиите
|
|
|
17
|
Бременност
|
|
|
18
|
Разстройства на съня
|
|
|
19
|
Употреба на тютюневи изделия, алкохол и наркотични вещества
|
|
|
20
|
Претърпени хирургически и оперативни интервенции
|
|
|
21
|
Епилепсия/припадъци
|
|
|
22
|
Замайване/прилошаване
|
|
|
23
|
Загуба на съзнание
|
|
|
24
|
Психиатрични заболявания
|
|
|
25
|
Депресия
|
|
|
26
|
Опит за самоубийство
|
|
|
27
|
Загуба на памет
|
|
|
28
|
Тежко главоболие
|
|
|
29
|
Заболявания на ушите (слух, шум в ушите), носа и гърлото
|
|
|
30
|
Ограничена подвижност
|
|
|
31
|
Проблеми с гърба или ставите
|
|
|
32
|
Ампутация
|
|
|
33
|
Фрактури/дислокации
|
|
|
Моля предоставете повече информация/подробности, ако сте отговорили с „ДА“ на някой от горните въпроси:
|
№
|
ДОПЪЛНИТЕЛНИ ВЪПРОСИ
|
ДА
|
НЕ
|
34
|
Бил ли сте свалян от кораб или репатриран по медицински причини?
|
|
|
35
|
Бил ли сте хоспитализиран?
|
|
|
36
|
Бил ли сте оценяван като негоден за работа на море?
|
|
|
37
|
Свидетелството Ви за медицинска годност било ли е някога с ограничение или отменяно?
|
|
|
38
|
Известно ли Ви е да имате здравословни проблеми, болести или заболявания?
|
|
|
39
|
Чувствате ли се здрав и годен да изпълнявате задълженията на длъжността/позицията, която ще заемате на кораба?
|
|
|
40
|
Имате ли алергии към лекарствени средства?
|
|
|
Бележки:
|
41
|
Приемате ли лекарства по или без предписание?
|
|
|
Моля посочете вземаните лекарства, причините и дозата:
|
С настоящото удостоверявам, че декларираното по-горе е достоверно, доколкото ми е известно.
Подпис на обследваното лице:_______________ Дата (ден/месец/година):_______________
Свидетел (подпис): _______________ Име (печатно или ръкописно): ________________________
С настоящото заявявам, че съм съгласен д-р ______________________________ (оправомощен медицински специалист) да получи достъп до цялата ми медицинска документация, налична при медицински специалисти, здравни заведения и държавни органи.
Подпис на обследваното лице:_______________ Дата (ден/месец/година):________________
Свидетел (подпис):_______________ Име (печатно или ръкописно): _________________________
Дата и данни за контакт от предишен медицински преглед (ако са известни):
____________________________________________________________________________________________
МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД
Зрение
Използва очила или контактни лещи: ДА/НЕ (ако „да“ – с каква цел)
__________________________________________________________________________________________
Зрителна острота
|
с помощни средства
|
без помощни средства
|
дясно око
|
ляво око
|
двете очи
|
дясно око
|
ляво око
|
двете очи
|
далече
|
|
|
|
|
|
|
близко
|
|
|
|
|
|
|
Зрителни полета
|
нормални
|
нарушени
|
дясно око
|
|
|
ляво око
|
|
|
Цветоусещане
неизследвано нормално със съмнения нарушено
Слух
|
Чист тон и аудиометрия (пределни стойности в децибели)
|
|
500 Hz
|
1000 Hz
|
2000 Hz
|
3000 Hz
|
4000 Hz
|
дясно ухо
|
|
|
|
|
|
ляво ухо
|
|
|
|
|
|
Тест с говор и шепот (метри)
|
говор
|
шепот
|
дясно ухо
|
|
|
ляво ухо
|
|
|
Сподели с приятели: |
