Когнитивно поведенчески подход. Когнитивно поведенческа психотерапия при тревожни разстройства

Курсова работа

на

София 2011

Един от вдъхновяващите преломи в областта на психoтерапията е развитието на когнитивните терапии. Те израстват от поведенческата традиция и споделят с бихевиоризма фокуса върху емпиричното демонстриране на резултатите, както и върху поведенческата промяна като индикатор на успешната терапевтична промяна. Когнитивните терапии, споделят принципа, че именно възприятието на събитията, а не самите събития са това, което опосредства реакцията на различни обстоятелства, и в крайна сметка детерминират качеството на адаптацията на хората.

Основен начин на действие на когнитивните терапии е модифицирането на мислите и техните предпоставки, на допусканията и убежденията, лежащи в основата на негативните когниции. В тази рамка е идеята, че пациентите, които страдат от емоционално разстройство, имат определени дисфункционални, саморазрушителни когнитивни структури, които създават потенциал за изкривени мисли и представи в специфични ситуации.

Целта на когнитивистът терапевт е да помага на клиента си да идентифицира специфичните неправилни концепции, „изкривявания” и неадаптивни атрибуции, да тестира тяхната валидност и правдоподобност. Лечението се състои главно в подпомагане на пациентите да осъзнаят предубедените си възприятия и грешки в мисленето, учейки ги на методи за по-реалистично възприемане на външните проблеми и на умения за справяне с тези реалистично възприемани ситуации.

Когнитивните подходи главно работят върху промяната на няколко компонента, които са основни за всички когнитивни терапии. Такива са: вътрешен диалог, негативни автоматични мисли, ирационални убеждения, травматични спомени.

Една от целите на когнитивният подход е да разкрие функционалната значимост на продуцирането на себеизложения от определен вид и техните следствия по отношение на поведението и емоционалното състояние. Създаването на себеизложения или така наречения вътрешен диалог има като основна характеристика и функция – активацията, насочването и контрола на поведението. Психологически изследвания върху справянето със стресови ситуации разкриват ролята на вътрешния диалог в повлияването на поведенческата и емоционалната промяна. Според тези изследвания, в една и съща стресова ситуация двама индивиди в зависимост от стила на мислене и продуцираните себеизложения биха преодолели психологически ситуацията по съвсем различен начин. Начинът по който индивидът отговаря на стреса зависи от това, как оценява ситуацията, на какво преписва емоционалната възбуда, която чувства и как оценява способността си да се справя. Ако клиента измени вътрешния си диалог, той всъщност променя афекта, мислите и поведението си, която промяна е опосредствана от повлияването на процесите на внимание и оценка.

Промяната на вътрешния диалог на клиента има и физиологични последствия. Когнитивната психотерапия има за цел да научи клиента да интерпретира физиологичната си възбуда по нов начин. Ако клиента тълкува физиологичната си възбуда като демобилизираща тревожност, която води до проблеми в поведението и до чувство на отчаяние, чрез терапия или консултация той трябва да се научи да отговаря на тази физиологична възбуда, с различен набор от когниции. Т.е. трябва да се научи да я обяснява като стремеж да се прояви компетентност, като желание да се изпълни задачата, и с висока мотивираност за успех.

За поведенческа и емоционална промяна не е достатъчна само промяна във вътрешния диалог, а е необходимо и изменение в когнитивната структура на индивида. Вътрешния диалог и когнитивната структура взаимно се обуславят. В психологическата терапия клиентът може да промени когнитивната си структура като придобие ново умение, каквото е умението да слуша собствения си вътрешен диалог. Чрез това умение клиентът има възможност да идентифицира и изследва неадаптивните си мисли. Според U. Neisser, промяна на когнитивната структура може да настъпи под формата на абсорбция, изместване или интеграция, в зависимост от историята и оценката на старите структури и от развитието на новите. Промяната на когнитивната структура от своя страна, ще доведе до нов тип вътрешна реч и диалог. Промяната на когнитивните структури и вътрешния диалог може да се постигне чрез приемането на доказателства от реалността, които опровергават валидността на вложените убеждения у индивидите, а не чрез тяхното отхвърляне.

Друг основен компонент на когнитивната терапия са негативните автоматични мисли. Тези мисли обикновено не се осъзнават и в този смисъл първата задача на терапевта е да помогне на клиента си да забележи и идентифицира мислите, които придружават емоцията и след това да ги промени. За промяна на автоматичните мисли се използва вербалната дискусия и поведенческите експерименти, които тестират валидността им.

Целта на терапевта е клиентът да достигне до определено заключение сам чрез задаването на евристични въпроси, вместо да му се натрапва определено мнение или схващане чрез убеждаване, поучаване или дебатиране. Вербалните техники за промяна на автоматичните мисли обикновено включват оценяване на доказателства „за” и „против” съответната мисъл, достигане на алтернативна гледна точка и търсене на доказателства за погрешното и нелогично мислене. Клиентът требва да бъде обучен да разпознава „изкривявания” каквито са свръхобобщенията , преувеличаването на значимостта на определени събития и последици и.т.н. Провеждат се и поведенчески експерименти за тестиране на валидността на мислите. Повечето от пациентите страдащи от тревожност използват защитни поведения, за да защитят себе си от въображаеми заплашващи ги последици. За това в терапията те се окуражавани да се сблъскват със ситуации без да използват защитно поведение, за да открият какво наистина се случва. На пример клиент, страдащ от социална тревожност, може да бъде окуражен да провери реакциите на другите, като преднамерено направи едно публично изказване. По този начин клиентите откриват, че ако не използват защитното си поведение, се чувстват по-малко тревожни и по-малко ангажирани с мисли за себе си.

Клиентът трябва да се научи, че мислите и представите не отразяват задължително реалността и че има други възможни гледни точки за събитията. При работа на ниво на метакогнициите, се третира всяка негативна мисъл и представа, можеща да доведе до повишено „предъвкване” на негативен материал. Тогава се работи с общото съдържание на мислите на клиентът по повод на дадена ситуация, при което той се научава да оценява последиците от „предъвкването” върху емоционалното си състояние и по този начин достига до разбирането, че мислите му не отразяват реалността. Така клиентът бива окуражен да се дистанцира от тези негативни мисли и да ги игнорира. При третирането на негативните автоматични мисли клиентите се научават да се обръщат към вътрешната си реалност в ситуация тук и сега, и да оценяват нейната валидност, като постигнат един по-реалистичен поглед, използвайки техниките на вербална дискусия и поведенческите експерименти. Също така те се научават и на генерализирани умения за управление на вътрешната реалност.

Един от основните компоненти на когнитивната психотерапия са и ирационалните убеждения. Убежденията се формират още от детството и могат да се отнасят до самите нас, до другите хора и светът. Те определят какви ще бъдат реакциите ни в определени ситуации. Вербалните дискусионни техники и поведенческите експерименти се използват и при третирането на убежденията. Обикновено малко на брой убеждения могат да детерминират продуцирането на множество обезпокоителни негативни мисли. Първото което терапевта трябва да направи е да помогне на клиента да осъзнае тези убеждения. За промяна на убежденията в сравнение с негативните автоматични мисли е необходимо много повече време. Основната цел е клиентът да стигне до идеята, че подобно на мислите, така и убежденията не са факти и по тази причина те могат да се променят. Това може да бъде доста стресиращо за повечето клиенти, тъй като те разбират, че онова, което до този момент са предприемали в живота си е основавано на фалшиви предпоставки.

Първата задача на терапевта е заедно с клиента да оцени убежденията в термините на предимства и недостатъци. Целта е клиентът да осъзнае, че те нямат абсолютна стойност, че са относителни и условни и че могат да се променят. По този начин, той ще бъде мотивиран да работи в посока на тяхната промяна или да ги елиминира, т. е. да достигне до състояние на липса на убеждения по отношение на определен аспект от действителността. Втората задача на терапевта е да идентифицира алтернативно позитивно убеждение и да го формулира с термини, които използва клиента. Новото убеждение не трябва да бъде напълно противоположно на първото и трябва да бъде формулирано в не толкова абсолютни термини. След това трябва да бъде използван методът на отбелязване и записване на всички позитивни данни и събития, които се случват през деня, дори и тези които слабо подкрепят алтернативната позитивна структура.

Хората с емоционални разстройства, често споделят, че неприятни спомени или фрагменти от тях нахлуват в съзнанието им при конкретни ситуации, които ги активират, или че определени техни актуални преживявания по асоциация ги водят до припомнянето на такива травмиращи спомени от миналото. Това са така наречените травмиращи спомени, за чието третиране в когнитивната терапия се прилагат главно два подхода. Целта на единият подход е да се промени значението и гледната точка за станалото събитие. За постигането на тази цел се използват вербални техники и поведенчески експерименти, но често тези техники водят само до интелектуална промяна, но не и до промяна в афекта. За това често може да се наложи прилагането на техники, фокусирани върху преживяването, като ролеви игри, при които могат да се сменят ролите, с цел клиентът да се постави на място на лицето, което физически или психически го е наранило и да разбере чувствата му. Вторият подход на третиране на травматичните спомени е свързан с реконструиране и включване на нови елементи в когнитивната схема на спомена. Това става чрез използването на вербални дискусионни техники. Клиентът е окуражаван да активира в съзнанието си спомена, да го „оживи” с всички детайли, с цел да се разкрие, как той възприема смисъла на събитието и във връзка с това, как той възприема себе си, другите и света. Особено важно е и клиентът да бъде обучен в техника за дистанциране на себе си от спомена, да бъде способен да го „включва” и „изключва” по желание, преди момента на терапевтичното му третиране. По този начин клиентът разбира, че не е жертва на спомените, че те не могат напълно да го завладеят и стресират, тъй като той може да ги управлява.

Като заключение, може да се каже, че основна техника в когнитивната терапия е активното, директно обучение, използването на логика, убеждение и конфронтация. Когнитивистът терапевт трябва да бъде активен по отношение на своя клиент като насочва вниманието към неадаптивните му мисли и преживявания, разкрива какви са причините и как се поддържа емоционалното му разстройство, демонстрира какви са връзките между мислите, емоциите и поведението, обучава го как да мисли по нов начин, да подставя под съмнение и да опровергава неадаптивните си изложения и т.н.

Психотерапевтът, привърженик на когнитивния подход трябва да е активен и директивен в конфронтирането и интерпретирането на неадаптивните идеи и в обосноваването на по-адаптивни. Той може да задава домашна работа на клиентите си, примерно да се включат в някаква специфична дейност. Вербалната активност на когнитивистът терапевт се проявява в това, че той директно конфронтира с доказателства клиента си, опровергаващи неадаптивните му когниции, а не слуша пасивно изказванията му.

Двата най-популярни когнитивни подхода са рационално-емотивния подход на А. Елис и когнитивният подход на А. Бек.

Рационално-емотивния подход е разработен от психолога Албърт Елис. Според този подход, лошата адаптация и емоционалните дисфункции на клиентите се дължат на приемането специфични ирационални убеждения и на определени начини на мислене (например „ужасяване”, „катастрофичност” и подобни). Основната цел на рационално-емотивния подход е терапевтът да покаже на клиентите си, че техните себевербализации са източник на емоционалното им разстройство, разкривайки, че тези себевербализации са нелогични и ирационални. Рационално-емотивния подход се основава на това, което А. Елис нарича модел АВС на дистреса, при което А означава активиращо събитие, В – убежденията, които опосредстват събитията, а С – последствията от поддържането на определени убеждения. Според А. Елис убежденията могат да се класифицират като рационални или ирационални и именно степента на рационалност, използвана от човека при оценяването на активиращото събитие, е това което води до емоционални/поведенчески последствия, а не самото събитие. Ако убеждението е ирационално, се възбужда отрицателен афект (например тревожност, вина, срам, депресия).

Втора цел на рационално-емотивния подход е излагането и оспорването на ирационалните убеждения на клиента, които приемат формата на нереалистични и абсолютистки очаквания. Например клиентът може да храни убеждението, че неговата стойност като човек зависи от това, което другите мислят за него. Терапевтът може да използва широко разнообразие от клинични техники, включително самонаблюдаване, предизвикващо задаване на въпроси, дебатиране, ролеви игри и други, с цел да оспори убежденията на клиента и да му помогне да промени поведението си. Рационално-емотивния подход е насочен към предизвикване на философските основи на убежденията на клиентите и често това става по конфронтационен и дебатиращ начин. Терапевтите привърженици към този подход, се опитват да учат клиентите си енергично да оспорват своите ирационални убеждения и да ги заменят с рационални.

Основната техника на рационално-емотивния подход е активното директивно обучение на клиента. Терапевтът е авторитетът, който опровергава погрешните съждения. Той трябва да е директивен, да разяснява и убеждава. Терапевтът трябва да използва методите на обучение и преобучение, техниките на убеждаване и внушение, уменията за конфронтиране, подхода на идоктриниране, логиката.

Арън Бек е разработил структурен, активен, ограничен във времето, когнитивен подход, който е дал положителни резултати при психиатрични пациенти, страдащи от униполярна депресия, тревожност и други разстройства. Той постулира наличието на автоматични мисли, които възникват сами по себе си и по правило не се осъзнават. Описва как хората могат да изпаднат в депресия поради „изкривено” мислене. Примери за такова мислене са фокусирането върху провала, а не върху успеха, убеждението, че един провал означава тотален провал, и други когнитивни тенденции да се мисли за себе си в отрицателна светлина. А. Бек се фокусира върху разглеждане на формално-логическите „изкривявания” в когнициите на клиентите. Такива „изкривявания” или „грешки” в мисленето включват: произволни заключения, избирателно абстрахиране, свръхгенерализация, преувеличаване и минимизация, персонализация, дихтомично мислене. Основен момент в терапията е клиентът да идентифицира и осъзнае формално-логически отклонения в мисленето си и да разбере, че те са причина за негативните чувства и неадаптивното му поведение. В хода на терапията се дават домашни задачи, предназначени да доставят преживяване на успех, примери за по-адаптирано, положително мислене, които клиентът да ги практикува дотогава, докато измести стария начин на мислене.

Според А. Бек когнитивният подход е ефективен при хора, които могат да поемат отговорността върху себе си за промяната на мислите и емоциите си и че този подход е подходящ за хора, които са способни на интроспекция. В когнитивния подход на А. Бек, клиентите се научват по систематичен начин на умения като дистанциране, наблюдение и обективизиране на вътрешните ментални събития, като мисли и чувства, като започват да ги възприемат не като факти, а като хипотези. В клиентите се създава разбирането, че мислите и чувствата не са им вътрешно присъщи, а че подлежат на промяна и игнориране. Този процес се основава на наблюдение на вътрешните събития и чрез него индивидът разбира истинската природа на тези събития, т.е. разбира че са илюзорни и променяеми.

Доналд Майхенбаум, също е привърженик на когнитивният подход в психологическата терапия. Целта на неговият подход е да се повлияе върху вътрешната реч, а оттам върху генерирането на ново поведение, водещо до различни от предишните последствия, което от своя страна е свързано с промяна на убежденията и когнитивната структура. Този подход синтезира в себе си компонентите на двете основни когнитивни терапевтични направления – това на А. Елис и на А. Бек. Рационално-емотивния подход на А. Елис се фокусира основно върху промяната на когнитивните структури, като се конфронтират вярванията и убежденията на клиента, докато подхода на А. Бек е фокусиран основно върху промяната вътрешната реч и произвеждането на нови поведенчески действия. Според Д. Майхенбаум и трите механизма на промяна – на вътрешната реч; на обучението на нови поведения, свързани с нея; и на когнитивната структура – е необходимо да вземат участие в терапевтичния процес, за да може промяната да бъде дълготрайна.

Друг доста популярен подход в когнитивната психотерапия е подхода свързан с разрешаване на проблеми. Представителите на този подход се насочват към разкриване на отсъствието на специфични, адаптивни умения за разрешаване на проблеми. Те смятат, че за справяне с житейските проблеми е необходим набор от когнитивни умения, като способност да се разпознава взаимоотношението между средства и цел, да се намират алтернативни решения и да се предвиждат резултатите от тях. Липсата на такива особености може да предизвика поведенчески и емоционални проблеми. Целта на този подход е клиентите да се обучат да идентифицират житейските си проблеми, да обмислят възможните решения и да изпробват най-добрите от тях. Клиентите наблюдават сами мисловните си процеси, свързани с намирането на средства и определянето на целта, както и способността си да оценяват собственото си поведение. Основната цел е клиентът да бъде научен на ментално решаване на проблема, включващо символична трансформация на стимулите, когнитивен тренинг и тестиране на алтернативните решения. Обучението, свързано с решаване на проблем, включва когнитивна преоценка и поведенческо експериментиране. Клиентите се обучават как да се дистанцират и систематично да анализират една проблемна ситуация при отсъствие на сериозен емоционален дискомфорт, като непосредствено се конфронтират с болезнена стресова ситуация.
Поведенческите психотерапевтични модели са възникнали в лабораторни условия. Характерни за тях са ясната методологична стратегия и точност, както и контролируемостта на получените резултати. При този вид психотерапия поведенческите симптоми се разглеждат такива каквито са, без да се приемат за признаци на по-дълбоки проблеми. Симптомът се оценява като вид поведение, а целта на психотерапевтичната намеса е премахване на даден вид поведение, замяната му с друг или стимулиране на непрактикувани до момента от индивида поведения.

Стратегията на поведенческата терапия се основава върху разбиранията за отношенията между стимула и предизвиканата от него реакция. Механизмите на изграждане или премахване на връзката между стимула и реакцията са средствата на терапевтичното въздействие. Премахването на връзката стимул – реакция в съответствие с целите на терапията носи названието декондициониране.

Системна десензибилизация представлява повтарящо се излагане на даден стимул с цел, постепенно угасване на рефлексната връзка. Първо, се създава йерархия на ситуациите или стимулите, които предизвикват тревожност. След това пациентът постепенно се подлага във въображението си или „на живо” на стимулите, които предизвикват тревожност.

При методът „наводняване”, стимулът който води до нежелано поведение (бягство) се прилага с максимална сила на въздействие в условия, при които не е възможно излизане от ситуацията. Пациентът обикновено демонстрира силно изразен емоционален отговор. Той остава в ситуацията до утихване на негативния афект и поява на адекватна поведенческа реакция. Идентичен на наводняването е методът, наречен имплозия. Разликата е в фокусирането върху реакцията на бягство и интерпретирането и.

Методът наречен аверзия, предполага излагане на неприятен стимул при упражняване на нежелано поведение. На пример при техниката „спиране на мисълта”, от пациентът се изисква да се концентрира в проблематични за него мисли и след кратък период от време терапевтът му казва да спре. Процедурата се повтаря няколко пъти, след което пациентът започва да я практикува индивидуално. Тази техника се смята за техника за автоконтрол и обикновено се съчетава с получаване на награда при постигане на желано поведение.

Релаксиращите методи, в съответствие с поведенческата теория предлагат въздействието върху тревогата и напрежението да се центрира към поведенческата страна на тези състояния – главно мускулния тонус. Прогресивната мускулна релаксация, разработена от Jacobson представлява пряко съзнателно трениране на отпускане на различни мускулни групи. Релаксацията може да се използва като терапевтична техника самостоятелно или като част от друга поведенческа техника, например систематична десенсибилизация.

Биологична обратна връзка е техника която служи за информиране на индивида за състоянието на конкретни биологични функции в организма му, като сърдечна честота и др. Методът изисква наличие на съответна апаратура, която чрез звуков или светлинен сигнал отразява неконтролируеми волево параметри, автономно изменящи се в зависимост от реакциите на вегетативната нервна система. Биологичната обратна връзка позволява желаните поведения да бъдат поставени под волев контрол.

Когнитивно - поведенческата терапия предполага значителна съзнателна активност на клиента, както по време на психотерапевтичните сесии, така и при изпълнението на предложените задачи между сесиите.

Когнитивната терапия на депресията може да бъде прилагана по относително ясен начин и при проблеми с тревожността с две основни различия. Едното е, че докато при депресията когнитивните изкривявания, с които се работи, често са свързани със спомени от минали събития и загуби или отрицателни интерпретации post factum, при тревожността отрицателните когниции са почти неизменно свързани с отрицателни предвиждания за бъдещи заплахи. Следователно терапията при тревожност се състои в оценяване на предвижданията, структуриране на терапевтичните ситуации и след това насърчаване на клиента да докаже неверността на собствените си прогнози. Обща характеристика на когнитивната терапия при тревожност е да се работи с клиента да избира прогресивно все по-трудни ситуации, като крайната цел е той да се изложи на най-предизвикателната ситуация. Втората разлика между когнитивната терапия при тревожност от тази при депресия засяга съдържанието на когнициите на клиента. Докато при депресията най-типичните теми са личната или междуличностната неадекватност, загуба и провал, при тревожните разстройства темите са свързани със заплаха.

Както и при депресията, полезно е тревожността да се описва с помощта на категории (симптоми), за да се открият характерните й аспекти. Както и при когнитивно-поведенческия подход към депресията, намаляването на тревожността е свързано с манипулиране на преживяванията, които поддържат състоянието на тревожност. Емоционалната компонента на тревожността е страхът. Страхът представлява болезнена, интезивна емоция, подобна на преминаващ през тялото електрически ток. Така наречената нервност обикновено отразява ниските степени на тревожно настроение, а в другата крайност е паниката – дълбока експлозия на тревожен афект. Физическите симптоми на тревожността са: недостиг на въздух, ускорен пулс, треперене, замайване, нестабилност, неподвижност и изтръпване, чувство за задушаване, изпотяване и други. В термините на когнитивните симптоми, тревожността силно влияе на вниманието по такъв начин, че то се фокусира тясно върху надвисналата опасност. При някои форми на тревожност (панически атаки, сценична треска) вниманието става интроспективно (насочено навътре, към собствените усещания и преживявания). Що се отнася до паметта, тревожността предизвиква значително блокиране на информацията, която не е свързана със заплахата. Когато човек е тревожен, неговите автоматични мисли и представи имат тенденцията да бъдат апокалиптични. Т.е., налице е преувеличаване на опасността в ситуацията и същевременно подценяване на възможностите за контрол над нея. Можем да обобщим, че когато е налице преживяване на тревожност, имаме налице обезпокоителна, силна емоция и поява на интезивни телесни симптоми, които е невъзможно да бъдат игнорирани. Вниманието е тясно фокусирано върху източника на тревожност до такава степен, че е напълно невъзприемчиво към друга информация. Освен това, в мислите на човека опасността на ситуацията е преувеличена, а способностите за контрол над нея минимизирани. Това стремително активиране на симптомите има една поведенческа цел – бягство.

Някои хора изпитват неадекватно ниво на тревожност спрямо опасността на ситуацията или изпитват тревожност, независимо че се намират в относително безопасна ситуация. Проблемите с тревожността могат да бъдат описани като фалшиви тревоги, които са твърде чести, твърде силни и/или твърде продължителни. Проблемите с тревожността са самоподдържащи се, най-вече благодарение на когнитивни изкривявания и прекомерната употреба на стратегии за бягство/избягване. Да разгледаме един пример: С. е напуснал работа, поради жестока тревожност. Без работа е бил един месец. Един негов приятел му е уредил интервю за работа за следващия ден и нощта преди него С. си представя катастрофични картини, поради което изпитва силна тревожност. Колкото повече С. се тревожи, толкова по-катастрофични стават мислите му, докато накрая не издържа и избира да откаже интервюто. Това веднага намалява тревожността и следователно следващият път, когато на С. предложат интервю, той не само е много вероятно да си представя катастрофични картини и да изпитва силна тревожност, но и ще бъде силно изкушен да откаже интервюто. След няколко такива сценария, С. засяда в затворения кръг: тревожност – бягство, от който вече е трудно да се освободи.

Лечението на тревожността се фокусира върху всяка една от четирите групи симптоми: емоционални симптоми, физически усещания, когнитивни симптоми и избягващо поведение. Когнитивната -поведенческата терапия насочва вниманието главно към промяна на когнитивните симптоми, например катастрофални мисли като:”Ще бъде ужасно! Аз няма да се справя...” и следователно, като резултат от това, промяна на поведението на клиента. Когнитивните умения за справяне с тревожността включват разсейване и декатастрофизация. Разсейването е много мощно средство за намаляване на силната тревожност и паника. Когато човек е обзет от силна тревожност, е много трудно да разпознае и опита да промени изкривените мисли. Обаче, ако паникьосаните хора могат за няколко минути да „избягат от мислите си” съсредоточавайки се целенасочено и изключително върху някакви външни стимули (като същевременно използват метода на диафрагменото дишане) тревожността ще намалее, често до ниво, при което хората вече могат да разсъждават разумно.

Декатастрофизацията е дискусионна техника, която цели да балансира тревожните автоматични мисли. Когнитивното излагане на стимули е един от методите за декатасрофизация. Когнитивното излагане включва, първо, терапевтът да насърчи клиента да си представи живо най-неблагоприятния изход от ситуацията и след това да помисли за стъпките, които би предприел, ако това наистина се случи. Макар, че тази техника би могла да изглежда като обикновено притеснение, тя е нещо съвсем различно. Когато се притеснява или разиграва различни варианти в ума си, клиентът всъщност изгражда защитни стратегии, чиято цел е да предотвратят най-лошия развой на събитията. При когнитивното излагане клиентът в действителност се поставя в ситуацията. В мислите си няма как да я предотврати, защото тя вече се е случила. Намаляването на тревожността идва чрез мисленото извървяване на стъпките, които клиентът реално би направил и от откритието, че макар и нежелан, изходът няма да го убие.

Например, да разгледаме случай с млад човек, който се връща на стресираща работа, при което най-лошия вариант би бил да се наложи да напусне. Представяйки си, че това наистина се случва, младият човек се поставя в ситуация, в която той трябва да предприеме нещо. Следните възможности биха могли да му дойдат наум; “Ще ми бъде много тежко”…”Ще потърся подкрепа от приятели”…”Вероятно ще получа подкрепа” …”След няколко дни ще започна да търся друга работа”…”Ще си избера работа в част на града, която е по-близо до вкъщи”... ”Евентуално ще получа работа, не толкова стресираща и по-добре платена. Това упражнение почти винаги води до откриването на много, много спасителни варианти и методи за справяне, така че най-лошия развой на събитията, макар и негативен и нежелан, в крайна сметка не е толкова унищожителен.
Следващата стъпка е клиентът да си представи живо най-благоприятния възможен изход. Важно е да се фокусира първо на най-неблагоприятния възможен изход, тъй като най-благоприятният възможен изход би изглеждал абсурден, докато не се убеди, че може да се справи с най-неблагоприятния възможен изход. Използвайки горния пример, най-благоприятният възможен изход би могъл да бъде младият човек да се върне на работа и да открие, че нещата са чувствително по-малко стресиращи, в резултат на промени, направени от шефа и на по-добри умения за справяне със стреса.
След представяне на най-неблагоприятния и най-благоприятния възможен изход, клиентът е логично да заключи, че може да се справи с всички изходи помежду им; обаче, като трета стъпка, разглеждайки един или два реалистични възможни изходи се поставя в едно уравновесено състояние. Не може преди да се “прогони” най-неблагоприятния възможен изход, да се разглеждат реалистични изходи, така че да изглеждат правдоподобни. Продължавайки с примера, един реалистичен изход би бил, при връщане на работа, нещата да се окажат по-малко стресиращи, в резултат на по-добри умения за справяне със стреса и набелязвайки първата работна седмица за пробен период, през който могат да се търсят други варианти за работа, така че ако нещата се окажат непосилни, да може да се направи плавен преход.

Противопоставянето на бягството се смята за най-мощното средство за намаляване на проблемите с тревожността. Бягството намалява тревожността в краткосрочен план, но в действителност допринася за повече тревожност в дългосрочен, тъй като бягството поражда повече бягства и става все по-трудно да му се противопостави човек. Използвайки примера с младия човек, който се връща на работа, ако в неговите мисли връщането е до такава степен апокалиптично, че поражда крайна тревожност, той би могъл да избере да го отложи. Това ще намали тревожността и ще направи още по-трудно завръщането на следващия ден, не само защото ще има силна тревожност само при мисълта за него, но и поради наличието на силен мотив за ново отлагане, поради факта, че предишното отлагане е намалило тревожността. Излагането представлява влизане в избягваната ситуация, въпреки тревожността, и оставайки там, докато тревожността спадне напълно. При повечето форми на тревожност, се изгражда йерархия от излагания; тоест клиентът постепенно се излага на това, което избягва, започвайки с нива, които пораждат минимум тревожност и повишавайки нивото на излагане, след като предишното ниво е било изцяло преодоляно, като същевременно се възползва от упражнения за релаксация и техники за декатастрофизация.

Намерени са много прилики между симптоматиката на разстройството с тревожност от раздяла и симптомите на паническо разстройство с агорафобия при възрастните. Такива прилики са: фобичното избягване, катастрофалните интерпретации и паническите симптоми. Например дете с разстройство с тревожност от раздяла се опитва да избегне раздялата с обекта на привързаност (фобично избягване), вярва, че ако настъпи раздяла, ще се случи нещо ужасно и то няма да може да се справи (катастрофични интерпретации) и преживява симптоми на възбуда като сърцебиене, изпотяване, треперене (панически симптоми). Децата с разстройство с тревожност от раздяла правят катастрофични интерпретации на ситуацията на раздяла, това води до възбуда на нервната система и създава симптоми на тревожност. Те, от своя страна, потвърждават катастрофичните интерпретации и затварят порочния кръг.

При терапия на възрастни с паническо разстройство с агорафобия се използва обяснение на същността на тревожността и паниката, обучение в стратегии за справяне с тревожността и когнитивно реструктуриране. Подобни стратегии могат да са ефективни и при деца с разстройство с тревожност от раздяла.

Например, да разгледаме случай с 6 годишно момче с тревожност от раздяла: Първо на момчето и неговите родители се разяснява същността на тревожността и на когнитивно-поведенческия модел. Излползвани са приказки, за да се научи детето да назовава мислите, чувствата и поведението си. На втория етап се помага на клиента да развие когнитивни и поведенчески стратегии за справяне с тревожността. Използвани са contingency management, техники на разсейване и лични твърдения за справяне. При поемане на рискове детето получава чипове, които после може да размени за награди. Следващата стъпка е да се помогне на клиента да изгради лични твърдения, които да са свързани със страха от раздяла. Такива са например “Мога да съм смел”, “Родителите ми няма да ме изоставят”. В третата фаза започва постепенното излагане на тревожните стимули. Изгражда се йерархия на стимулите. При всяко излагане детето е питано за очакванията и опасенията му. След излагането му се задават въпроси какво всъщност се е случило, колко точни са били очакванията му и на какво го е научило това преживяване. Смята се, че този анализ, основан на доказателства ще промени вярванията му. Родителите също са включени. Тяхното участие е много важно заради повишаването на вероятността от генерализиране. Четвъртата фаза се провежда след четири седмици. Целта й е да се преговорят стратегиите и да се свърже успеха на детето с използването на стратегии за справяне.

Терапията се оказва успешна. Преди започването й клиентът има поне един панически пристъп дневно, а в четирите месеца след това има само две ограничени панически атаки. Това води до извода, че стратегиите, използвани при паническо разстройство при възрастни наистина могат да бъдат ефективни и при деца с разстройство с тревожност от раздяла.

Когнитивната терапия е ефективна и при други тревожни разстройства в детска възраст, включително фобийно-тревожно разстройство, разстройство със социална тревожност в детството, генерализирано тревожно разстройство. Например, да разгледаме случай с 10 годишно момиче насочено за лечение заради избягващо поведение и крайната си притеснителност от социални ситуации. По време на първите сесии, момичето е изключително срамежливо и страхливо, отговаря на въпросите с шепот, който почти не се чува и поддържа напрегната телесна поза. С напредването на сесиите тя успява да осъзнае кога се чувства тревожна и да използва техники за решаване на проблеми за да създаде вътрешен диалог на справяне, както и действия за справяне с конкретните ситуации, за да намали тревожността си. Тя е обучавана в нови начини на разглеждане и мислене за бъдещите преживявания. След като тези умения са усвоени, се създава йерархия от предизвикващи тревожност ситуации. Предизвикващите по-слаба тревожност ситуации включват преживявания като купуване на безалкохолно или питане на някого за часа. Преди всяко от тези преживявания, момичето преминава през стъпките на справянето, които е научила за справяне с тревожността. Първо решава колко нервна е, използвайки физиологични признаци, и след това се опитва да се отпусне. По-нататък тя осъзнава какво мисли или какво очаква да се случи. След като осъзнае какво я притеснява, заедно с терапевта момичето предлага идеи, за да си помогне да се справи с ситуацията. Например колко вероятно е другите да и се смеят, когато попита за часа? Виждала ли е някой някога да пада и ако е така как са реагирали другите? Отказвали ли са някога да ги виждат с този човек? След като се състави план и момичето се чувства готова, прави това, което е било решено. Например пита колко е часът. След това се прави преглед как се е чувствала, как се е справила със ситуацията и дали е отговаряла на очакванията й за нея. С всяко преживяване in vivo момичето трупа компетентност и увереност в способността си да оцелява от тези предизвикващи тревожност ситуации. Изпитва чувство на постижение и е готова да се справи с следващата задача която ще предизвика по-високо ниво на тревожност. Разработва се всяко преживяване преди и след като е станало. След това тя оценява себе си за начина, по който се е справила, и се награждава дори и ако не е имала пълен успех. При завършването на лечението момичето се включва в извънкласни дейности, в които е искала да участва, поставя началото на нови приятелства. Семейството, учителите и съседите и забелязват промените в нея, което е доказателство за ефективността на когнитивния подход при тревожни разстройства и в детска възраст.

Използвана литература:

1. 
   Брус Бонгар, Лари Е. Бютлер (под редакция). Пълен наръчник по психотерапия. Изд. “ЛИК”, София, 2002
   
2. 
   Дю Боа, Р. Детските страхове-разпознаване, разбиране и помощ. Изд. “ЛИК”, София, 1998
   
3. 
   Корсини Р. Дж. (под редакция). Енциклопедия по психология. Изд. Наука и изкуство, София, 1998
   
4. 
   Крумова, А. Личността извън норма. Изд. Образование, София, 2004.
   
5. 
   Николова, С., Маринов, П. (под редакция). Психиатрия, психология и психотерапия
   
6. 
   Стоева, Т. Емоцията и когницията в психологическата терапия и консултация. Изд. Пропелер, София.