Условия и ред за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, високоспециализирани медицински дейности, клинични процедури и процедури

(2) При хоспитализация в условия на спешност, както и при насочване от ЦСМП изпълнителят на БП попълва направление за хоспитализация.

(3) Хоспитализация по ал. 1 и 2 се осъществява след документирана преценка за необходимостта от болнично лечение, проведена в диагностично-консултативния блок (ДКБ)/приемен кабинет (ПК) на приемащото лечебно заведение.

(4) При наличие на индикации (клинични и параклинични) за хоспитализация по КП ЗОЛ не може да бъде връщано при изпълнител на извънболнична медицинска помощ за допълнителни консултации и/или изследвания, свързани с основното заболяване, за което пациентът се хоспитализира.

(5) При необходимост от болнично лечение, лечебно заведение за БП може да издава „Направление за хоспитализация“ (бл. МЗ - НЗОК № 7) за КП по физикална и рехабилитационна медицина, само ако пациентът е лекуван по повод остро заболяване в същото лечебно заведение - изпълнител на БП.

(6) Направлението за хоспитализация има срок на валидност до 30 календарни дни от издаването му. По изключение хоспитализирането може да се осъществи след този срок, ако в посочения 30-дневен срок на пациента е извършен преглед в ДКБ/ПК на изпълнителя на БП, а хоспитализирането е осъществено след този срок.

1. индикациите за хоспитализация, включени в КП;

2. лицето да е със заболяване, предвидено в блок „Кодове на болести за заболявания по МКБ 10“ на съответната КП, когато този блок е част от съдържанието на КП.

(2) В случаите, когато лицето е с прекъснати здравноосигурителни права, същото се хоспитализира, като му се оказва БП по КП, ако възстанови правата си при условията и по реда на ЗЗО.

(3) При неизпълнение на условието по ал. 2 се прилага чл. 109, ал. 1 ЗЗО.

(4) При хоспитализация на осигурените лица в друга държава членка, държава от ЕИП или Конфедерация Швейцария, за които се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност, както и лицата по международни спогодби за социално осигуряване, по които Република България е страна, представят копие от съответния удостоверителен документ за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания, а при ползване на права на спешна и неотложна помощ - ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК.

(2) Изпълнителят на БП обявява на общодостъпно място: имената на договорените КП, цените, които НЗОК заплаща за тях, както и видовете медицински изделия и цените, до които НЗОК заплаща за същите (в случаите, когато медицинското изделие е включено при изпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм в КП).

(3) Здравноосигурените лица заплащат потребителска такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО за всеки ден болнично лечение, но не повече от 10 дни годишно.

(4) За оказаната БП потребителска такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО не се заплаща от категориите лица по чл. 37, ал. 3 ЗЗО, както и от лицата със заболявания, посочени в приложение № 12 „Списък на заболяванията, при които ЗОЛ са освободени от потребителска такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО“.

(5) Районната здравноосигурителна каса и нейните поделения по общини предоставят информацията по ал. 1 на:

1. изпълнителите на извънболнична помощ - при поискване;

2. здравноосигурените лица - при поискване.

Чл. 179. (1) Изпълнителят на БП се задължава:

1. да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват;

2. при дехоспитализация на пациента за довършване на лечебния процес да издава епикриза и осигурява координация с лечебни заведения за извънболнична и болнична помощ.

(2) Всички изследвания и консултации, необходими за извършване на задължителните контролни прегледи след дехоспитализация, се извършват от лечебното заведение за БП - изпълнител на КП, по преценка на лекуващия лекар.

1. предоставят на изпълнителите на извънболнична помощ информация за изпълнителите на БП в съответната област, сключили договор с НЗОК, както и за договорените с тях КП;

2. своевременно уведомяват изпълнителите на извънболнична помощ за промяна на предмета на договорите с изпълнителите на болнична помощ;

3. при поискване предоставя на ЗОЛ информация по т. 1.

1. промяна на приемната диагноза или настъпило усложнение, което лечебното заведение не може да лекува;

2. възникнал проблем с медицинската апаратура и оборудване;

3. липса на съответно квалифициран медицински персонал.

(2) В случаите по ал. 1 изпращащият изпълнител на БП попълва ново направление за хоспитализация.

(3) Изпращащият изпълнител на БП задължително предоставя на приемащия изпълнител на БП писмена информация за клиничното състояние на пациента и оказаните му диагностично-лечебни процедури, както и мотивите за превеждане в приемащото лечебно заведение за БП.

1. първият екземпляр от епикризата се предоставя на пациента или на членовете на семейството му или на придружаващите го лица срещу подпис в „История на заболяване“;

2. вторият екземпляр от епикризата се оформя и изпраща чрез пациента или чрез членовете на семейството му или чрез придружаващите го лица на ОПЛ;

3. копие от епикризата се прилага към историята на заболяването на пациента и се съхранява в лечебното заведение.

(2) При необходимост се издава ново копие от епикризата по цени, утвърдени от лечебното заведение.

(3) Епикризата съдържа следните реквизити:

1. паспортна част;

2. окончателна диагноза и номер на КП;

3. придружаващи заболявания;

4. анамнеза;

5. обективно състояние с локален, соматичен и специализиран статус;

6. параклинични изследвания;

7. консултативни прегледи;

8. терапевтична схема;

9. ход на заболяването;

10. настъпили усложнения;

11. проведени инвазивни диагностични и терапевтични процедури;

12. дата на оперативната интервенция с оперативна диагноза;

13. извадка от оперативния протокол - вид анестезия, находка, извършена интервенция;

14. постоперативен статус и ход на заболяването след операцията;

15. статус при изписването;

16. изход от заболяването;

17. препоръки за хигиенно-диетичен режим след изписването и назначено медикаментозно лечение след изписването и препоръки за такова;

18. необходимост от контролни прегледи в болницата след изписването;

19. препоръки към ОПЛ на пациента;

20. описание на съпровождащите епикризата изследвания и други документи за служебно ползване;

21. имена и подписи на лекуващия лекар и началника на съответното отделение или негов заместник, като лекуващият лекар може и да не бъде изписващият лекар;

22. печат на лечебното заведение върху екземплярите на епикризите, предоставени на пациента и/или ОПЛ.

(4) Копия от изследванията, резултатът от които се получава след изписването на пациента, при поискване му се предоставят в писмен вид лично или на членове на семейството или на упълномощени от пациента лица.

(5) Пациентът има право да получи от изпълнителя на БП финансов документ за заплатената от него такса по чл. 37, ал. 1, т. 2 ЗЗО, както и фактура за заплатени консумативи. Екземпляр/копие от издадените документи се прикрепя към ИЗ.

(6) В случаите на изчакване на резултати от проведени изследвания, касаещи потвърждаване на окончателна диагноза, епикризата се предоставя на пациента след получаване на резултата.

Чл. 185. Извършените медико-диагностични изследвания и инструментални процедури се отразяват в съответните журнали по хронология с имена и диагноза/и.

Чл. 186. Броят на пролежаните леглодни се изчислява, като денят на постъпване и денят на изписване се броят за един леглоден, а всеки ден между тях се брои като пролежан.

Чл. 187. Клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти.

Чл. 188. Клиничната пътека се състои от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения:

1. задължителен минимален болничен престой за осъществяване на посочените в КП дейности и процедури във времеви план; конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му;

2. кодове на болести за заболявания по МКБ 10 и основни процедури - за всяка терапевтична КП; процедурите в тези КП - по вид, обем, сложност, съответстват на процедурите - по вид, обем, сложност, посочени в утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности - в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение;

3. основни кодове на процедури за всяка хирургична/интервенционална КП; процедурите в тези КП - по вид, обем, сложност, начин на осъществяване и условия за провеждане, съответстват на изискванията, посочени в утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности - в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение;

4. изискване за завършена КП: КП се счита за завършена при извършване на посочения в нея определен брой диагностични и/или терапевтични процедури;

5. условия за сключване на договор и изпълнение на КП, включващи:

а) задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, необходими за изпълнение на алгоритъма на КП;

б) необходими специалисти за изпълнение на КП;

6. индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи:

а) индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, от извършените диагностични и параклинични изследвания;

б) диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение;

7. поставяне на окончателна диагноза;

8. дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация кореспондират с обективни критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП;

9. медицинска експертиза на временна неработоспособност;

10. документиране на дейностите по съответната КП;

11. предоперативната епикриза с анестезиологична и други предоперативни консултации както и оперативният протокол, е задължителна част от медицинската документация за всяка КП с оперативна дейност.

1. документ № 2 „Предоперативна анестезиологична консултация“ е задължителен за всяка КП с оперативна дейност и се прикрепва към лист „История на заболяването“ (ИЗ) на пациента, като става неразделна част от него

2. документ № 4 „Информация за пациента“ (родителя/настойника/попечителя); документът се предоставя на пациента (родителя/настойника/попечителя) в хода на лечебно-диагностичния процес;

3. декларация за информирано съгласие от страна на пациента по отношение провежданите процедури в хода на лечебно-диагностичния процес – изготвя се от изпълнителя на БП;

4. документ № 5 „Декларация за информираност и съгласие на пациента по отношение на източника на заплащане за диагностиката и лечението на неговото заболяване“;

5. документ Физиопроцедурна карта (бл. МЗ № 509-89) за физикална терапия и рехабилитация за КП №236 - 244 включително, в който се регистрират само процедурите, отразени като основни в „Блок основни терапевтични процедури“ във всяка КП. Извършените процедури по КП се кодират съобразно посочените в „Блок основни диагностични/терапевтични процедури“ кодове и следва да съответстват на заложения обем и сложност в същата КП, както и на процедурите по обем и сложност, посочени в съответните утвърдени медицински стандарти или консенсусни протоколи за лечение; този документ се прикрепва към ИЗ на пациента и стават неразделна част от него;

6. документ „Лист за регистриране на здравни грижи“ за КП №305, в който се регистрират само процедурите, отразени като основни в „Блок основни диагностични/терапевтични процедури“ в тази КП. Извършените процедури по КП се кодират съобразно посочените в „Блок основни диагностични/терапевтични процедури“ кодове и следва да съответстват на заложения обем и сложност в същата КП, както и на процедурите по обем и сложност, посочени в съответните утвърдени медицински стандарти или консенсусни протоколи за лечение; този документ се прикрепва към ИЗ на пациента и стават неразделна част от него;

7. финансовоотчетни документи.

1. в диагностично-консултативния блок/приемен кабинет се води журнал, приет на хартиен или електронен носител, с данни за преминаващите през ДКБ/ПК ЗОЛ; данните от електронен носител могат да се разпечатват при поискване от контролните органи и да се валидират с подпис и печат от ЛЗБП;

2. хоспитализацията на пациента се документира в „История на заболяването“ (ИЗ) и в част II на „Направление за хоспитализация“ (бл. МЗ - НЗОК № 7);

3. в медицинската документация (ИЗ) се отразява дата и час на постъпването на ЗОЛ в лечебното заведение - изпълнител на БП;

4. изпълнението на диагностично-лечебния алгоритъм задължително се документира в ИЗ;

5. резултатите от извършените изследвания и процедури, използваните лекарствени продукти, проведените консултации и други обстоятелства се вписват в болничната медицинска документация съгласно изисквания на министъра на здравеопазването и утвърдените в лечебното заведение правила;

6. всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ; рентгеновите филми или друг носител на рентгенови образи се прикрепват към ИЗ; резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика съгласно медицински стандарт „Образна диагностика“; в случай че оригиналните документи са необходими на пациента за продължение на лечебно-диагностичния процес или за експертиза на здравословно състояние, това се вписва в ИЗ срещу подпис на пациента и в епикризата;

7. в случай че рентгенологичните изследвания се записват само на електронен носител, копие от електронния носител се предоставя на пациента при дехоспитализацията срещу заплащане по определена цена от лечебното заведение; рентгенологичната находка се съхранява в базата данни на лечебното заведение;

8. при извършване на ултразвуково изследване, вкл. и при интервенционални процедури, под ехографски контрол се изготвя и прилага в ИЗ документ „Протокол за ултразвуково изследване“, който съдържа описанието на находката, съгласно медицински стандарт по „Образна диагностика“, име на пациента, час и дата на извършване, собственоръчно положено име и подпис от специалиста, осъществил изследването;

9. при извършване на ЕКГ изследване електрокардиограмата се прилага в ИЗ, като същата съдържа дата на извършването, име на пациента и собственоръчно положено име и подпис от осъществилия изследването;

10. при извършване на изследвания с графично изображение – ЕМГ, ЕЕГ и др., същите съдържат апаратната дата на извършването, име на пациента и собственоръчно положено име и подпис от специалиста, разчел изследването;

11. всички извършени изследвания с графично изображение се прилагат задължително към ИЗ;

12. при извършване на инвазивни/интервенционални процедури се изготвя и се прилага в ИЗ документ „Протокол за инвазивна/интервенционална процедура“, който съдържа описанието на находката, име на пациента, час и дата на извършване, собственоръчно положено име и подпис от специалиста, осъществил изследването;

13. при извършване на ендоскопско изследване се изготвя и прилага в ИЗ документ „Ендоскопски протокол“, който съдържа описанието на находката, име на пациента, час и дата на извършване, собственоръчно положено име и подпис от специалиста, осъществил изследването;

14. използваните в хода на лечението на ЗОЛ лекарства (вид, доза – еднократна и/или дневна, курс на лечение) задължително се отбелязват в лекарствен или реанимационен или температурния лист на пациента и в ИЗ; в епикризата се отразява информация за проведеното лекарствено лечение;

15. в „Отчет за лечение с лекарствени продукти по клинични процедури/процедура за интензивно лечение или по клинични пътеки в областта на онкологията, онкохематологията и неонатологията“ се документират:

а) лекарствени продукти, които съгласно приложение №5 и №10 на Наредба №40 се заплащат извън цената на определените КП/КПр и са включени в лечебно-диагностичния алгоритъм на същите; в този случай посоченият отчет представлява отчетен документ;

б) лекарствени продукти, включени в лечебно-диагностичния алгоритъм на КП/КПр/процедура, които влизат в цената на същите; в този случай посоченият отчет не представлява отчетен документ;

16. с „Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека“ се отчитат медицинските изделия, вложени при лечението по определени КП и заплащани извън цената на същите; екземпляр от формуляра става неразделна част от ИЗ; а друг екземпляр се представя заедно с направлението за хоспитализация и се съхранява в РЗОК;

17. изписването/превеждането към друго лечебно заведение се документира във: „ИЗ“, в част III на „Направление за хоспитализация“ (бл. МЗ – НЗОК № 7) и в епикризата; медицинските критерии за дехоспитализация, отразяващи изхода от заболяването, се документират в ИЗ при изписването на пациента и в епикризата;

18. в случай че пациентът се изписва с диагноза за заболяване, включено в Наредба № 39 от 2004 г., същият се насочва за диспансерно наблюдение.
Условия и ред за извършване на високоспециализирани медицински дейности

по приложение № 4 от Наредба № 40 от 2004 г.
Чл. 191. (1) Високоспециализирани медицински дейности се извършват в полза на ЗОЛ, на които е издадено „Медицинско направление за високоспециализирани дейности“ (бл. МЗ - НЗОК № 3А) от специалист от лечебно заведение за СИМП, работещ в изпълнение на договор с НЗОК.

(2) Извън случаите по ал. 1 „Медицинско направление за високоспециализирани дейности“ (бл. МЗ - НЗОК № 3А) може да бъде издадено от ОПЛ за ВСМД с код „04.80 Паравертебрални блокади и блокади на отделни нерви“.

(2) За КПр № 1 направлението по ал. 1 се издава еднократно за месеца, като в същото се отразяват всички проведени хемодиализни процедури по брой, дата и час на започване и завършване на всяка отделна КПр.

(3) За КПр № 2 и № 3 направлението по ал. 1 се издава еднократно за месеца, като в същото се отразяват броя дни.

(4) За КПр № 4 направлението по ал. 1 се издава еднократно за месеца при необходимост от хемодиализа при остри състояния.

(5) За КПр № 5 направлението по ал. 1 се издава еднократно за месеца, като в същото се отразяват всички проведени процедури по брой.

(6) За КПр № 7 направлението по ал. 1 се издава при необходимост от експертна оценка на терапевтичния отговор.

(2) За извършените дейности по КПр №6 се издава „Лист за диспансерно наблюдение при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания“ от лекар от лечебно заведение изпълнител на КПр.

(3) Обемите и честотата на диспансерното наблюдение на лица със злокачествени заболявания са съгласно приложение № 11 на Наредба №40 на 2004 г.

Чл. 194. Изпълнители на БП, които извършват, както диагностика и/или лечение на пациенти със злокачествени заболявания, така и КПр, имат право да издават документите по чл. 199 и чл. 200.

Чл. 195. Клиничните процедури се извършват в съответствие с алгоритмите по приложение №19 и се отразяват в посочените в тези алгоритми документи.

Чл. 196. (1) Извършените КПр №1-5 се отчитат в РЗОК с екземпляр от „Медицинско направление за клинични процедури/процедура за интензивно лечение“ (бл. МЗ - НЗОК № 8), фактура, спецификация за извършената дейност и отчет по образец съгласно приложение № 19.

(2) Извършените КПр №6 се отчитат в РЗОК екземпляр от „Лист за диспансерно наблюдение при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания“, фактура и спецификация за извършената дейност.

(3) Извършените КПр №7 се отчитат в РЗОК с екземпляр от „Медицинско направление за клинични процедури/процедура за интензивно лечение“ (бл. МЗ - НЗОК № 8), фактура и спецификация за извършената дейност.
Условия и ред за извършване на процедури по приложение №12 от Наредба №40 от 2004 г.
Чл. 197. (1) Процедура „Интензивно лечение на новородени деца с асистирано дишане с или без прилагане на сърфактант“ по приложение №12 от Наредба №40 от 2004 г. се извършва в полза на ЗОЛ, на които е издадено „Медицинско направление за клинични процедури/процедура за интензивно лечение“ (бл. МЗ - НЗОК № 8) от лекар от лечебно заведение - изпълнител на ПИМП, СИМП или БП или работещ в ЦСМП.

(2) Направлението по ал.1 се издава еднократно за месеца.

(2) Прекратяване на процедурата по ал.1 (дехоспитализация или превеждане в профилно отделение) се предприема само ако пациентът излезе от моделите на прием (в т. ч.отпадне необходимостта му от механична вентилация или от асистирано дишане с назален СРАР) и при него не се появят нови приемни критерии в продължение на 24 последователни часа. Посочените 24 часа, в които пациентът се наблюдава, се считат за една процедура.

1. Процедура № 1 „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парантерално хранене“;

2. Процедура № 2 „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи без механична вентилация и/или парантерално хранене“.

(2) Процедурите по ал. 1 се извършват в полза на пациенти, на които е издадено „Медицинско направление за провеждане на процедури” (бл. МЗ-НЗОК № 8А) от лекар от лечебно заведение - изпълнител на процедурите.

1. Процедура № 1 „Позитронно-емисионна томография - компютърна томография (РЕТ/CT);

2. Процедура № 2 „Еднофотонна емисионна компютърна томография с компютърна томография - (SPEСТ/СТ) на хибриден скенер“.

Чл. 205. (1) Процедурите по ал. 1 се извършват в полза на ЗОЛ, на които е издадено „Медицинско направление за провеждане на процедури” (бл. МЗ-НЗОК № 8А) от лекар със специалност по профила на заболяването от лечебно заведение - изпълнител на СИМП или БП.

(2) С направлението по ал.1 ЗОЛ се насочват към ЛКК, сформирана на основание чл. 77 ЗЛЗ в структурите по нуклеарна медицина в лечебното заведение - изпълнител на процедурите по чл.211.

(3) Комисията по ал.2 взима решение за осъществяне на процедурите в 14-дневен срок от подаване на медицинската документация.

Чл. 206. Процедурите по чл. 204 се извършват в съответствие с алгоритмите по приложение № 20 и се отразяват в посочените в тези алгоритми документи.