Малигнен мезотелиом на плеврата (ммп) – съвременни диагностични и терапевтични стандарти

Образни диагностични изследвания.

2. При диференциална диагноза. Практически най-честата диференциална диагноза на ММП е с бенигнени плеврални уплътнения и метастатичен аденокарцином. В съображение влизат също емпием, фиброторакс и идиопатичен ексудативен плеврален излив. Бенигнените плеврални уплътнения се диференцират от ММП на КТС чрез наличието на дебела плътна линия между тях и гръдната стена; обратно – липсата й повишава вероятността за малигнитет. Суспекции за малигнена лезия е налице и при установена инвазия на гръдна стена, достигаща до медиастинума, или регистриране на уголемени медиастинални лимфни възли чрез КТС или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Не бива да се забравя, че понякога меките тъкани се инвазират и от инфекции като актиномикоза и туберкулоза.

3. При даигностични стъпки. КТС подпомага диагнозата чрез контрол на трансторакална (перкутанна) иглена биопсия. ЯМР има значение при определяне локалното разпространение на тумора, особено при съмнение за инвазия на гръдна стена и на специфични области (белодробен връх, диафрагма, сърце, гръбначен стълб). При рутинно клинично изследване обикновено се предприема задно-предна рентгенография на гръден кош, докато КТС и ЯМР са техники с висока сензитивност при въвличане на диафрагма и гръдна стена (преценка на резектабилност) и са ценни за определяне на пациенти, показани за лъчелечение или операция, и за оценка на отговора от химиотерапия.

Патологоанатомична диагноза. Цитологичното изследване на плеврална течност, както и хистологията от сляпа биопсия имат ниска диагностична стойност, но са важни начални стъпки в диференциалната диагноза на ММП. Рутинната цитология на плеврален излив има едва 32% чувствителност, докато имуноцитохимичното изследване може да диференцира ММП от аденокарцином и от реактивни мезотелни клетки3. Сляпата перкутанна биопсия с игла на Абрамс допринася за диагнозата в по-малко от 50% от случаите. Режещата иглена биопсия под ултразвуков или КТС-контрол дава значително по-добри резултати, а видео-асистираната торакоскопска биопсия стига до диагнозата в повечето случаи. Понякога се налага отворена биопсия или пък диагнозата се потвърждава при аутопсия; това се дължи на факта, че туморът често предизвиква значителна фиброзна реакция и в биопсичния материал може да липсва малигнена тъкан.

Главните патологоанатомични типове на ММП са епителиален, саркоматоиден (фиброзен) и бифазен (смесен). Бифазният тип, комбиниращ епителиални и саркоматоидни характеристики, е най-лесен за диагностика. Епителиалният тип е най-разпространен и лесно може да бъде сбъркан с аденокарцином. Точният хистологичен вариант притежава прогностична стойност, определяща избора на клинично поведение и особено – на индикации за хирургично лечение. За отдиференциране на ММП от метастатичен аденокарцином се посочват цитохимични и имунохистохимични техники, препоръчани в становището на BTS и показани на Таблица 2. Оцветяването за епителиален мембранен антиген (EMA) е позитивно при малигнени процеси, каквито са ММП и аденокарциномът, но е негативно, ако процесът показва само мезотелиална хиперплазия. Следователно ЕМА се използва в случаи на видима малигнена пролиферация, но без доказателства за инвазия.

При саркоматоидния тип хистологично се наблюдават вретеновидни клетки, подредени като мрежа в богата колагенизирана строма. При наличие на малки и нежни вретеновидни клетки, разположени в обилна строма, е много трудна диференциацията от ръбцова тъкан; от друга страна, наличието на подчертано плеоморфни клетъчни фокуси с митотична активност са неразличими от други форми на недиференциран сарком. Понякога дори може де се наложи диференциране от хрущялна, костна, мускулна или мастна тъкан. В тези случаи е полезна имуноцитохимичната реакция за цитокератин: при саркоматоидния тип ММП тя е позитивна, докато при сарком е негативна.

Патологоанатомична диференциална диагноза.

1. Локализиран фиброзен тумор на плеврата. Старият му термин е бенигнен или локализиран мезотелиом, различава се от ММП, свързан с азбестова експозиция, и има значително по-добра прогноза. Макроскопски е добре отграничен и покрит със сероза, микроскопски изглежда като ниско-диференцирана вретеновидно-клетъчна неоплазма, а имуноцитохимично показва позитивна реакция с виментин и актин, но за разлика от ММП има негативна реакция за цитокератин и ЕМА. В 80% от случаите е позитивен за CD34, докато при ММП този маркер е ограничен само в кръвоносните съдове.

2. Мултикистична мезотелиална пролиферация. Рядко заболяване, засяга перитонеума и е познато под различни наименования, включително и мултикистичен мезотелиом. Реактивността му е значително по-висока от неоплазмите, несвързани с азбестова експозиция, прогнозата му е добра, но има склонност към рецидив. Пациенти са млади жени с анамнеза за тазово възпаление или за хирургична намеса, които имат мултикисични лезии в таза. Микроскопски кистите са обградени от мезотелни клетки, но само чрез имуноцитохимично и електронномикроскопско изследване може да се отдиференцира от лимфангиом.

3. Добре-диференциран папиларен мезотелиом. Изключително рядко заболяване по перитонеума на жени в репродуктивна възраст.

Терапевтично поведение при ММП

Лечебна стратегия

Според съвременните стандарти всички болни с ММП трябва да се обсъждат от мултидисциплинарен екип, подобен на този при белодробен карцином. Основните въпроси, върху които се опира лечебната стратегия, са: (i) дали пациентът е от малкото операбилни случаи? (ii) Ако има плеврален излив, какво да бъде поведението? (iii) Дали всяко биопсирано място изисква бърза лъчетерапия? (iv) Каква е необходимостта от палиативни грижи? (v) Какъв е крайният изход?

Точното стадиране чрез КТС и (при определени случаи) ЯМР идентифицира случаите, подходящи за хирургично лечение, и има прогностична стойност за неоперабилните пациенти. Най-добри кандидати за радикална хирургия са тези с епителиален хистологичен вариант в ранен стадий, без рентгенови данни за въвличане на лимфни възли, но те са едва 1-5 % от пациентите. При тях се препоръчва експлоративна торакотомия, за да се определи размера на тумора, преди да се прецени като действително нерезектабилен. Западноевропейските пациенти, подложени на радикално хирургично лечение, задължително получават реална информация за изхода от операцията и дават пълно информирано съгласие.

При пациенти с болка или солидни лезии на гръдна стена се обсъжда палиативна лъчетерапия и/или профилактична лъчетерапия на биопсираното място. На тези болни се дава обяснение, че липсват форми на активно лечение с доказано удължаване на преживяемостта и че ще бъдат използвани всички възможни мерки за облекчаване на симптомите. Разбира се, за някои пациенти (по-голямата част от българските) е много трудно да приемат терапевтична тактика, която не включва някакъв вид специфично антитуморно лечение. На тях трябва да се предостави възможност да обсъдят с онколог или пулмолог какво реално се очаква от химиотерапията.

Стадиране на ММП

Цели на стадирането са определяне на операбилността и прогностична информация за неоперабилните пациенти. Традиционно се използва системата на Butchart 4. По-детайлно стадиране, основано на TNM системата, е предложено от International Mesotheloima Interest Group (IMIG)5. Съвременните стандарти препоръчват пълно IMIG-стадиране с помощта на КТС (особено при хирургично лечение) с уточняване на лимфния статус, имащ отношение към прогнозата на резектираните тумори.

Система за стадиране по Butchart

I стадий – тумор в капсула от париетална плевра, бял дроб, перикард, диафрагма;

II стадий – тумор, инвазиращ гръдна стена или медиастинум: хранопровод, сърце, насрещна плевра; позитивни лимфни възли в гръден кош;

III стадий – тумор, инвазиращ през диафрагма към перитонеум: насрещна плевра; позитивни лимфни възли извън гръден кош;

IV стадий – далечни хематогенни метастази.

IMIG система за стадиране: TNM

Първичен тумор (T):

Т1а: тумор, ограничен до ипсилатерална плевра, включително медиастинална и диафрагмална, без въвличане на висцерална плевра;

Т1б: тумор, въвличащ ипсилатерална плевра, включително медиастинална и диафрагмална; разпръснати фокуси от тумора, също въвличащи висцерална плевра;

Т2: тумор, въвличащ всяка плеврална повърхност (париетална, медиастинална, диафрагмална и висцерална) с най-малко един от следните обекти: обхващане на диафрагмален мускул; тумор, сливащ се с висцерална плевра (включително и фисури) или преминаващ от висцерална плевра към подлежащ белодробен паренхим;

Т3: локално авансирал, но потенциално резектабилен тумор; тумор, въвличащ всички ипсилатерални плеврални повърхности – плеврална, медиастинална, диафрагмална и висцерална, с най-малко един от следните обекти: въвличане на ендоторакална фасция; разпространение в медиастинална мастна тъкан; солитарни, напълно резектабилни фокуси от тумора в меките тъкани на гръдна стена; нетрансмурално въвличане на перикард;

Т4: локално авансирал, технически нерезектабилен тумор; тумор, въвличащ всички ипсилатерни плеврални повърхности – париетална, медиастинална, диафрагмална и висцерална, с най-малко един от следните обекти: дифузно разпространение или мултифокални лезии от тумора в гръдната стена с или без деструкция на ребра; директно трансдиафрагмално прорастване на тумора до перитонеум; директна инвазия на тумора до контралатерална плевра; директна инвазия на тумора на един или повече медиастинални органи; директна инвазия в гръбнака; тумор, преминаващ вътрешната повърхност на перикарда, с или без перикарден излив; тумор, въвличащ миокарда.

Регионални лимфни възли (N):

Nx: регионални лимфни възли не са оценени или търсени;

N0: няма регионални метастази в лимфни възли;

N1: метастази в ипсилатерни бронхопулмонални или хилусни лимфни възли;

N2: метастази в субкаринални или ипсилатерални медиастинални лимфни възли, включително ипсилатерлни вътрешни млечножлезни възли;

N3: метастази в контралатерални медиастинални, контралатерални вътрешни млечножлезни, ипсилатерални или контралатерлни супраклавикуларни лимфни възли.
Далечни метастази (M):

Мх: далечни метастази не са оценени или търсени;

М0: няма далечни метастази;

М1: наличие на далечни метастази.

Стадиране:

Іа стадий: T1a N0 M0

Ib стадий: T1b N0 M0

II стадий: T2 N0 M0

III стадий: всеки T3 M0, всеки N1 M0, всеки N2 M0

IV стадий: всеки T4, всеки N3, всеки M1

Радикално хирургично лечение на ММП.

Засега липсват рандомизирани контролирани проучвания за установяване ролята на хирургичното лечение. Ограничени съобщения посочват добри резултати само като част от мултимодална лечебна стратегия, комбинирана с химио- и лъчетерапия. Едно от първите хирургични проучвания за агресивен локален хирургичен подход е екстраплевропневмонектомия (ЕПП) по Butchart, при която се отстранява плевра, медиастинални лимфни възли, ипсилатерален перикард и диафрагма, но е свързана с висока оперативна смъртност и сигнификантен брой на ранни рецидиви. Това подчертава нуждата от внимателен подбор на пациентите. Съвременната амбиция на много специализирани центрове е да снижи оперативната смъртност и да я доближи до тази при стандартна пневмонектомия при белодробен рак. Реално всички пациенти с продължителна преживяемост след радикално хирургично лечение са с епителиален вариант в ранен стадий. Последни проучвания, съобщаващи резултати от тримодална терапия при внимателно селектирани пациенти, съобщават за пет-годишна преживяемост при 15%6. Счита се, че поради големия обем на хирургичната интервенция пациентите не бива да са в напреднала възраст или с различни придружаващи заболявания, но големи проучвания съобщават, че над 27% от тях са над 65 години, следователно възрастта не е изключващ фактор.

Терапевтично поведение при плеврален излив.

Първият проблем е да се реши доколко агресивен да е подходът към пациенти, представящи се клинично с плеврален излив, суспектен за мезотелиом. В това отношение опити за стандартизиране на поведението са правени в авторитетни консенсусни документи на Американската торакална асоциация (ATS) и BTS7, 8. Ранната торакоскопия се препоръчва като надеждно средство за отстраняване на цялото количество плеврална течност, вземане на биопсии и осъществяване на плевродеза. Въпреки че липсват клинични сравнения между пациенти с ранна торакоскопия и такива, третирани само медикаментозно, съвременните стандарти при неоперабилни болни с ММП предпочитат ранна плевродеза (медикаментозна или хирургична) пред повтарящи се торакоцентези. Плеврална аспирация е подходяща само при увредени пациенти с авансирало заболяване. Много проучвания сочат висок успех на торакоскопия с талк-плевродеза при пълен дренаж на плевралната течност, особено ако аспирацията се прави постоперативно чрез интеркостален дрен. Последният се отстранява след 24 часа или когато евакуираната течност е по-малко от 150 мл за 24 часа. При изваждане на дрена се препоръчва локална лъчетерапия за предотвратяване на туморна дисеминация.

Прилагането на отворена плевректомия и декортикация се препоръчва за контрол на плевралния излив, но са инвазивни, твърде болезнени и с оперативна смъртност около 30%. Видео-асистираната торакоскопска хирургия (ВАТХ) позволява парциална плевректомия, свързана с незначителна болезненост, ниска смъртност (около 1,5 %) и ниска честота на рецидиви. По всичко изглежда, че ВАТС ще се окаже метод на избор при плеврален излив, суспектен за ММП, но стандартизирането му се нуждае от допълнителни рандомизирани проучвания.

При ограничен брой пациенти, при които е невъзможно прилягане на дрена към плевралните повърхности вследствие на затворен бял дроб или персистиращ плеврален излив, трябва да се обсъжда плевроперитонеален шънт. Осъществява се чрез мини-торакотомия и лапаротомия, обаче се съобщава за висока честота на неуспех и усложнения, включващи блокаж на шънта и перитонеална дисеминация.

Лъчетерапия на ММП.

Профилактична радиотерапия след инвазивни процедури (дренаж или биопсия). Налага се поради риск от дисеминация след инвазивни манипулации с последваща поява на болезнени солидни лезии. В рандомизирано проучване е установено, че лъчетерапия (21 Gy фракционирано за три дни) върху страната на дрена редуцира риска от дисеминация от 40% на 0%9. Препоръчително е лъчетерапията да се осъществява в рамките на първите четири седмици.

Палиативна лъчетерапия при болка и солидни лезии на гръдна стена. Две ретроспективни проучвания установяват, че първите курсове лъчетерапия подобряват болката в 49%, а обективен отговор от лезии на гръдната стена се наблюдава в 55%10, 11. Днес повечето клинични онколози предпочитат къси курсове (до 2 седмици) с режими, определени според перформанс статуса и размера на лечебното поле.

Палиативна лъчетерапия при други случаи. При обструкция на горна празна вена терапевтичният отговор от лъчетерапия е незадоволителен, поради което за първа линия на лечение се препоръчва поставяне на стенд.

Химиотерапия на ММП.

Всеки подходящ за химиотерапия пациент трябва да бъде обсъден с онколог и пулмолог, за да се прецени какви са възможностите на този вид лечение. При ММП са използвани много химиотерапевтични препарати, но никой от тях не е довел до терапевтичен отговор над 20%. Позитивен отговор между 10% и 20 % е постигнат с doxorubicin, epirubicin, mitomycin, cyclophosphamide, ifosfamide, cisplatin, carboplatin и антифолиати. Лечебният отговор на тумора се оценява чрез серия от КТС, качество на живот и преживяемост. Досегашните сравнителни проучвания между комбинирана химиотерапия и монотерапия не показват сигнификантни разлики в терапевтичния отговор. Липсват обаче рандомизирани проучвания, които доказват подобрена преживяемост при пациенти на химиотерапия, сравнени с тези на палиативни грижи. Тепърва предстои да се оценява ефективността на различни химиотерапевтични режими в обширни рандомизирани проучвания. Така например BTS и MRC са предложили проучване, сравняващо активен контрол на симптомите (АКС) с АКС плюс един от трите цитостатика – mitomycin, vinblastine и cisplatin или монотерапия с vinorelbine.

Нови подходи при лечение на ММП.

Предлагат се различни видове генна терапия: (i) „самоубиващи се гени”, които правят туморните клетки податливи на антивирусни препарати; (ii) гени, стимулиращи естествения защитен механизъм срещу тумори (цитокинни гени и гени на протеините на острата фаза). Напоследък научен интерес предизвиква фотодинамичната терапия, която чрез червена лазерна светлина активира лекарствата и усилва антитуморната им активност. Опитвана e и имунотерапия с интраплеврален и системен interleukin 2 и interferon.

Палиативни грижи при ММП.

Назначават се, когато болестта е вече с определена лоша прогноза и без перспектива за подобрение, но много пациенти се нуждаят от симптоматични палиативни грижи още от момента на диагнозата. Освен медицински лица в тях се включва и семейството. Целта им е обезболяване, подобряване на някои физически симптоми, както и отговор на психологични, социални и духовни нужди. Много често пациентът, семейството и общопрактикуващият лекар трудно приемат, че в болшинството от случаите палиативните грижи са единствено лечение.

Общи принципи.

Според съвременните западноевропейски стандарти пациентът с ММП трябва да е под грижите на пулмолог, с възможност за връзка с гръден хирург, онколог, специализиран екип за палиативни грижи и център за борба с болката. Пулмологът трябва да е сигурен, че диагнозата е съобщена на пациента и близките му с внимание и симпатия, с ясно описание на болестта и с план за поведение. Тези данни незабавно се съобщават на семейния лекар, а на разположение на пациента и семейството му трябва да има писмена информация за болестта и организацията на лечението й.

Активен контрол на симптомите (АКС). Всички симптоми се нуждаят от прецизна етиологична диагноза, защото някои могат да се дължат на рекурентни проблеми, несвързани с неоплазмата. Полезно е симптомите да се документират точно с помощта на проста скала за оценка на прогресията на заболяването и отговора от лечението.

1. Обезболяване

Употребява се стандартът на СЗО, известен като „аналгетична стълба”. При болка, свързана с инвазия на гръдна стена, отговорът към опиати е вариабилен поради добавени възпалителни и невропатични механизми, затова в тези случаи се обсъжда ранно включване на адювантни аналгетици като нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), amitriptyline, антиконвулсива и стероиди. Ако и с тези лекарства болката не се контролира добре, може да се прибегне до техники като интеркостална или паравертебрална нервна блокада, интерплеврална, епидурална или интратектална аналгетична инфлузия, локална торако-гръбначна невролитична блокада или перкутанна цервикална кордотомия. Локализираната болка, свързана с инвазия на гръдната стена, може да отговори на лъчетерапия. Грижите за емоционалните, психосоциалните и духовните проблеми на пациента допълнително подобряват контрола на болката.

2. Задух

Дължи се на плеврален излив, компресия на белия дроб и ригидност на гръдната стена, но за засилването му могат да допринесат симптоми като слабост, неразположение, безпокойство или паника. При остро нарастване на диспнеята като допълнителни фактори би трябвало да се обсъждат засилена болка, белодробен тромбоемболизъм, туморна инвазия на белодробни съдове, респираторни инфекции или контралатерално плеврално или перикардно разпространение. Лекарствената терапия включва опиати и бензодиазепини, опитва се с кислород, а в терминалната фаза се препоръчва подкожна комбинация от diamorphine и midazolam. Задухът може да се редуцира допълнително чрез рехабилитационни програми и чрез освобождаване от безпокойство, страх и психосоциални проблеми.

3. Кашлица

Честотата й е висока при пациенти с ММП, дължи се на белодробна компресия и се третира симптоматично с опиати, орални стероиди и небулизирани анестетици.

4. Синдром на анорексия, загуба на тегло и умора.

Среща се често в късните стадии на ММП, третира се със стомашни прокинетици, стероиди, megestrol acetate и диета. Този синдром може да се имитира от депресия, която по принцип отговаря на антидепресивно лечение.

5. Други проблеми

Възможна е поява на генерализирано потене, повлияващо се от paracetamol, НСПВС, cimetidine или thioridazine (10-30 мг вечер). Понякога пациентите имат лимфно или локално разпространение, причиняващо дисфагия, обструкция на горна празна вена или едем на долни крайници. Метастази се установяват в късни стадии, рядко дават симптоми и поведението при тях е както при метастазите от други малигнени заболявания. В късните стадии на болестта може да се наблюдава също объркване и дезориентираност, изискващи прецизно етиологично уточняване – лекарствена токсичност (опиати), инфекции, хипоксия, неконтролирана болка и страх. В тези случаи лекарство на избор е haloperidol.

Заключение

ММП изисква от съвременните клиницисти мултидисциплинарен подход, включващ научна и практична квалификация на пулмолози, гръдни хирурзи, патолози, онколози, рентгенолози, радиолози и социални работници. Потвърждаването на това малигнено заболяване често е трудно, налага много последователни диагностични стъпки (в повечето случаи – инвазивни), поради което е необходимо те да се стандартизират в прецизен диагностичен алгоритъм, отразяващ специфичните възможности на всяка национална медицина или лечебно заведение. Терапевтичната стратегия при ММП акцентира предимно върху активния контрол на симптомите, който също изисква мултидисциплинарен подход и съставяне на модели, основани на стриктни клинични проучвания. В радикалната хирургия, в лечебното третиране на плевралните изливи, в химио- и лъчетерапията все още липсват сигурни стандарти, поради което терапевтичното поведение в българската пулмология и онкология засега изглежда емпирично. По всичко изглежда, че богатият мултидисциплинарен опит при ММП се нуждае от преосмисляне и трансформиране в единно и оптимално ръководство за клинична практика.

Каталог: sesgriji -> 2sem
2sem -> Правила и техника при венозно вливане
sesgriji -> Дозиране и приложение на сърдечни гликозиди
sesgriji -> 3 Обработка на асептична рана. Сваляне на конци
sesgriji -> 4 Обработка на септична рана. Дренажи
sesgriji -> 2 Обработка на рани. Вземане на раневи секрет. Приложение на тап и sat
2sem -> Кръвопреливане (Хемотрансфузия)
2sem -> Правила при прилагане на антибиотиците Спазване правилата за асептика и антисептика Да се сазва стриктно дозата назначена от лекаря Да се спазват часовете за назначение
2sem -> Мускулна инжекция Определение
2sem -> Грейка Осъществява се местно, повърхностно действие на суха топлина, която отпуска гладката мускулатура. Действа болкоуспокояващо. Показания
2sem -> Траен венозен източник (абокат) I

Изтегляне 180.3 Kb.

Сподели с приятели: