Правила за работа на арбитражните комисии

(2) За всяка от квотите се определят по трима резервни членове по същия ред, по който се определят постоянните членове.

(3) Комисията се председателства на ротационен принцип за срок три месеца.

Чл. 240. Арбитражните комисии работят в съответствие с чл. 75 и 76 ЗЗО.

Чл. 241. (1) Всяка арбитражна комисия разглежда споровете в пълен състав. Ако някой от постоянните членове отсъства, се поканва резервен член от съответната квота.

(2) Всяка от страните по спора може в писмен вид да иска отвод на член на комисията, ако са налице обстоятелства, които пораждат основателни съмнения относно неговата без­пристрастност и независимост.

(2) Арбитражната комисия разглежда споровете по документи, които страните предварително са представили.

(3) Ако комисията прецени, тя може да изслуша представител(и) на проверяващия екип (лекари-контрольори, финансови инспектори и/или длъжностни лица на НЗОК), както и изпълнителя на медицинска помощ, направил възражения. Комисията може да изисква всички необходими документи, справки и други материали, необходими им за формиране на решение.

Чл. 243. На всяко заседание на комисията се води протокол, който задължително се подписва от всички членове на комисията.

Чл. 244. (1) Арбитражната комисия се произнася с решение по предмета на спора.

(2) Решението на комисията е в писмен вид, съдържа мотиви и се подписва от всички членове.

(3) Срокът за произнасяне е едномесечен, считан от датата на постъпване на преписката.

(4) Решението се взема с обикновено мнозинство, присъствено и чрез явно гласуване.

(5) Решението на комисията се изготвя в три екземпляра ­ по един за изпълнителя на медицинска помощ, директора на РЗОК и съответната районна колегия на БЛС. Решенията се връчват по начин, удостоверяващ получаването им.

(6) Директорът на РЗОК изпраща на арбитражната комисия копие от заповедта за налагане на санкция или за прекратяване на производството.

(2) След запознаване с протокола по ал. 1 директорът на РЗОК може да приложи санкциите, предвидени в НРД.

Д Я Л  II

СТОМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ

Глава двадесет и първа

ИЗВЪНБОЛНИЧНА СТОМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ

Раздел I

а) актуално членство в съответната районна колегия на ССБ ­ за стоматолозите, които ръководят, съответно работят, в лечебното заведение;

б) регистрация съгласно ЗЛЗ в РЦЗ на територията на съответната РЗОК с предмет на дейност/дейности, за който желае да сключи договор;

в) разполага с и поддържа за срока на действие на НРД изискуемо стоматологично и техническо оборудване и обзавеждане съгласно приложениe № 19;

г) разполага с персонал с необходима квалификация за използване на оборудването по буква “в”, когато такава се изисква съгласно утвърдените медицински стандарти, като квалификацията се доказва с документ, издаден от МЗ или медицински университет.

(2) Страна по договор за оказване на специализирана хирургична извънболнична стоматологична помощ може да бъде лечебно заведение за ИзвбСП, което отговаря на условията по ал. 1 и в което работи стоматолог с призната специалност “Орална хирургия” и/или “Лицево-челюстна хирургия”.

(3) Страна по договор за оказване на специализирана извънболнична стоматологична помощ по специалност “Детска стоматология” може да бъде лечебно заведение за ИзвбСП, което отговаря на условията по ал. 1 и в което работи стоматолог с призната специалност “Детска стоматология”.

(4) Страна по договор за оказване на специализирана извънболнична стоматологична помощ под обща анестезия за ЗЗОЛ до 18 години с психични заболявания може да бъде лечебно заведение, което отговаря на условията по ал. 1 и в което работи стоматолог с призната специалност “Детска стоматология”, специалност “Орална хирургия” и/или “Лицево-челюстна хирургия”. Лечебното заведение трябва да отговаря на медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”.

(2) Изпълнителите на ИзвбСП, сключили договор с НЗОК за 2004 г., прилагат само следните документи:

1. копие от удостоверението за регистрация на лечебното заведение в РЦЗ;

2. удостоверение за актуално членство в ССБ към датата на подаване на документите ­ за съответната календарна година;

3. декларация в свободен текст от лицето, което представлява лечебното заведение, за липса на промени в обстоятелствата по чл. 40 ЗЛЗ, както и за наличие на всички останали условия за сключване на договор;

4. лечебните заведения с разкрити подвижни структури прилагат график и маршрут за подвижните структури.

1. да получат договореното заплащане за реализираните дейности при условията и по реда на НРД;

2. да получават текуща информация и съдействие относно възложените им за изпълнение дейности.

Чл. 257. Изпълнителите на стоматологична помощ:

1. осигуряват достъпна стоматологична помощ и спазват правилата за добра стоматологична практика;

2. предоставят стоматологична помощ по вид, обем и качество, съответстващи на договорената;

3. предписват лекарства по вид и количества, съобразени с изискванията на НРД и други действащи нормативни документи;

4. предоставят задължително изискваната от НЗОК информация в срокове, структура и формат, посочени в договора;

5. осигуряват на длъжностните лица на НЗОК достъп до документи, свързани с отчитането на извършените дейности;

6. не разпространяват данни, свързани с личността на ЗЗОЛ, станали им известни при или по повод оказване на стоматологична помощ, освен в случаите, предвидени със закон.

Раздел III

(2) Изборът по ал. 1 се осъществява в лечебно заведение съгласно Наредбата за достъпа на здравноосигурените лица до лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ.

(2) Задължително здравноосигурените лица получават договорената стоматологична помощ само след доказване на здравноосигурителните си права и представяне на здравноосигурителна книжка на избрания стоматолог.

(2) Стоматолозите, работещи в лечебни заведения за ИзвбСП, поставят на видно място в амбулаторията списък с информация за пакетите, обемите и стойностите на договорените дейности съгласно приложение № 20.

1. здравноосигурителна книжка;

2. първични стоматологични и отчетни финансови документи, които се съхраняват от изпълнителя на ИзвбСП.

(2) В здравноосигурителната книжка на ЗЗОЛ се отбелязват данните на стоматолога, извършил дейността, подписът и печатът на същия, кодът на дейността и кодът на съответния зъб по договора с НЗОК и датата на извършването.

(3) При изчерпване на страниците в здравноосигурителната книжка се използва допълнителен лист-притурка към нея по образец, одобрен от ССБ и НЗОК.

(4) Националната здравноосигурителна каса отпечатва притурката по ал. 3 и я предоставя на ЗЗОЛ чрез РЗОК след представяне на здравноосигурителна книжка.

(2) Въз основа на издадените от специалиста психиатър “Амбулаторен лист” (бл. МЗ-НЗОК № 1), съдържащ диагноза и заключение за необходимостта от това лечение, и “Медицинско направление” (бл. МЗ-НЗОК № 3) общопрактикуващият стоматолог или стоматологът специалист насочва ЗЗОЛ към изпълнител на специализирана извънболнична стоматологична помощ под обща анестезия за ЗЗОЛ до 18 години с психични заболявания.

Раздел IV

Пакети и обеми дейности в извънболничната стоматологична помощ

Чл. 267. Изпълнителят на ПИСП извършва за всяко ЗЗОЛ, потърсило стоматологична помощ, следния обем дейности по приложение № 20, диференциран по възрастови групи:

1. при ЗЗОЛ на възраст до 18 години:

а) обстоен профилактичен преглед със снемане на зъбен статус ­ веднъж за съответната календарна година и допълнителен задължителен преглед за бременни;

б) до 4 лечебни дейности за съответната календарна година, като в тях се включват до две лечения на пулпит или периодонтит на постоянен зъб;

2. при ЗЗОЛ на възраст над 18 години:

а) обстоен преглед със снемане на зъбен статус ­ веднъж за съответната календарна година;

б) до две лечебни дейности за съответната календарна година;

3. при бременни ЗЗОЛ ­ допълнителен задължителен преглед за бременни.

Раздел V

1. при ЗЗОЛ на възраст до 18 години:

а) обстоен профилактичен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист ­ 6,83 лв.;

б) обтурация с амалгама или химичен композит ­ 14,64 лв.;

в) екстракция на временен зъб, вкл. анестезията ­ 7,92 лв.;

г) екстракция на постоянен зъб, вкл. анестезията ­ 14,64 лв.;

д) лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб (включва всички дейности без обтурация) ­ 20,28 лв.;

е) лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб (включва всички дейности без обтурацията) ­ 66,14 лв.;

2. при ЗЗОЛ на възраст над 18 години:

а) обстоен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист ­ 6,83 лв.;

б) обтурация с амалгама или химичен композит ­ 14,64 лв.;

в) екстракция на постоянен зъб, вкл. анестезията ­ 14,64 лв.

(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща изцяло или частично договорения обем дейности, както следва:

1. при ЗЗОЛ до 18 години:

а) обстоен профилактичен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист ­ 4,83 лв.;

б) обтурация с амалгама или химичен композит ­ 14,64 лв.;

в) екстракция на временен зъб, вкл. анестезията ­ 7,92 лв.;

г) екстракция на постоянен зъб, вкл. анестезията ­ 11,64 лв.;

д) лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб (включва всички дейности без обтурацията) ­ 16,48 лв.;

е) лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб (включва всички дейности без обтурацията) ­ 53,84 лв.;

2. при ЗЗОЛ на възраст над 18 години:

а) обстоен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист ­ 4,83 лв.;

б) обтурация с амалгама или химичен композит ­ 10,24 лв.;

в) екстракция на зъб, вкл. анестезията ­ 10,24 лв.

1. лицата, настанени в домове за медико-социални услуги;

2. децата, настанени в специалните училища и домовете за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа, включително и след навършване на 18 години;

3. деца до 18 години, лишени от родителска грижа и ненастанени в специални училища и домове за отглеждане на деца;

4. лицата, задържани под стража.

Чл. 272. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност от изпълнителите на специализирана хирургична извънболнична стоматологична помощ на база на следните договорени цени:

1. специализиран обстоен преглед ­ 6,83 лв.;

2. за инцизия в съединителнотъканни ложи, вкл. анестезия ­ 14,44 лв.;

3. за екстракция на дълбоко фрактуриран и дълбоко разрушен зъб, вкл. анестезия ­ 26,66 лв.;

4. за контролен преглед след някоя от дейностите по т. 2 и 3 ­ 3,33 лв.

(2) При ЗЗОЛ на възраст до 18 години НЗОК заплаща частично договорения обем дейности по цени, както следва:

1. специализиран обстоен преглед ­ 4,83 лв.;

2. за инцизия в съединителнотъканни ложи, вкл. анестезията ­ 11,54 лв.;

3. екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезията ­ 21,36 лв.;

4. контролен преглед след някоя от дейностите по т. 2 и 3 ­ 2,63 лв.

(3) При ЗЗОЛ на възраст над 18 години НЗОК заплаща частично договорения обем дейности по цени, както следва:

1. специализиран обстоен преглед ­ 4,83 лв.;

2. за инцизия в съединителнотъканни ложи, вкл. анестезията ­ 7,24 лв.;

3. екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезията ­ 13,36 лв.;

4. контролен преглед след някоя от дейностите по т. 2 и 3 ­ 2,23 лв.

(4) За лицата, настанени в домове за медико-социални услуги, за децата, настанени в специалните училища и домовете за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа, за лицата, задържани под стража, НЗОК заплаща изцяло договорения обем специализирана хирургична извънболнична стоматологична помощ по цените в ал. 1.

1. обстоен преглед от стоматолог за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист с насочване към специалист психиатър ­ 6,83 лв.;

2. обстоен преглед от специалист психиатър със заключение, съдържащо диагноза за психично заболяване и необходимостта от стоматологично лечение под обща анестезия и насочване с медицинско направление към стоматолог специалист (по детска стоматология и/или орална или лицево-челюстна хирургия) от лечебно заведение, сключило договор за тази дейност ­ 11,50лв.;

3. обстоен преглед от специалист анестезиолог ­ 11,50 лв.;

4. обща анестезия ­ 30,69 лв. на час:

а) не повече от 90 мин. в лечебни заведения за извънболнична специализирана стоматологична помощ;

б) не повече от 360 мин. в лечебни заведения за болнична помощ;

5. обтурация с амалгама или химичен композит ­ 14,64 лв.;

6. екстракция на временен зъб ­ 7,92 лв.;

7. екстракция на постоянен зъб ­ 14,64 лв.;

8. лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб (включва всички дейности без обтурацията) ­ 20,28 лв.;

9. лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб (включва всички дейности без обтурацията) ­ 66,14 лв.;

10. интраорална инцизия в съединителнотъканни ложи, вкл. анестезията ­ 14,44 лв.;

11. екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб ­ 26,66 лв.;

12. контролен преглед след някоя от горните две дейности ­ 3,33 лв.;

13. двадесет и четири часово активно наблюдение при необходимост след общата анестезия ­ 15,35 лв.

(2) Когато хирургичната дейност по чл. 304 се извършва от специалист по орална и/или лицево-челюстна хирургия, се заплаща по цените за специализирани хирургични дейности.

Чл. 275. Изпълнителят на извънболнична стоматологична помощ има право на пряко заплащане и/или доплащане от ЗЗОЛ в следните случаи:

1. при доплащане до пълните договорени стойности на извънболничната стоматологична помощ по чл. 270 и 272;

2. когато лицето е получило полагащия му се обем дейности съгласно НРД и желае да продължи лечението си;

3. когато необходимото лечение обхваща лечебно-диагностични дейности, невключени в договорения пакет по НРД;

4. когато при дейност, заплащана от НЗОК, лицето изрично предпочете методики, средства или материали, невключени в договорения пакет по НРД.

Чл. 276. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща за секторна рентгенография на зъби и ортопантомография, назначени с направление за медико-диагностична дейност от изпълнител на ИзвбСП, притежаващ разрешение за извършване на рентгенографска дейност, или от друг изпълнител на извънболнична стоматологична помощ по НРД.

(2) Регулативните стандарти за МДД ­ рент­генографски изследвания не важат за ИСП.

(3) Редът на договаряне, заплащане и отчитане на рентгенографски изследвания от изпълнителите на извънболнична стоматологична помощ е както при изпълнителите на МДД.

Чл. 277. На изпълнители на ИзвбСП, които са в договорни отношения с НЗОК, се заплаща отчетена експертизна дейност, извършена по реда на този договор.

Чл. 278. (1) Националната здравноосигурителна каса заплаща 2,10 лв. за отчетена експертиза на временната неработоспособност на всеки член на обща или специализирана ЛКК, но на не повече от трима.

(2) Експертиза по ал. 1 се отчита с отрязък от “Талон за лекарска консултативна комисия” (бл. МЗ-НЗОК № 6) за всеки член на ЛКК.

(3) Националната здравноосигурителна каса заплаща 2,10 лв. за отчетен преглед, поискан от ЛКК и РКМЕ.

(4) Прегледът по ал. 3 се отчита с отрязък от “Талон за лекарска консултативна комисия” (бл. МЗ-НЗОК № 6).

(5) Националната здравноосигурителна каса заплаща извършените медико-диагностични дейности, изискани от ЛКК.

Чл. 279. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на ИзвбСП след проверка по фактура, спецификация и изискваните отчетни документи.

Чл. 280. (1) Изпълнителите на извънболнична стоматологична помощ, сключили договор с НЗОК, представят ежемесечни отчети за дейността си на РЗОК по утвърден график до петия работен ден на месеца, следващ отчетния.

2) Районната здравноосигурителна каса извършва плащанията до 20-о число на месеца, следващ отчетния.

(2) Районната здравноосигурителна каса не заплаща по реда, предвиден в НРД, за извършени дейности от изпълнител, ако те не са отчетени до петия работен ден на четвъртия месец, следващ отчетния.

(2) Средствата се превеждат на ИСП до 7 работни дни след получаване на коригираните спецификации и фактура.

(3) Ако исканите поправки не се извършат до края на втория месец, следващ отчетния, на изпълнителя не се заплаща по реда на НРД.

Чл. 283. Плащанията се извършват в левове по банков път по обявена от ИСП банкова сметка.

Чл. 284. (1) За неверни данни, посочени в отчетите и справките, изискуеми по договора, ИСП носят отговорност съгласно условията на раздел десети.

(2) Санкции не се налагат и амбулаторните листи се коригират от ИСП, в случай че при приемане на същите се установяват следните технически грешки:

а) сгрешен код на дейност при правилно попълване на диагноза и извършена дейност;

б) номер на амбулаторния лист;

в) от страна на ИСП ­ липса на ЛПК на ИСП, подпис, печат, дата;

г) липса или грешен ЕГН на ЗЗОЛ в амбулаторния лист.

(2) При превишаване или неусвояване над 10 % бюджета за стоматологична помощ след изтичането на съответните три, шест или девет месеца от започване на плащанията по реда на НРД заплащаните от НЗОК цени се коригират. Коригираните цени се приемат с протокол, подписан от оторизираните представители на ССБ, упълномощени от управителен съвет на ССБ, и директора на НЗОК не по-късно от 25-о число на месеца, следващ отчетния период, и влизат в сила от първо число на следващия месец.

1. обслужваните ЗЗОЛ са с настоящ адрес в населеното място, включено в приложение № 21;

2. дейността, обект на допълнителното заплащане, се изършва в амбулатория, разкрита в населено място, включено в приложение № 21.

(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителите по ал. 1 допълнително 20 % върху цените на стоматологичните дейности по чл. 270, ал. 2.

1. “Амбулаторен лист” (бл. МЗ-НЗОК № 2), за изпълнителите от извънболничната стоматологична помощ;

2. “Направление за медико-диагностична дейност” (бл. МЗ-НЗОК № 4);

3. “Рецептурна бланка ­ НЗОК” (бл. МЗ-НЗОК № 5), за предписване и отпускане на лекарства, за които НЗОК напълно или частично заплаща;

4. “Талон за ЛКК” (бл. МЗ-НЗОК № 6);

5. “Направление за хоспитализация” (бл. МЗ-НЗОК № 7);

6. “Направление за консултация” (бл. МЗ119А);

7. “Медицинско направление” (бл. МЗ-НЗОК № 3), за консултация или за провеждане на съвместно лечение;

8. “Медицинско направление за ВСД” (бл. МЗ-НЗОК № 3А), за високо специализирани дейности (за анестезиологична консултация).

(2) Документооборотът по ал. 1 е, както следва:

1. “Амбулаторен лист” (бл. МЗ-НЗОК № 2) за извънболнична стоматологична помощ се попълва в три екземпляра от общопрактикуващия стоматолог или от специалиста стоматолог за всяко ЗЗОЛ; в амбулаторния лист се отбелязва оказаната стоматологична помощ, без необходимост от вписване на междинните етапи; зъбният статус се отразява еднократно в рамките на сключения договор при първото посещение на пациента; първият екземпляр се изпраща в РЗОК, вторият екземпляр формира амбулаторния журнал на стоматолога, а третият се предава на пациента;

2. “Направление за медико-диагностична дейност” (бл. МЗ-НЗОК № 4) ­ съставя се в два екземпляра от изпълнителя на извънболнична стоматологична помощ (общопрактикуващ стоматолог или специалист) при необходимост за провеждане на медико-диагностични из­следвания на ЗЗОЛ; изследванията, включени в направлението, трябва да са само по един от договорените с този договор пакети за медико-диагностична дейност; изпълнителите на ИСП, извършили лабораторните изследвания, отчитат документа заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК;

3. “Рецептурна бланка ­ НЗОК” (бл. МЗ-НЗОК № 5) за предписване и отпускане на лекарства, за които НЗОК заплаща напълно или частично (приложение № 9 в частта за стоматолози) ­ съставя се в три екземпляра от изпълнителя на ИзвбСП ­ първият екземпляр от рецептата се прилага към финансов отчет (спецификация към фактура) и се предава в РЗОК от аптеките, сключили договор с РЗОК; вторият екземпляр остава в аптеката, отпуснала лекарствата, а третият екземпляр остава в ИСП, изписал рецептата;

4. “Талон за ЛКК” (бл. МЗ-НЗОК № 6) ­ съставя се в един екземпляр от изпълнител на СИСП при необходимост от експертиза на работоспособността на ЗЗОЛ; изпълнителят на СИСП, в който е създадена ЛКК, извършила експертизата, отчита документа (отделните направления към него) заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК; специалистът, член на ЛКК, попълва данните си в отрязък от “Талон за ЛКК”, откъсва го и отчита същия в РЗОК; общият талон:

а) при изпращане към ЛКК остава в председателя от ЛКК, като се прилага към месечния отчет на ЛКК, представян в РЗОК;

б) при допълнително поискан преглед от ЛКК се отчита от изпълнителя, извършил прегледа;

5. “Медицинско направление” (бл. МЗ-НЗОК № 3) за консултация или за провеждане на съвместно лечение ­ съставя се в един екземпляр от изпълнителя на стоматологична помощ при необходимост от провеждане на медицинска консултация или лечение със специалист психиатър и специалист анестезиолог; медицинското направление се изпраща от изпълнителите на СИМП, извършили консултацията или съвместното лечение, заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК; към всяко медицинско направление се прилагат попълнените амбулаторни листове от първично посещение;

6. “Направление за консултация” (бл. МЗ 119А) ­ издава се от ИСП за насочване на ЗЗОЛ към изпълнител на СИСП или изпълнител на ПИМП.

(2) Изпълнителите на стоматологична помощ закупуват за своя сметка необходимите им за извършване на съответната дейност формуляри.

(2) За представени неверни данни в отчетите по този договор се прилагат разпоредбите на глава четиринадесета.

1. изпраща ЗЗОЛ до изпълнител на специализирана хирургична извънболнична стоматологична помощ или изпълнител на ПИМП с направление за консултация, бланка 119А МЗ;

2. изпраща ЗЗОЛ до лечебно заведение ­ изпълнител на болнична помощ, с направление за хоспитализация, бланка МЗ-НЗОК № 7.

(2) Изпълнителят на СИСП:

1. изпраща ЗЗОЛ към изпълнител на ПИМП с направление за консултация (бл. 119А МЗ);

2. изпраща ЗЗОЛ към изпълнител на БП с направление за хоспитализация (бл. МЗ-НЗОК № 7).

Раздел VII

Качество на дейностите в извънболничната стоматологична помощ

Чл. 296. Показателите за качеството и ефективността на лечебната дейност в стоматологията са:

1. за достъпност:

а) спазване на предварително уговорените часове за прием на ЗЗОЛ;

б) оказване на стоматологична помощ в рамките на договорените пакети и обеми дейности;

2. за терапевтично лечение:

а) диагноза ­ пълна и правилно вписана;

б) съобразен с диагнозата лечебен метод;

в) оформяне на оклузалната повърхност и контакта на обтурацията със съседния зъб;

г) оформяне на обтурацията в гингивалната основа;

д) правилно проведено ендодонтско лечение;

е) спазване на установеното времетраене, както следва:

­ обстоен профилактичен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист ­ 15 мин.;

­ обтурация с амалгама или химичен композит ­ 26 мин.;

­ екстракция на временен зъб, вкл. анестезията ­ 17 мин.;

­ екстракция на постоянен зъб, вкл. анестезията ­ 22 мин.;

­ лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб (включва всички дейности без обтурацията) ­ 39 мин;

­ лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб (включва всички дейности без обтурацията) ­ 141 мин;

3. за хирургично лечение:

а) диагноза (пълна и правилно вписана);

б) ефективност на проведеното обезболяване;

в) правилно проведено лечение на възпалителното заболяване;

г) спазване на установеното времетраене, както следва:

­ специализиран обстоен преглед ­ 15 мин;

­ инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезия ­ 20 мин;

­ екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезия ­ 45 мин;

­ контролен преглед на някоя от горните две дейности (инцизия в съединителнотъканни ложи или екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб) ­ 10 мин;

4. показателите за спазване на установеното времетраене не се отнасят за лечението на лица до 18 години с психични заболявания.

Чл. 297. (1) Качеството на договорените и отчетени дейности (с изключение на лечението на пулпити и периодонтити) е гарантирано от ИСП за срок 12 последователни месеца от датата на извършване на дейността.

(2) Когато в срока по ал. 1 се наложи повторно извършване на отчетена дейност (с изключение на лечението на пулпити и периодонтити), това става за сметка на изпълнителя на ИСП.

Раздел VIII

Условия и ред за контрол по изпълнението на договорите за оказване на извънболнична стоматологична помощ

Чл. 298. (1) Непосредственият контрол по изпълнението на договорите е финансов и стоматологичен.

(2) Финансовият контрол се извършва от финансови инспектори.

(3) Стоматологичният контрол се извършва от стоматолози-контрольори. По изключение стоматологичният контрол може да се извършва и от лекари-контрольори, като задължително присъства стоматолог-експерт, посочен от съответната РК на ССБ, на когото РЗОК заплаща хонорар и командировъчни.

Контрол, осъществяван от длъжностни лица на НЗОК

(2) За проверката по ал. 1 се съставя доклад, който се подписва в два екземпляра от длъжностните лица, и се връчва на:

1. директора на НЗОК;

2. директора на РЗОК.

(3) За подпомагане дейността на длъжностните лица на НЗОК директорът на НЗОК определя комисии от външни експерти по специалности.

Чл. 300. (1) Директорът на НЗОК може да назначи извършване на проверка от РЗОК с участието на служители на НЗОК. Служителите на НЗОК се определят със заповед на директора на НЗОК, в която се посочват обектът ­ наименование и месторазположение на ИМП, видът и срокът на проверката.

(2) На основание заповедта на директора на НЗОК директорът на РЗОК издава заповед, с която определя контролните органи на РЗОК, участващи в проверката.

(3) За извършената проверка се съставя финансов или медицински протокол от длъжност­ните лица на РЗОК ­ финансови инспектори или стоматолози-контрольори. Длъжностните лица от НЗОК, участвали в проверката, изготвят доклад.

Непосредствен контрол

(2) Проверките по ал. 1 се извършват на основание заповед на директора на РЗОК, с която се определят проверяващото лице/лица, обектът ­ наименование и месторазположение на ИСП, срокът, видът и задачата на проверката.

(3) При откриване на проверката проверяващото лице (лица) се легитимира и връчва копие от заповедта за проверка на лицето, пред­ставляващо ИСП ­ обект на проверката.

(4) Проверките на ИСП се извършват в присъствието на стоматолога, регистрирал индивидуална практика за първична или специализирана помощ, или в присъствието на лицето, представляващо лечебното заведение и посочено в договора с НЗОК.

1. обектът на проверката ­ наименование, месторазположение;

2. данните за проверката ­ дата и място на съставяне, основание за извършване на проверката, проверяващото лице (лица);

3. констатираните нарушения по клаузите на договора с изпълнителя на стоматологична помощ и размера на нанесените вреди, в случаите, когато такива са установени;

4. задължителните предписания и сроковете за отстраняване на констатираните нарушения;

5. подписът на съставителя и лицето ­ обект на проверката, и датата на връчване;

6. срокът за възражение.

(2) Финансовият протокол се изготвя в три екземпляра и се връчва на: лицето, представляващо ИСП ­ обект на проверката, директора на съответната РЗОК, и се изпраща за сведение до съответната районна колегия на ССБ.

1. обектът на проверката ­ наименование, месторазположение;

2. данните за проверката ­ дата и място на съставяне, основание за извършване на проверката, проверяващото лице (лица);

3. констатираните нарушения по клаузите на договора с изпълнителя на стоматологична помощ;

4. констатираните недостатъци в дейността на изпълнителя на стоматологична помощ;

5. задължителните предписания и сроковете за отстраняване на констатираните нарушения;

6. препоръките за подобряване на дейността на изпълнителя на стоматологична помощ;

7. подпис на съставителя и лицето ­ обект на проверката, и датата на връчване;

8. срокът за възражение.

(2) Протоколът се изготвя в три екземпляра и се връчва на: лицето, представляващо ИСП ­ обект на проверката, директора на съответната РЗОК и съответната районна колегия на ССБ.

(3) При констатирани от извършената проверка нарушения на Кодекса на професионалната етика директорът на РЗОК уведомява съответната комисия за професионална етика към ССБ.

Чл. 308. Лицето ­ обект на проверката, има право на писмено възражение по направените от стоматолога-контрольор констатации пред директора на РЗОК в 7-дневен срок, считано от деня, следващ деня на получаване на протокола.
Раздел IX

Санкции при неизпълнение на договорите за оказване на извънболнична стоматологична помощ

Чл. 309. (1) Когато изпълнител на стоматологична помощ не изпълни задълженията си по договор с НЗОК, тя има право да приложи санк­циите, предвидени в този раздел.

(2) Предвидените санкции се прилагат при нарушение, констатирано по реда на раздел девети от тази глава.

(3) В случаите, когато изпълнител на стоматологична помощ е получил суми от НЗОК без правно основание и когато това е установено при проверка от контролните органи на РЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови неправомерно получените суми заедно със законоустановените лихви за просроченото време.

(4) При установено превишаване на договорените обеми стоматологични дейности за ЗЗОЛ директорът на РЗОК налага предвидената санк­ция и писмено уведомява регионалната колегия на ССБ в двуседмичен срок.

(5) Изпълнителят на ИСП не подлежи на санкция при превишаване на договорените обеми стоматологични дейности по вина на ЗЗОЛ или на друг изпълнител на ИСП.

(6) При нарушения на установения с НРД ред за издаване на първични медицински документи, които не са довели до последващи нарушения, санкция не се налага и документите се коригират от ИСП в РЗОК в срок пет работни дни от уведомяване за нарушението.

(7) При превишаване на договорените обеми стоматологични дейности по вина на изпълнител на стоматологична помощ той възстановява получените суми и подлежи на санкция.

(8) Уведомителното писмо по ал. 4 съдържа данни за ЗЗОЛ и пълния обем дейности, които са отчетени, и данни за стоматолозите, които са го лекували.

Видове санкции
Чл. 310. (1) Санкциите по този НРД са:

1. финансова неустойка;

2. прекратяване на договор с едномесечно предизвестие;

3. прекратяване на договор без предизвестие.

(2) За всеки вид констатирано нарушение се прилага съответна по вид и размер санкция.

(3) При констатирани нарушения, извършени от различни стоматолози от групова практика, МСЦ, СЦ или болница, за всеки един от тях се прилага съответната за нарушението санкция.

(4) Общият размер на санкцията в случаите по ал. 3 е сбор от санкциите за нарушенията, допуснати от отделните стоматолози.

Чл. 311. (1) Санкциите в зависимост от констатираното нарушение се прилагат от директора на РЗОК, както следва:

1. при неоснователен отказ да се окаже стоматологична помощ на ЗЗОЛ, когато такава се дължи по договор, довел до непосредствена промяна в състоянието на пациента:

а) финансова неустойка в размер 70 лв.;

б) при повторно нарушение ­ финансова неустойка в двоен размер на първоначалната;

в) при последващо нарушение ­ финансова неустойка в троен размер на първоначалната;

2. при несъответствие между оказаната стоматологична помощ и заплатените суми от НЗОК:

а) финансова неустойка в трикратния размер на сумата на нарушението;

б) при повторно нарушение ­ финансова неустойка в трикратния размер на сумата на нарушението плюс 70 лв.;

в) при трето нарушение ­ финансова неустойка в трикратния размер на сумата на нарушението плюс 140 лв.;

г) при последващо нарушение ­ прекратяване на договора с предизвестие по преценка на директора на РЗОК; в този случай се взима предварително писмено съгласие от директора на НЗОК;

3. при неоснователно заплащане от ЗЗОЛ на потребителска такса по чл. 37 ЗЗО ­ финансова неустойка в петкратния размер на сумата на нарушението;

4. при нарушения на установения с НРД ред за изготвяне на отчетни финансови документи:

а) финансова неустойка в размер на 70 лв.;

б) при повторно нарушение ­ финансова неустойка в двоен размер на първоначалната;

в) при последващо нарушение ­ финансова неустойка в троен размер на първоначалната;

4.1. при отчитане на услуги, които не са извършени, но са отчетени в документацията:

а) финансова неустойка в трикратния размер на сумата на нарушението;

б) при повторно нарушение ­ финансова неустойка в трикратния размер на сумата на нарушението плюс 70 лв.;

в) при трето нарушение ­ финансова неустойка в трикратния размер на сумата на нарушение­то плюс 140 лв.;

г) при последващо нарушение ­ прекратяване на договора с предизвестие по преценка на директора на РЗОК;

4.2. при отчитане на неизвършена дейност три или повече месеци договорът се прекратява без предизвестие;

5. при нарушения по изпълнение на обема на договорената стоматологична помощ:

а) финансова неустойка в трикратния размер на сумата на нарушението;

б) при повторно нарушение ­ финансова неустойка в трикратния размер на сумата на нарушението плюс 70 лв.;

в) при трето нарушение ­ финансова неустойка в трикратния размер на сумата на нарушението плюс 140 лв.;

г) при последващо нарушение ­ прекратяване на договора с предизвестие по преценка на директора на РЗОК; в този случай се взима предварително писмено съгласие от директора на НЗОК;

6. при нарушения на изискванията за качество на договорените дейности:

а) финансова неустойка в размер 70 лв.;

б) при повторно нарушение ­ финансова неустойка в двоен размер на първоначалната;

в) при последващо нарушение ­ финансова неустойка в троен размер на първоначалната;

г) прекратяване на договора с предизвестие по преценка на директора на РЗОК; в този случай се взима предварително писмено съгласие от директора на НЗОК;

7. при неспазване на условията и реда за предписване на лекарства, вид и количество:

а) финансова неустойка в размер 70 лв.;

б) при повторно нарушение ­ финансова неустойка в двоен размер на първоначалната;

в) при последващо нарушение ­ финансова неустойка в троен размер на първоначалната;

8. при възпрепятстване на контролните органи на НЗОК и РЗОК да изпълняват правата и задълженията си по ЗЗО:

а) финансова неустойка в размер 70 лв.;

б) при повторно нарушение ­ финансова неустойка в двоен размер на първоначалната;

в) при последващо нарушение ­ финансова неустойка в троен размер на първоначалната;

9. при нарушаване на правилата за експертиза на работоспособността по реда на раздел шести:

а) финансова неустойка в размер на 70 лв.;

б) при повторно нарушение ­ финансова неустойка в двоен размер на първоначалната;

в) при последващо нарушение ­ финансова неустойка в троен размер на първоначалната;

10. при несъответствие между деклариране при сключване на договор и наличен поименен списък и квалификация на персонала; трудови и граждански договори и документи за необходима квалификация:

а) финансова неустойка в размер 70 лв.;

б) при повторно нарушение ­ финансова неустойка в двоен размер на първоначалната;

в) при последващо нарушение ­ финансова неустойка в троен размер на първоначалната;

11. при несъответствие между декларираното изискуемо и налично оборудване и обзавеждане:

а) финансова неустойка в размер 70 лв.;

б) при повторно нарушение ­ финансова неустойка в двоен размер на първоначалната;

в) при последващо нарушение ­ финансова неустойка в троен размер на първоначалната;

12. при неуведомяване на РЗОК за промяна на обстоятелствата по чл. 281, ал. 1:

а) финансова неустойка в размер 70 лв.;

б) при повторно нарушение ­ финансова неустойка в двоен размер на първоначалната;

в) при последващо нарушение ­ финансова неустойка в троен размер на първоначалната;

13. за извършени дейности извън амбулаторията, посочена в договора с РЗОК:

а) финансова неустойка в размер 70 лв.;

б) при повторно нарушение ­ финансова неустойка в двоен размер на първоначалната;

в) при последващо нарушение ­ прекратяване на договор без предизвестие, като директорът на РЗОК информира председателя на районната колегия на ССБ.;

14. при нарушение на условията по чл. 250:

а) финансова неустойка в размер 70 лв.;

б) при повторно нарушение ­ финансова неустойка в двоен размер на първоначалната;

в) при последващо нарушение ­ финансова неустойка в троен размер на първоначалната;

г) прекратяване на договора с предизвестие по преценка на директора на РЗОК; в този случай се взима предварително писмено съгласие от директора на НЗОК;

15. при нарушаване на други клаузи от договора с изпълнители на стоматологична помощ извън изброените в предходните точки се прилагат санкции по преценка на директора на РЗОК съобразно видовете лечебни заведения след предварително съгласуване с председателя на съответната РК на ССБ.

(2) При лечебните заведения за болнична помощ финансовата неустойка се определя за всеки отделен случай от договорените болнични пакети.

(3) Видът и размерът на санкцията се определят от директора на РЗОК в зависимост от: тежестта на констатираното нарушение; поредността на извършването му; наличието на други нарушения или санкции и от решението на арбитражната комисия, ако спорът е отнесен към нея.

Ред за прилагане на санкции при медицински и финансови нарушения

(2) В заповедта по ал. 1 се дава 14-дневен срок след получаването є за доброволно плащане на определената финансова неустойка.

(3) Когато ИСП не внесе доброволно дължимата сума, тя се прихваща от следващото плащане по договора. Когато договорът е пре­кратен и/или не се дължат плащания по него, сумата се събира по съдебен ред.

Чл. 313. (1) В случаите, когато ИСП оспори констатациите на стоматолога-контрольор или финансовия инспектор, директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото възражение изпраща спора за решаване от арбитражна комисия.

(2) Арбитражната комисия задължително се произнася с решение в едномесечен срок от получаване на преписката, с което потвърждава или отхвърля изцяло или частично констатациите на финансовия инспектор.

(3) Решението се изпраща в 7-дневен срок на директора на РЗОК.

Чл. 314. (1) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на стоматолога-контрольор или финансовия инспектор, директорът на РЗОК издава заповед за прилагане на санкциите.

(2) Заповедта се връчва на лицето, което представлява ИСП, или се изпраща по пощата с препоръчано писмо с обратна разписка.

Правила за работа на арбитражните комисии

1. за обжалване на констатациите на стоматолозите-контрольори;

2. за обжалване на констатациите на финансовите инспектори.

(2) Съставът на арбитражните комисии се определя по писмено споразумение между директора на РЗОК и председателите на районните колегии на ССБ.

(3) В едномесечен срок от обнародването на НРД въз основа на споразумението лицата по ал. 2 издават заповеди за участие в арбитражните комисии съответно на представителите на РЗОК и районните колегии на ССБ.

Чл. 317. (1) Арбитражните комисии се конституират за срока на действие на НРД.

(2) Арбитражната комисия се състои от 6 членове ­ равен брой представители на РЗОК и на районната колегия на ССБ.

(3) За всяка от квотите се определят по трима резервни членове по същия ред, по който се определят постоянните членове.

(4) Комисията се председателства от членовете є на ротационен принцип за срок три месеца.

(2) Всяка от страните по спора може в писмен вид да иска отвод на член на комисията, ако са налице обстоятелства, които пораждат основателни съмнения относно неговата без­пристрастност и независимост.

(2) Арбитражната комисия разглежда споровете по документи, които страните предварително са представили.

(3) Ако комисията прецени, тя може да из­слуша представител(и) на проверяващия екип (лекари-контрольори, финансови инспектори и/или длъжностни лица на НЗОК), както и на ИСП, направил възражения. Комисията може да изисква всички необходими документи, справки и други материали, необходими им за формиране на решение.

Чл. 321. На всяко заседание на комисията се води протокол, който се подписва от всички членове на комисията.

Чл. 322. (1) Арбитражната комисия се произнася с решение по предмета на спора.

(2) Решението на комисията е в писмен вид, съдържа мотиви и се подписва от всички членове.

(3) Срокът за произнасяне на решение е едномесечен, считан от датата на постъпване на преписката.

(4) Решението се взема с обикновено мнозинство, присъствено и чрез явно гласуване.

(5) Решението на комисията се изготвя в три екземпляра ­ по един за изпълнителя на стоматологична помощ, директора на РЗОК и съответната районна колегия на ССБ. Решенията се връчват по начин, удостоверяващ получаването им.

(6) Директорът на РЗОК изпраща на арбитражната комисия копие от заповедта за налагане на санкция или за прекратяване на производството.

(2) В случай че арбитражната комисия от­хвърли изцяло констатациите на стоматолога-контрольор или финансовия инспектор, директорът на РЗОК писмено уведомява лицето ­ обект на проверката, за решението за прекратяване на производството.

(3) В случаите, когато арбитражната комисия не стигне до решение по констатациите на стоматолози-контрольори или финансовите инспектори поради равен брой противоположни гласове, комисията изготвя протокол, екзем­пляр от който се предоставя на директора на РЗОК и на РК на ССБ. Препис-извлечение от протокола се предоставя на лицето ­ обект на проверката.

(4) След запознаване с протокола по ал. 3 и съгласуване с директора на НЗОК директорът на РЗОК може да приложи санкциите, предвидени в НРД.

1. по взаимно писмено съгласие между страните;

2. с изтичане на уговорения срок;

3. при смърт или поставяне под запрещение на стоматолога, регистрирал индивидуална практика за извънболнична стоматологична помощ ­ от момента на смъртта или от датата на постановяване на съдебното решение за поставяне под запрещение;

4. при заличаване на регистрацията в РЦЗ на лечебното заведение ­ изпълнител, при условията на чл. 45 ЗЛЗ ­ от датата на влизане в сила на акта на заличаването;

5. при заличаване на стоматолога, регистрирал индивидуалната практика за първична или специализирана помощ, от регистъра на съответната районна колегия на БЛС/ССБ, за което председателят на колегията незабавно уведомява РЗОК ­ от датата на влизане в сила на акта на заличаването;

6. при прекратяване, ликвидация или обявяване в несъстоятелност на изпълнител ­ юридическо лице или едноличен търговец ­ от момента на настъпване на съответното юридическо събитие;

7. при налагане на запор на изпълнителя по реда на ГПК.

1. е прекратил дейността си, без да уведоми РЗОК;

2. не представи повече от три месеца отчетите за дейността си по глава десета.

Чл. 327. Договорът може да се прекрати с писмено предизвестие от страна на ИСП в следните срокове:

1. за изпълнител на ПИСП ­ един месец, доколкото страните не са уговорили по-дълъг срок, но не повече от три месеца;

2. за изпълнител на СИСП ­ 15 дни, доколкото страните не са уговорили по-дълъг срок, но не повече от един месец;

3. изпълнител на болнична помощ ­ един месец, доколкото страните не са уговорили по-дълъг срок, но не повече от три месеца.

(2) Прекратяването на договор с изпълнител на извънболнична стоматологична помощ не освобождава НЗОК от задължението да заплати на изпълнителя по представени отчетни документи извършените от него дейности до прекратяването на договора.

(3) Прекратяването на договор с изпълнител на извънболнична стоматологична помощ не освобождава ИСП от задълженията за въстановяване на суми по раздел X.

Глава двадесет и втора

БОЛНИЧНА СТОМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ

Чл. 329. (1) Лечебните заведения за болнична помощ сключват договори за оказване на болнична стоматологична помощ за изпълнение на клинични пътеки по приложение № 14.

(2) За договорите за оказване на болнична стоматологична помощ се прилага глава осемнадесета.

ДОПЪЛНИТЕЛНА РАЗПОРЕДБА