Национален консенсус за диагностика и лечение на имунно медиираните полиневрити и полиневропатии Под редакцията на Проф д-р И. Миланов, д м. н. По инициатива на „Българска асоциация по двигателни нарушения”



страница1/4
Дата09.09.2016
Размер0.6 Mb.
  1   2   3   4


Национален консенсус за диагностика и лечение на имунно медиираните полиневрити и полиневропатии
Под редакцията на Проф. д-р И. Миланов, д.м.н.
По инициатива на „Българска асоциация по двигателни нарушения”
Национален консенсус за диагностика и лечение на имунно медиираните полиневрити и полиневропатии

Днес, 31.01.2012 г., ние долуподписаните специалисти достигнахме до консенсус за диагностика и лечение на имунно медиираните полиневрити и полиневропатии:

Проф. Ив. Миланов ..........................................................................

Проф. П. Стаменова .........................................................................

Проф. Л. Трайков ..........................................................................

Проф. И. Търнев ………………………………………………..

Проф. М. Даскалов ........................................................................

Проф. З. Захариев ..........................................................................

Проф. Н. Делева .........................................................................

Проф. Ив. Петров ..........................................................................

Проф. Е. Титянова ..........................................................................

Доц. М. Миланова …………………………………………………

Доц. Д. Георгиев ..........................................................................

Доц. И. Райчев ..........................................................................

Доц. И. Велчева ..........................................................................

Доц. Ю. Петрова .........................................................................

Доц. Л. Хараланов ..........................................................................

Доц. Б. Стаменов …………………………………………………

Доц. П. Колев …………………………………………………

Доц. Д. Масларов …………………………………………………

Доц. Г. Гозманов …………………………………………………

Доц. А. Капрелян ............................................................................

Д-р Д. Богданова …………………………………………………

Полиневритите и полиневропатиите са заболявания на периферната нервна система (ПНС), при които се увреждат двустранно симетрично два и повече периферни нерви с техните моторни, сетивни или автономни влакна. Могат да се засегнат и краниалните нерви (КН) и/или спиналните коренчета.



Епидемиология.Засягат 2-8% от възрастното население, като заболяемостта нараства с възрастта.

Класификациятае според темпа на възникване (остри, подостри и хронични), според преобладаващите клинични симптоми (сетивни, моторни, сетивно-моторни и автономни) и в зависимост от етиологията и патогенезата.
Табл. 1. Етиопатогенетична класификация на полиневропатиите


Имунно медиирани полиневропатии

Възпалителни демиелинизиращи полирадикулоневропатии

Остра възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия (ОВДП)

Хронична възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия (ХВДП)

Мултифокална моторна невропатия с блок в проводимостта



ХВДП асоциирани с друго заболяване

Идиопатични сетивни и автономни невропатии

Полиневропатии при васкулити и болести на съединителната тъкан

Инфекциозни полиневропатии

дифтерийна, лепрозна, полиневропатия при инфекциозна мононуклеоза, невроборелиоза и СПИН



Метаболитни полиневропатии (свързани с ендокринопатии)

Диабетна, хипогликемична, при акромегалия, при хипотиреоидизъм



Полиневропатии при системни заболявания

Уремична, чернодробна, при гастроинтестинални заболявания, при ХОББ, при подагра и при критични заболявания



Полиневропатии при малигнени неоплазми

Токсични полиневропатии

Медикаментозни, при индустриални, селскостопански и други токсични вещества, при тежки метали



Недоимъчни полиневропатии

При витаминна недостатъчност, постгастректомични синдроми, при хипосфатемия, алкохолна



Наследствени полиневропатии

Патоморфологично се установяват три типа на увреждане на периферните нерви. Дисталната аксонална ретроградна дегенерация (dying back) е процес при който аксона се уврежда прогресивно от най-дисталната си част към проксимално. Едновременно с това се уврежда и миелина.

Валеровата дегенерация (dying forward) е процес на увреждане на аксона и миелина дистално от лезията на аксона.

Сегментната демиелинизация може да бъде първична и вторична (след аксонална дегенерация).

Клиничната картина най-често е тази на симетрична, дистална, сетивно-моторна полиневропатия. Установяват се дистално засилващи се симетрични сетивни промени, съчетани с дистални периферни парези, с мускулна хипотония и отслабени до липсващи сухожилни рефлекси. Сухожилните рефлекси не се засягат при невропатии на тънките нервни влакна, но възникват автономни нарушения и се засяга усета за болка и температура. Автономните нарушения се проявяват с анхидроза и ортостатична хипотония. Могат да се проявят нарушения на зеничните реакции, нарушено слюноотделяне и сълзотечение, импотентност, мехурни нарушения и други. При засягане на дебелите влакна паралелно със сухожилната арефлексия се засяга и дълбоката сетивност. В тези случаи може да възникне сензорна атаксия, псевдоатетоза (танцуващи пръсти) и акционен тремор в горните крайници. Сетивните нарушения преобладават пред двигателните при токсичните и метаболитни невропатии. При повечето случаи краката са по-тежко засегнатите крайници. Този модел на увреждане предимно на дисталните части на крайниците и по-тежко увреждане на долните крайници е типичен за аксоналната дегенерация. Увреждат се първо и най-тежко най-дългите периферни нерви. Денервираните мускули постепенно атрофират.

По-рядко се наблюдават проксимален тип на полиневропатия и множествена мононевропатия – асиметрично и изолирано увреждане на множество периферни нерви, което понякога не настъпва едновременно, а последователно. Този модел на увреждане първо на проксималните части на крайниците е типичен за демиелинизиращите полиневропатии. Не настъпва мускулна атрофия, защото аксоните в периферния нерв почти не са увредени и липсва денервация на мускулите.



Клиничният ход е различен. Съществуват остро (за дни), подостро (за седмици) и хронично (за месеци и години) развиващи се полиневропатии, както и такива с хронично-ремитентно протичане. Острите полиневропатии са възпалителни, имунни, токсични или съдови. Подострите най-често са токсични, метаболитни или свързани със системни заболявания. Хроничните са наследствени и по-рядко метаболитни.

Диагнозата и диференциалната диагноза се основават на анамнестичните данни, неврологичният статус, ЕМГ, ликворологични, хистологични и други лабораторни изследвания. За изясняване на етиологията на заболяването се налагат различни изследвания – глюкозен толеранс, HbA1C, серумно ниво на витамин В12, изследвания за системен васкулит и колагеноза и др. ЕМГ изследването показва дали полиневропатията е аксонална или демиелинизираща, симетрична или несиметрична, тежка или лека.

Лечението е насочено към подлежащото заболяване, когато това е възможно. При повечето полиневропатии е възможно само повлияването на болката. Все още не съществуват медикаменти, които могат да възстановят мускулната слабост.
Метаболитните (диабетни), недоимъчни (алкохолни) и полиневропатиите при малигнени и инфекциозни заболявания (СПИН), както и наследствените сетивни и автономни невропатии са свързани предимно с невропатна болка. Поради възможността при тези невропатии за лечение единствено на болката, те са отразени в “Националния консенсус за диагностика и лечение на неврологично обусловените болки”.
Имунно медиираните полиневрити и полиневропатии, са група, обединена на базата на общата патогенеза. Те включват подгрупата на възпалителните демиелинизиращи полиневропатии и ХВДП свързани с друго заболяване, които трудно се отграничават от хроничните демиелинизиращи полиневропатии. В тази група се включват и по-рядко срещащите се идиопатични сетивни и автономни невропатии, полиневропатиите при васкулити и при автоимунни заболявания на съединителната тъкан.
I. Възпалителни демиелинизиращи полирадикулоневропатии

1. Остра възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия (синдром на Guillain-Barre)

Синдромът на Guillain-Barre (СГБ) е имуномедииран остър полирадикулоневрит.



Подразделя се на няколко субтипа, различаващи се патохистологично, неврофизиологично и клинично.

Острата възпалителна демиелинизираща полиневропатия (ОВДП) е най-честият (75%) тип. Засяга предимно двигателните нерви и техните коренчета, с добра прогноза. Често се развива вторична аксонална дегенерация.

Остра моторна аксонална невропатия (ОМАН) с аксонална увреда е налице при 5-10% от пациентите. По-честа е в Азия и Япония, където има и летни епидемии, засягащи децата.

Рядката остра моторна и сетивна аксонална невропатия (ОМСАН), при коятосе засягат аксоните на двигателните и сетивни нерви е третият субтип.



Синдромът на Miller Fisher, описан през 1956 г., като триада от остра офталмоплегия, атаксия и арефлексия е IV субтип на синдрома на Guillain-Barre.

Описани са и различни варианти на синдрома, които включват фаринго-цервико-брахиален вариант, краниален полиневрит и остра пандизавтономия. Синдромът на Miller-Fisher (при 5%), краниалният полиневрит и чисто сетивният вариант са 15% от всички случаи.



Заболяемостта е 1,2 – 1,9 на 100 000 души население и много по-ниска за варианта на Fisher – 0,1 на 100 000 души население. Нараства с възрастта и над 75 г. възраст достига до 4 на 100 000 души население. Мъжете се засягат 1,5 пъти по-често от жените. ОМАН се среща по-често в Китай и Мексико.

Етиологията е свързана с инфекция, която тригерира имунен отговор, увреждащ периферните нерви, посредством кръстосана реакция с антигени в аксолемните или Швановите клетки. При 75% от пациентите има предшестваща с 1 – 4 седмици заболяването инфекция, от типа на простудно заболяване и по-рядко – гастроентерит. Изолирани са различни вируси и бактерии, които се предполага, че са тригери за синдрома, като Campylobacter jejuni (66%), cytomegalovirus (15%), Epstein-Barr вирус (10%) и Mycoplasma pneumoniae (5%). Вследствие на имунния отговор към инфектиращия микроорганизъм се генерират автоантитела, които осъществяват кръстосана реакция с епитопи върху аксона. При аксоналната подгрупа се установяват (при 50%) антитела към ганглиозид GM1, а при синдрома на Fisher – към ганглиозид GQ1b. Инфекциите не са свързани с определен субтип на клинично протичане, но тежка аксонална дегенерация настъпва по-често след Campylobacter jejuni, а тежко засягане на сетивните влакна – след cytomegalovirus.

Патогенезата e мултифакторна, свързана с комплексни взаимодействия, в които участват хуморалния и клетъчен имунитет, депозиране на комплемент, цитокините и други възпалителни медиатори.

Патогенезата на демиелинизиращата форма е свързана с инфилтрация на засегнатите периферни нерви с мононуклеарни клетки. Макрофагите инвазират миелиновите обвивки и оголват аксона. Активираните макрофаги таргетират антигени по повърхността на Швановите клетки или миелиновите обвивки чрез активирани Т лимфоцити. Първоначалната инвазия на базалната мембрана на Швановите клетки се осъществява чрез матриксните металопротеинази, токсичните азотно оксидни радикали и други медиатори, освободени от активираните макрофаги.Възможно е първоначалното събитие да има връзка със свързването на антителата към повърхността на Швановите клетки, фиксация на комплемента, увреждане на клетките и последващо везикуларно разпадане на миелина, с напредването на клетъчната инвазия. При тежки лезии се засягат вторично и аксоните, вследствие на токсичните ензими и радикали, освободени при имунно медиирания възпалителен отговор, насочен срещу миелина.

Патогенезата на аксоналната форма е различна. Макрофагите инвазират нодулите на Ranvier, таргетирани от свързването на антителата срещу ганглиозидните антигени на аксолемата, медиирани чрез Fc рецепторите. Те се вмъкват между аксона и обграждащата Швановите клетки аксолема, оставяйки миелиновата обвивка интактна. При тежките случаи аксоните се увреждат в областта на предните коренчета, което води до тежка дегенерация на целия аксон.

При моторно-сензорната невропатия се засягат и задните коренчета.



Клиничното протичане се характеризира с остро (до 4 седмици) развитие на болка (радикулерна или дизестезия в долните крайници), двигателни, сетивни нарушения и парестезии симетрично в крайниците. Ранни и чести симптоми са изчезването на сухожилните рефлекси (70%) и болката. При 70% от пациентите невропатната болка персистира през острия период. Болката е дълбока, предимно в долните крайници, придружена от дизестезия. Мускулната слабост е първоначално проксимална или дистална или комбинация от двете. Засяга по-рано и по-тежко долните крайници, след което асцендира към горните и към краниалните нерви. При 5-25% от пациентите се развива слабост на респираторните мускули, която изисква апаратна вентилация. Лицевите нерви се засягат по-често от булбарните и очедвигателните. Често (50%) се добавят и автономни нарушения с ретенция на урина, илеус, синусова тахикардия, аритмия, хипертония и постурална хипотония.

Симптомите достигат максимално развитие за 2 до 4 седмици. След острия период следва период на стациониране, последван от обратно развитие с възстановяване на мускулната сила от проксималните към дисталните мускулни групи. Смъртността е между 4 и 8%, а 20% от пациентите остават с известна инвалидизация. При повечето (75%) от напълно възстановените пациенти остава хронична умора, която се обяснява с резидуалната мускулна слабост.



- Острата моторнааксонална невропатия (ОМАН,) протича с по-тежко с изразени мускулни парези и хипотрофии, по-бързо достигане до кулминацията на заболяването и с еднакво бързо възстановяване, сравнено с пациентите с демиелинизиращата форма. Резидуалният неврологичен дефицит е по-силно изразен.

- Остратамоторно-сетивнааксонална невропатия (ОМСАН) протича по-тежко, с по-честа необходимост от апаратна вентилация и лоша прогноза, с остатъчни неврологични симптоми при 80% от пациентите.

- Синдромът на Miller-Fisher (MFS) се характеризира с триадата от тотална външна офталмоплегия, атаксия и арефлексия или само с офталмоплегия. Често се добавят лицева и орофарингеална слабост, вътрешна офталмоплегия и засягане на централната нервна система. Стволовият енцефалит на Bickerstaff (СЕБ) е синдром, който е свързан с формата на Miller-Fisher. Протича с офталмоплегия, атаксия, засягане на кортикоспиналния тракт и нарушение на съзнанието. Лицевата слабост и дизартрията са чести при двата синдрома. Част от пациентите с един от двата синдрома имат и СГБ с вяла квадрипареза. Анти-GQ1b антитела са налице при 95% от пациентите с остър MFS и при 75% от тези със СЕБ. Поради тази причина и поради особената клинична картина двата синдрома се обединяват под името ‘‘синдром с анти-GQ1b антитела’’. Прогнозата е добра, обикновено завършва с пълно възстановяване.

- Фаринго-цервико-брахиалният вариант протича със затруднения в гълтането, слабост на шийните и проксимални мускули на ръцете. Могат да се добавят зенични нарушения, птоза, офталмоплегия и атаксия на походката.



- Краниалният полиневрит протича с множествени лезии на краниалните нерви (КН). Парезите в крайниците са дискретни или има само ЕМГ данни за засягане на периферните нерви.

- Острата пандизавтономия протича сбързо развитие на комбинирана симпатикова и парасимпатикова недостатъчност: тежка ортостатична хипотония, анхидроза, смущения в микцията и потентността, гастроинтестинална атония. Има добра прогноза.

Диагнозата се поставя по задължителни клинични, ликворологични и електрофизиологични критерии.

Задължителни клинични критерии – прогресивно развиваща се слабост в повече от един крайник, съчетана със сухожилна арефлексия.

Подкрепящи критерии са:

  • прогресия в продължение на дни до 4 седмици;

  • относително симетрично разпределение на парезите;

  • леко изразени сетивни симптоми;

  • въвличане на КН;

  • възстановяване, което започва 2-4 седмици след спиране на прогресията;

  • симптоми за автономна дисфункция;

  • отсъствие на фебрилно състояние в началото на заболяването.

Симптоми, които не изключват диагнозата са:

  • мехурна и/или чревна дисфункция;

  • положителен рефлекс на Babinski;

  • атаксия;

  • дистония.

Ликворологичните критерииподкрепящи диагнозата са данни за белтъчно-клетъчна дисоциация в ликвора (при 80%) - увеличено количество на ликворния белтък над 0,46 g/l при нормоцитоза (до 10 мононуклеарни левкоцита x 106/l). При 10% от случаите ликворният белтък може да остане в нормални граници през целия период на заболяването. През първите дни на заболяването белтъкът може да бъде нормален. Най-високи стойности се достигат през втората и третата седмица, нормализирането отнема месеци. При 10% от пациентите има леко изразена (до 50 х106/l клетки) лимфоцитна плеоцитоза. Когато броят на мононуклеарните клетки надвишава тази граница, трябва да се изключат други заболявания, като HIV инфекция, Лаймска болест, саркоидоза и неоплазми.

При част от болните се регистрира хипергамаглобулинорахия и увеличение на IgG в ликвора, както и олигоклонални ивици в ликворната протеинограма.



Задължителни ЕМГ критерииданни за демиелинизация в повече от 2 периферни нерви. Необходимо е наличие на 3 от 4 ЕМГ критерия:

  • забавена скорост на провеждане по двигателните влакна на периферните нерви;

  • пълен или частичен блок на провеждане (>20%) по двигателните влакна на периферните нерви и/или абнормна темпорална дисперсия;

  • удължени дистални моторни латенции;

  • удължени латенции на F-вълните и/или намален процент на поява на същите.

ЕМГ изследването е много важно за диагнозата и прогнозата на заболяването. Въз основа на него пациентът може да се класифицира към един от субтиповете на синдрома, според данните за демиелинизация или за аксонална дегенерация и засягането само на двигателните или и на сетивните влакна. Изследването трябва да се направи възможно най-рано след заболяването, защото след време се развива вторична аксонална дегенерация, която затруднява класифицирането. В случаите когато при първото изследване промените са минимални или обратно, толкова тежки, че периферните нерви не са възбудими, е трудно да се направи класификация. В тези случаи изследването трябва да се повтори след 1-2 седмици. Прогнозата се определя от наличието и изразеността на аксоналната дегенерация, която е белег за по-тежко засягане и по-бавно възстановяване.

Първите ЕМГ симптоми на демиелинизация са удължаване на латентностите или изчезване на F вълните и Н рефлексите (при 50% от пациентите), забавена скорост на провеждане по периферните нерви и темпорална дисперсия на СМАП (сумарния мускулен акционен потенциал). Аксоналната дегенерация се характеризира с намаляване на амплитудите на сетивните и моторни отговори и поява на денервация в съответните мускули. При сетивните форми е характерно засягането на сетивните влакна на n. medianus и n. ulnaris, без засягане на n. suralis.



Диференциалната диагноза включва остра миелопатия, поради трансверзален миелит, остра спинална компресия или спинален инфаркт. Трябва да се имат впредвид и бързо прогресираща васкулитна множествена мононевропатия или остро започваща хронична демиелинизираща полиневропатия. По-рядко идват в съображение остра интермитентна порфирия, ботулизъм, myasthenia gravis, Лаймска невроборелиоза, интоксикация с тежки метали, полиомиелит и СПИН.

Лечението е свързано с общи медицински грижи, поддържане на дишането и хранене, защото заболяването преминава спонтанно. Подразделя се на грижа за тежко парализираните пациенти, които изискват интензивни грижи и дихателна реанимация (25%), на специфично лечение (имунотерапия) насочено към възстановяване на нервната увреда и на симптоматично лечение.

Интензивното лечение е основно, защото ако пациентите преживеят острата фаза, техните функции се възстановяват. Развитието на съвременната техника даде възможност за разработване на такива типове респиратори и режими на белодробна вентилация, че днес се счита за груба грешка, ако болен почине от остра дихателна недостатъчност. Съвременното интензивно лечение промени драматично смъртността, която спадна от 30 на 5-10%. Това се дължи основно на механичната вентилация с позитивно налягане.

Симптомите могат да прогресират много бързо и още в рамките на първите 24 часа да се наложи ендотрахеална интубация и механична вентилация.

Поради тази причина пациентите задължително трябва да се хоспитализират и наблюдават за дихателни нарушения, пареза на краниални нерви и дисфункция на автономната нервна система.

Клиничните симптоми за предстоящи дихателни нарушения са тахипнея, диафореза (ексцесивно изпотяване), неспокойство, използване на допълнителни дихателни мускули, асинхронни движения на гърдите и корема и тахикардия. Необходимо е да се оценява и проследява силата на диафрагмените и респираторни мускули. Тя корелира със силата на шийните и трапецовидни мускули с които има обща сегментна инервация. Грубото определяне на дихателния капацитет се извършва като пациента брои бързо с едно поемане на въздух. Възможността да преброи до 20 отговаря на витален капацитет над 1,5 l.

Ендотрахеална интубация и механична вентилация се налагат при слабост на дихателните мускули (предимно на диафрагмата), влошени респираторни параметри (спадане на виталния капацитет под 60% - 20 ml/kg, максимално инспираторно налягане под 30 cm H2O, максимално експираторно налягане под 40 cm H2O), невъзможност на пациента да стане, да повдигне главата или лакътя си над леглото, неефективна кашлица и повишени нива на чернодробните ензими. При някои пациенти се налага механична вентилация поради тежка булбарна дисфункция, водеща до затруднения в отделянето на секретите, повишен риск от аспирация и нарушен газообмен. Механична вентилация се налага по-често при пациенти с демиелинизираща форма на заболяването. Средната продължителност на механичната вентилация е от 2 до 6 седмици.

Трахеостомия се прилага при необходимост от продължителна механична вентилация.

При пациентите на механична вентилация има риск от трахеобронхит, бронхопневмония, белодробни ателектази, белодробна емболия и бактериемия.



Респираторните инфекции могат да се намалят с минимална седация, физиотерапия и вентилация с крайно експираторно налягане за редуциране на ателектазийте и т.н. “слонски бял дроб”.

Остри автономни нарушения, най-често от страна на сърцето се проявяват при 65% от пациентите. Трябва да се има впредвид, че автономни нарушения могат да настъпят поради белодробна емболия, сепсис, дехидратация, нелекувана болка и електролитен дисбаланс. Най-често се развива симпатикова свръхактивност с намалена парасимпатикова активност.

Синусовата тахикардия (120 удара/минута) е най-честа и може да бъде предвестник на дизритмия. Нарушенията на сърдечния ритъм са честа причина за смъртен изход и могат да бъдат намалени чрез ЕКГ мониториране и с профилактично временно поставяне на пейсмейкър при значителна брадикардия, която може да бъде предвестник на сърдечна асистолия.

Необходим е контрол на кръвното налягане, което се повишава при 25% от пациентите. При артериална хипотония се прилагат солеви разтвори. Трябва да се контролира водно-солевия баланс.

Ретенция на урината поради парасимпатикова дисфункция настъпва при 25% от пациентите, особено при тези, които са на механична вентилация. Изисква поставяне на катетър.

Нарушения на гастроинтестиналния мотилитет настъпват при 15% от пациентите. Преходен (дни до седмици) илеус настъпва най-често по време на възходящата фаза на заболяването и по време на платото. В ранната остра фаза причината е парасимпатикова дисфункция, по-късно – механичната вентилация и обездвижването. Изисква парентерално хранене, ректални клизми erythromycin или neostigmin.

Дълготрайната парализа води до други усложнения, които трябва да се профилактират.

Необходима е профилактика на дълбоките венозни тромбози и белодробната емболия с ниски дози Heparin (5000 U на 12 часа s.c.) или ниско-молекулярни хепарини (Clexane – 20 – 40 mg/дн., Fraxiparin – 0,3 – 0,6 ml/дн.).

Специфично лечение засега не е известно, пациентите се подобряват спонтанно. Прилагат се кортикостероиди, плазмафереза и имуноглобулини интравенозно, предвид на данните за имунна дисрегулация. Имунотерапията се прилага веднага след развитието на двигателните симптоми, но не е необходима при леките случаи без двигателни симптоми. Прилагането на плазмафереза и високи дози имуноглобулин само съкращават периода на възстановяване, болничния престой и продължителността на механичната вентилация. Американската академия по неврология препоръчва прилагането на плазмафереза и имуноглобулин при пациенти с пареза в долните крайници, които са диагностицирани през първите 2 седмици след началото на заболяването и правят походката невъзможна, но подчертава, че това все още не е най-доброто лечение. Няма проучвания по отношение на лечението с имунотерапия при пациенти със синдрома на Miller-Fisher. При 10% от пациентите настъпват ранни влошавания (нови пристъпи) след прилагане на плазмафереза или имуноглобулин, особено при късно започнало лечение.

Плазмаферезата е единственото лечение, доказало своята по-висока ефективност (по-бързо възстановяване) в сравнение с плацебо и интензивното лечение и засега е златен стандарт, с който се сравняват всички нови лечения. Доказателствата за ефективността на плазмаферезата се базират на 6 отворени клинични проучвания. В повечето от тях се използва 7 степенната скала за оценка на инвалидността. В 4 проучвания се установява, че след 4 седмици прилагането на плазмафереза води до подобрение средно под 1 точка (0,89) в сравнение с нелекувани пациенти. Пет проучвания показват, че 50% по малко пациенти (14%) имат нужда от апаратна вентилация след 4 седмици. Времето за хоспитализация намалява. Четири проучвания показват, че след 1 година напълно възстановените пациенти нарастват от 55 на 68%. Смъртността не се променя. Лечението трябва да започне възможно най-рано, до четвъртата седмица. Извършва се пълна обмяна на 5 плазмени обема за 1 – 2 седмици. Плазмаферезата премахва или разрежда циркулиращите имунни фактори, участващи в патогенезата. Този подход не е икономически обоснован, разходите за плазмафереза са повече от направените икономии от намален болничен престой и интензивно лечение.

Индикации за провеждане на плазмафереза има при пациенти със сигурна диагноза и тежки форми на полирадикулоневрит с двигателни нарушения (невъзможна походка, дихателни нарушения), които продължават да се влошават и давността на заболяването не превишава 3 седмици. Препоръчва се екстракция на 200 – 500 ml/kg плазма за 4-6 сеанса през ден и замяна със солеви разтвор с 5% албумин. Недостатъците са технически трудности, рискове, странични ефекти и невъзможност да се приложи в по-малките селища. Страничните ефекти са артериална хипотония, септицемия, бронхопневмония, нарушено кръвосъсирване, усложнения от централния венозен път и хипокалцемия.

Интравенозното приложение на високи дози имуноглобулин се прилага от 1988 г. Имуноглобулина е биологичен медикамент, приготвен чрез фракциониране на кръв от донори. Съдържа 4 субкласа на имуноглобулин G - IgG1, IgG2, IgG3, и IgG4.

Механизма на действие на имуноглобулина е свързан с модулиране на експресията и функциите на Fc рецепторите на макрофагите, потискане на цитокините, хемокините и адхезионните молекули, взаимодействие с активацията на комплемента и регулиране на Т – клетките. Патологичните антитела се свързват от IgG и се повишава техния клирънс. Функцията на CD8+ T клетките се активира по неизвестен механизъм.

Страничните ефекти са по-малко, отколкото при плазмаферезата, настъпват само при 10% от пациентите и са свързани с преходни симптоми на простуда, повръщане, опасност от анафилактичен шок, асептичен менингит, неутропения, бъбречна недостатъчност и миокарден инфаркт.

Сравнителни проучвания не установяват различия между имуноглобулин и плазмафереза по отношение на продължителността на апаратната вентилация, смъртността, инвалидизацията и времето за възстановяване. Няма проучвания, сравняващи интравенозното приложение на имуноглобулини с плацебо. Въпреки това интравенозното приложение на имуноглобулин измества плазмаферезата, защото е по-лесно приложимо. Всички проучвания върху ефективността касаят само ОВДП. Няма данни за клиничната ефективност при ОМАН, ОМСАН, синдромът на Miller-Fisher и други клинични варианти. Смята се, че ефективността е същата, както при плазмаферезата. Прилага се в дневна доза от 0,4 g/kg/дн., като венозните инфузии се провеждат ежедневно, в продължение на до 5 дни. В България се използва предимно Immunovenin-intact 5% IgG, в ампули от 5 ml. Съдържа човешки имуноглобулини 50 g/l, от които най-малко 98% са имуноглобулин IgG. Съдържа следи от IgA.



Кортикостероидите се използват в клиничната практика от 1950 г. Приложени интравенозно (methylprednisolone 500 mg дневно) не повлияват хода на заболяването, според резултатите от 6 клинични проучвания. В отделни случаи интравенозното приложение на високи дози кортикостероиди спират развитието на заболяването. Пероралното приложение води даже до забавяне на възстановяването. Преобладава становището за въздържане от употреба на кортикостероидни препарати, поради липса на ефект. Това контрастира с доброто повлияване на хронично протичащите демиелинизиращи полиневропатии. Причината за тази липса на ефект остава неясна, вероятно кортикостероидите повлияват възпалението, но забавят възстановителния процес, като потискат способността на макрофагите да почистват останките от миелина и по този начин забавят ремиелинизацията. Не е ясна и причината за различния клиничен ефект според пътя на приложение – перорален или интравенозен, вероятно е свързана с прилаганата доза.

Едно клинично проучване показва по-добър ефект от комбинираното прилагане на кортикостероиди и имуноглобулин интравенозно. Тези данни обаче все още не са потвърдени.

Децата се възстановяват по-добре отколкото възрастните. Плазмаферезата е метод на избор при остро възникващият и тежък синдром (над 12 годишна възраст), докато при подостро развитие с по-лека симптоматика се предпочитат кортикостероиди. Прилагането интравенозно на имуноглобулини (0,2 g/kg) повлиява по-бързо симптомите, отколкото прилагането на кортикостероиди.

Симптоматичното лечение включва повлияване на невропатната болка, физиотерапия и рехабилитация.

Лечението на болката е важно, предвид нейната честота и продължителност.

Антиконвулсантите са медикаменти на първи избор за повлияване на невропатната болка.

Gabapentine (900 до 1800 mg дн.) е най-ефективния антиконвулсант за лечение на невропатната болка. Намалява честотата, силата и продължителността на пристъпите от болка и може да предизвика ремисия.

Pregabalin (300-600 mg дн.) е аналог на gabapentin, но с по-бърз ефект, по-добра бионаличност и линеарна фармакокинетика. Повлиява периферната и централна невропатна болка по-добре от gabapentin. Титрацията и ефектът са бързи (1 седмица) и се повлиява нарушеният сън. Страничните ефекти (при 11%) включват замаяност, сънливост, сухота в устата, периферни отоци и наддаване на тегло. За да се избегнат страничните ефекти може да се прилага в по-ниски дози (150-300 mg).

Антидепресантите са медикаменти на втори избор. Използват се инхибитори на обратния захват на серотонина и норадреналина (SNRI): amitriptyline (12,5 – 75 mg дн.), venlafaxine (75 до 150 mg дн.) mirtazepin (30 – 60 mg дн.), moclobemide (600 mg дн.) и trazodone (150 до 225 mg дн.).

Физикалната терапия и рехабилитация са необходими при 40% от пациентите по време на острата фаза. Ранното включване на физикална терапия е необходимо за профилактика на контрактурите, компресионните лезии на периферните нерви, декубиталните рани, бронхопневмонии и постуралната хипотония. След острата фаза физикалната терапия и рехабилитация продължава с насоченост към остатъчната неврологична симптоматика.
Не съществува специфично лечение за синдрома на Guillain-Barre.

Най-важни са грижите за пациента, който трябва да преживее острата фаза, за да премине във фазата на спонтанно възстановяване на функциите.

Плазмафереза или имуноглобулини интравенозно се прилагат през острата фаза само при пациенти с ОВДП и пареза в долните крайници, които са диагностицирани през първите 2 седмици след началото на заболяването и правят походката невъзможна, при които скъсява продължителността на механичната вентилация.

Симптоматичното лечение е насочено към невропатната болка.

  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница