Клинична алергология
|
|
| |||
|
- само на мястото в контакт с агента |
|
| ||
|
47. Имате ли кръвни родственици, болни |
|
| ||
|
от алергични страдания? |
|
| ||
|
48. Можете ли да посочите какви са тези |
|
| ||
|
заболявания? (.....................) |
|
| ||
|
49. Имате ли производствени вредности |
|
| ||
|
на работното място? |
|
| ||
|
50. Боледувате ли от захарна болест? |
|
| ||
|
51. Боледувате ли от хипертония? |
|
| ||
|
52. Имате ли язва на стомаха или |
|
| ||
|
дванадесетопръстника? |
|
| ||
|
53. Имате ли заболяване на щитовидната жлеза? |
|
| ||
|
54. Имате ли заболяване на нервната система? |
|
| ||
|
55. Имате ли психично заболяване? |
|
| ||
|
56. Имате ли други неупоменати по-горе |
|
| ||
|
болести? Посочете какви |
|
| ||
|
................................................................ |
|
| ||
|
57. Провеждали ли сте специфична |
|
| ||
|
хипосенсибилизация? |
|
| ||
|
58. Провеждали ли сте системно |
|
| ||
|
лечение (постоянен прием на медикаменти)? |
|
| ||
|
59. Желаете ли да обсъдите възможностите |
|
| ||
|
за лечение с лекуващия ви алерголог? |
|
| ||
|
60. Искате ли да посочите в свободен |
|
| ||
|
текст някои ваши оплаквания, болести и |
|
| ||
|
лечение, които не са обхванати от |
|
| ||
|
горните въпроси? ....................................................................................................................... |
|
| ||
|
................................................................................................................................... |
|
| ||
|
................................................................................................................................... |
|
| ||
|
Благодарим ви за съдействието. |
| |||
|
Подпис на пациента: |
| |||
|
Дата |
| |||
Приложение № 2 към т. 2.2.1 от раздел II и т. 1.9.1.1 от раздел III
|
Въпросник за пациента при подготовка на алергично болен за анестезия и провеждане на йод-контрастно изследване |
| |||
|
|
ДА |
НЕ |
| |
|
1. БОЛЕДУВАТЕ ЛИ ОТ |
|
|
| |
|
БРОНХИАЛНА АСТМА |
|
|
| |
|
2. БОЛЕДУВАТЕ ЛИ ОТ |
|
|
| |
|
АЛЕРГИЧНА ХРЕМА |
|
|
| |
|
3. БОЛЕДУВАТЕ ЛИ ОТ |
|
|
| |
|
АЛЕРГИЧЕН КОНЮНКТИВИТ |
|
|
| |
|
4. ИМАТЕ ЛИ КОЖНИ |
|
|
| |
|
ЗАБОЛЯВАНИЯ |
|
|
| |
|
5. ИМАЛИ ЛИ СТЕ АЛЕРГИЧНИ |
|
|
| |
|
РЕАКЦИИ ПО ВРЕМЕ НА |
|
|
| |
|
ПРЕДШЕСТВАЩА АНЕСТЕЗИЯ |
|
|
| |
|
6. ИМАТЕ ЛИ АЛЕРГИЯ КЪМ |
|
|
| |
|
ЛАТЕКС |
|
|
| |
|
7. ИМАТЕ ЛИ АЛЕРГИЯ КЪМ |
|
|
| |
|
ЙОД-КОНТРАСТНИ |
|
|
| |
|
ВЕЩЕСТВА |
|
|
| |
|
8. ЛЕКУВАНИ ЛИ СТЕ |
|
|
| |
|
ПРОДЪЛЖИТЕЛНО С БЕТА- |
|
|
| |
|
БЛОКЕРИ |
|
|
| |
|
9. ИМАТЕ ЛИ АЛЕРГИЯ КЪМ |
|
|
| |
|
МЕДИКАМЕНТИ |
|
|
| |
|
Посочете към кои |
|
|
| |
|
…………………………………………………… |
|
|
| |
|
10. ИМАТЕ ЛИ АЛЕРГИЯ КЪМ |
|
|
| |
|
ХРАНИ |
|
|
| |
|
11. ОПЕРИРАНИ ЛИ СТЕ |
|
|
| |
|
ПОВЕЧЕ ОТ 2 ПЪТИ С ОБЩА |
|
|
| |
|
АНЕСТЕЗИЯ ПРЕЗ |
|
|
| |
|
ПОСЛЕДНИТЕ 2 ГОДИНИ |
|
|
| |
|
12. НАЛАГА ЛИ СЕ ЧЕСТО ДА |
|
|
| |
|
ПРИЕМАТЕ АНТИБИОТИЦИ |
|
|
| |
|
13. ИМАТЕ ЛИ УВЕЛИЧЕН |
|
|
| |
|
БРОЙ НА ЕОЗИНОФИЛИ В |
|
|
| |
|
КРЪВТА |
|
|
| |
|
14. ИМАТЕ ЛИ КРЪВНИ |
|
|
| |
|
РОДСТВЕНИЦИ С АЛЕРГИЧНИ |
|
|
| |
|
ЗАБОЛЯВАНИЯ |
|
|
| |
|
Благодарим ви за съдействието | ||||
|
Подпис на пациента: | ||||
|
Дата | ||||
Каталог: wp-content -> uploads -> 2011
2011 -> Евгений Гиндев световната конспирация
2011 -> Наредба №36 от 30 ноември 2005 Г. За изискванията към козметичните продукти
2011 -> Наредба №36 от 30 ноември 2005 Г. За изискванията към козметичните продукти
2011 -> За минималния и максималния бал по паралелки в рио област софия-град
2011 -> 130 годишнината на ввму “Н. Й. Вапцаров” разкрива новите предизвикателства и перспективи в развитието на флагмана на морското образование
2011 -> Съюз на математиците в българия – секция бургас пробен изпит по математика за 7 клас – март, 2011
2011 -> Член на Приятели на Земята Интернешънъл
2011 -> Права и задължения на учениците
2011 -> В съответствие с ангажиментите в рамките на фаза 1 от мониторинга за изпълнение на задълженията по Конвенцията и Препоръката, през 2000 г
2011 -> Разграничение на трафика на хора от сродни престъпни дейности д-р Ива Пушкарова
2011 -> Евгений Гиндев световната конспирация
2011 -> Наредба №36 от 30 ноември 2005 Г. За изискванията към козметичните продукти
2011 -> Наредба №36 от 30 ноември 2005 Г. За изискванията към козметичните продукти
2011 -> За минималния и максималния бал по паралелки в рио област софия-град
2011 -> 130 годишнината на ввму “Н. Й. Вапцаров” разкрива новите предизвикателства и перспективи в развитието на флагмана на морското образование
2011 -> Съюз на математиците в българия – секция бургас пробен изпит по математика за 7 клас – март, 2011
2011 -> Член на Приятели на Земята Интернешънъл
2011 -> Права и задължения на учениците
2011 -> В съответствие с ангажиментите в рамките на фаза 1 от мониторинга за изпълнение на задълженията по Конвенцията и Препоръката, през 2000 г
2011 -> Разграничение на трафика на хора от сродни престъпни дейности д-р Ива Пушкарова
Изтегляне 0.82 Mb.
Сподели с приятели:
