Корекция на цените на клиничните пътеки в хода на изпълнение на НРД

(2) На базата на отчетените данни за изпълнени натурални и стойностни показатели за деветмесечието по клиничните пътеки и съответното прогнозно изпълнение за последното тримесечие на годината в срок до 30.09 директорът на НЗОК след съгласуване с УС на НЗОК, УС на БЛС и УС на ССБ извършва корекции на цените на клиничните пътеки за последното тримесечие по корекционен коефициент, определен в приложение № 16.

(3) При общо съгласие на УС на НЗОК, БЛС и ССБ за отделни клинични пътеки могат да се извършат корекции на цените, различни от получените при коригирането им със съответния коефициент, при условие че средната стойност на коефициента се запазва и не се променя остатъчната сума.

(4) След приемане на отчетите за изпълнените клинични пътеки за октомври и ноември 2005 г. се извършва окончателна годишна корекция.

(5) Корекциите са в сила за последното тримесечие на 2005 г. При несключване на нов НРД от 1 януари 2006 г. директорът на НЗОК в срок до 15 януари 2006 г. след съгласуване с УС на НЗОК, БЛС и ССБ извършва корекции на цените на клиничните пътеки, по които се заплаща за изпълнените от декември 2005 г. клинични пътеки, до влизането на нов НРД.
Раздел VII

Документация и документооборот за изпълнители на болнична помощ

Чл. 208. (1) Документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на БП по този договор, включва първични медицински, финансови и медико-статистически документи.

(2) Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършена медицин­ска дейност на базата на информацията в документите по ал. 1.

1. той е задължителен за всички лечебни заведения;

2. служи за насочване на ЗЗОЛ към изпълнител на БП за планова хоспитализация или при необходимост от хоспитализация по спешност;

3. има срок на валидност 30 дни до преглед в диагностично-консултативен блок на лечебното заведение ­ изпълнител на БП.

1. регистрационните и медицинските данни в документа, необходими за насочване за хоспитализация, се попълват от лекар/стоматолог от лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ, изпълнител на БП, или друго лечебно заведение за медицинска или стоматологична помощ;

2. регистрационните и медицинските данни в документа относно приемането за хоспитализация и болничното лечение на ЗЗОЛ се попълват от лечебното заведение за болнична помощ; първият екземпляр на документа и уточнени реквизити от него на електронен носител се изпраща заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК, а вторият остава на съхранение в лечебното заведение за болнична помощ.

Чл. 211. Съществуващите документи в системата на здравеопазването към момента на сключване на този договор се използват, доколкото не противоречат на документите, приети по този НРД.

Чл. 212. Изпълнителите на БП закупуват за своя сметка формуляри съгласно приложение № 4.

Чл. 213. (1) Финансовият документ към фактурата (спецификацията за извършена дейност по клинични пътеки от изпълнителя на БП) представлява неразделна част от НРД (приложение № 5) и се подготвя в два екземпляра от всички изпълнители на БП. Първият екзем­пляр, придружен с фактура и направленията за хоспитализация, се предава в РЗОК в срок съгласно условия и срокове на заплащане по тази глава. Вторият екземпляр остава в изпълнителя на болнична помощ.

(2) Неразделна част към спецификацията са месечните отчети по клинични пътеки.

(2) При констатиране на неправилно попълнени данни във финансовите документи на изпълнителите на болнична помощ РЗОК ги връща за корекция в срока по тази глава.

Глава деветнадесета

УСЛОВИЯ И РЕД ЗА КОНТРОЛ ПО ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ДОГОВОРИТЕ ЗА ОКАЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ

(2) За проверката по ал. 1 се съставя доклад, който се подписва в два екземпляра от длъжностните лица, и се връчва на:

1. директора на НЗОК;

2. директора на РЗОК.

(3) За подпомагане дейността на длъжност­ните лица на НЗОК директорът на НЗОК със заповед по ал. 1 определя експерти по съответните специалности от комисиите по чл. 222, ал. 2.

Чл. 216. (1) Директорът на НЗОК може да назначи извършване на проверка от РЗОК с участието на служители на НЗОК. Служителите на НЗОК се определят със заповед на директора на НЗОК, в която се посочват обектът ­ наименование и месторазположение на ИМП, видът и срокът на проверката.

(2) На основание заповедта на директора на НЗОК директорът на РЗОК издава заповед, с която определя контролните органи на РЗОК, участващи в проверката.

(3) За извършената проверка се съставя финансов или медицински протокол от длъжност­ните лица на РЗОК ­ финансови инспектори или лекари-контрольори. Длъжностните лица от НЗОК, участвали в проверката, изготвят доклад.
Раздел II

Непосредствен контрол

Чл. 217. (1) Непосредственият контрол върху дейността на ИМП по изпълнението на договорите се осъществява от длъжностни лица на РЗОК ­ финансови инспектори и лекари-контрольори. Националната здравноосигурителна каса изработва методика за контрол и тя се предоставя своевременно на БЛС.

(2) Проверките по ал. 1 се извършват на основание заповед на директора на РЗОК, с която се определят проверяващото лице/лица, обектът ­ наименование и месторазположение на ИМП, срокът, видът и задачата на проверката.

(3) При откриване на проверката проверяващото лице(лица) се легитимира и връчва копие от заповедта за проверка на лицето, пред­ставляващо ИМП ­ обект на проверката.

(4) Проверките на ИМП се извършват в присъствието на лекаря, регистрирал индивидуална практика за първична или специализирана помощ, или в присъствието на лицето, пред­ставляващо лечебното заведение и посочено в договора с НЗОК.

(5) При приключване на медицинската или финансовата проверка ИМП са длъжни да предоставят на контролните органи заверени с подпис и печат копия от необходимите за извършване на проверката документи. Копията се прилагат към протокола от извършената проверка.

Чл. 218. Длъжностните лица на РЗОК ­ финансови инспектори, имат правата по чл. 73, ал. 1 ЗЗО.

Чл. 219. (1) За резултатите от извършената проверка се съставя финансов протокол, в който се вписват:

1. обектът на проверката ­ наименование, месторазположение;

2. данните за проверката ­ дата и място на съставяне, основание за извършване на проверката, проверяващото лице (лица);

3. констатираните нарушения по клаузите на договора с изпълнителя на медицинска или стоматологична помощ и размерът на нанесените вреди в случаите, когато такива са установени;

4. задължителните предписания и сроковете за отстраняване на констатираните нарушения;

5. подписът на съставителя и лицето ­ обект на проверката, и датата на връчване;

6. срокът за възражение.

(2) Финансовият протокол се изготвя в три екземпляра и се връчва на: лицето, представляващо ИМП ­ обект на проверката, и на директора на РЗОК, а на районната колегия на БЛС се изпраща за сведение.

(2) Със заповед на директора на РЗОК може да се създаде клинична консултативна комисия (ККК), подпомагаща дейността на лекарите-контрольори и финансови инспектори. Съставът на комисията се определя съвместно с РК на БЛС. По предложение на БЛС или РЗОК съставът на комисията може да се променя.

(3) Националната здравноосигурителна каса изработва правила за работа на ККК, които се предоставят своевременно на БЛС.

Чл. 223. (1) За резултатите от извършената проверка се съставя медицински протокол, в който се вписват:

1. обектът на проверката ­ наименование, месторазположение;

2. данните за проверката ­ дата и място на съставяне, основание за извършване на проверката, проверяващото лице (лица);

3. констатираните нарушения по клаузите на договора с ИМП;

4. задължителните предписания и сроковете за отстраняване на констатираните нарушения;

5. препоръките за подобряване на дейността на ИМП;

6. подписът на съставителя и лицето ­ обект на проверката, и датата на връчване;

7. срокът за възражение.

(2) Протоколът се изготвя в три екземпляра и се връчва на: лицето, представляващо ИМП ­ обект на проверката, на директора на съответната РЗОК и се изпраща за сведение на съответната РК на БЛС.

(3) При констатирани от извършената проверка нарушения на Кодекса на професионалната етика директорът на РЗОК уведомява съответната комисия за професионална етика към БЛС. За решенията на комисията председателят на РК на БЛС уведомява директора на РЗОК.

(2) В случаите, когато ЗЗОЛ удостоверяват своите твърдения с документи, контролните органи прилагат към протокола от проверката копия на тези документи, които заверяват с “Вярно с оригинала”, дата и подпис.

(3) При невъзможност ЗЗОЛ да представи документи то излага своите твърдения в писмен вид, като поставя дата и подпис. Писмените изложения се прилагат към протокола от проверката.

Глава двадесета

САНКЦИИ ПРИ НЕИЗПЪЛНЕНИЕ НА ДОГОВОРИТЕ ЗА ОКАЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ
Раздел I

Основания за прилагане на санкции. Видове санкции

Чл. 226. (1) Когато ИМП не изпълни задълженията си по договор с НЗОК, директорът на РЗОК има право да приложи санкциите, предвидени в тази глава.

(2) Предвидените в тази глава санкции се прилагат при нарушение, констатирано по реда на глава деветнадесета.

(3) За нарушение, констатирано в срока, даден от контролните органи за отстраняване на същото, не се налага повторна санкция.

Чл. 227. (1) В случаите, когато ИМП е получил от НЗОК суми без правно основание и когато това е установено при проверка от контролните органи на РЗОК, респ. длъжностни лица на НЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

(2) Когато сумите по ал. 1 са получени в резултат на извършено нарушение по НРД, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми и прилага предвидената в договора санкция.

(3) В случаите по ал. 1 или 2 за неоснователно получените суми се извършва проверка и се съставя протокол. Лицето ­ обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок считано от деня, следващ деня на получаване на протокола.

(4) След изтичане на срока за възражение по ал. 3 директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя.

(5) В 14-дневен срок от получаване на поканата изпълнителят е задължен доброволно да внесе дължимите суми.

(6) Когато изпълнителят не изпълни поканата в срока по ал. 5, дължимата сума се прихваща от следващото плащане по договора. Когато договорът е прекратен и/или не се дължат плащания по него, сумата се събира по съдебен ред.

1. финансови неустойки;

2. прекратяване на договор с едномесечно предизвестие.

(2) За всеки вид констатирано нарушение се прилага съответна по вид и размер санкция.

(3) При констатирани няколко нарушения от един вид, извършени от един или различни лекари от проверяваното лечебно или здравно заведение, на същото се налага предвидената за съответния вид нарушение санкция.

(4) При констатирани няколко нарушения от различен вид, извършени от един или различни лекари от проверяваното лечебно или здравно заведение, на същото се налага съответната по вид санкция за всеки вид нарушение.

(5) При повторно нарушение на лечебното заведение се прилага финансова неустойка в размер един и половина пъти от първоначално приложената санкция за същия вид нарушение или прекратяване на договора с предизвестие в случаите, предвидени в раздел втори на тази глава.

(6) При системно нарушение в зависимост от вида на лечебното заведение се прилага санк­ция ­ финансова неустойка в троен размер на първоначално приложената санкция за същия вид нарушение или прекратяване на договор с предизвестие. В случаите на прекратяване на договор се уведомява РК на БЛС.

(7) При системно нарушение, извършено от един и същ лекар от лечебно заведение ­ ДКЦ, МЦ, МСЦ, лечебното заведение прекратява участието на лекаря по изпълнението на договора с НЗОК от датата на влизане в сила на заповедта за прилагане на санкцията, за което писмено уведомява РЗОК в 7-дневен срок.

(8) В случаите по ал. 7, когато по определена специалност работи само един лекар-специалист, извършил системно нарушение, договорът с лечебното заведение се прекратява частично по отношение на тази специалност, освен ако лечебното заведение не посочи в 7-дневен срок друг лекар-специалист за изпълнение на пакета от същата специалност.

(9) За изпълнителите на болнична помощ финансовата неустойка се определя за всяка договорена клинична пътека.

Чл. 229. Видът и размерът на санкцията се определят от директора на РЗОК в зависимост от: тежестта на констатираното нарушение, поредността на извършването му и от решение­то на арбитражната комисия в случаите, когато същата се е произнесла с решение.
Раздел II

Санкции при констатирани нарушения

Чл. 230. (1) Санкциите при констатирани нарушения от финансовите инспектори или лекарите ­ контрольори по реда на чл. 73 и 74 ЗЗО, се прилагат от директора на РЗОК, както следва:

1. при нарушаване на поетите задължения за налично и изправно техническо оборудване и обзавеждане по чл. 100, ал. 1, т. 3 и чл. 177, ал. 1, т. 6 ­ финансова неустойка:

а) за индивидуални и групови практики ­ от 90 до 180 лв.;

б) за ДКЦ, МЦ, МСЦ и самостоятелни медико-диагностични лаборатории ­ от 135 до 270 лв.;

в) за лечебни заведения за болнична помощ и диспансери ­ от 180 до 360 лв.;

2. при неспазване на графика за обслужване на пациентите ­ финансова неустойка:

а) за индивидуални и групови практики ­ от 90 до 180 лв.;

б) за ДКЦ, МЦ, МСЦ и самостоятелни медико-диагностични лаборатории ­ от 135 до 270 лв.;

в) за лечебни заведения за болнична помощ и диспансери ­ от 180 до 360 лв.;

3. при неизпълнение на задължението за 24-часово осигуряване на медицински грижи ­ финансова неустойка от 90 до 180 лв. за индивидуални и групови практики за ПИМП;

4.1. при нарушения на установения ред за работа с първични документи съгласно чл. 168, както и с документи 2 ­ 4 по КП, епикриза при дехоспитализация, амбулаторен журнал, дневник на контролните прегледи, извършвани в ДКБ на болницата за дехоспитализирани пациенти, медицинско досие, с изключение на случаите при явна фактическа грешка ­ финансова неустойка:

а) за индивидуални и групови практики ­ от 90 до 180 лв.;

б) за ДКЦ, МЦ, МСЦ и самостоятелни медико-диагностични лаборатории ­ от 135 до 270 лв.;

в) за лечебни заведения за болнична помощ и диспансери ­ от 180 до 360 лв.;

4.2. при нарушение на установения ред за работа с рецептурна книжка, протокол за изписване на лекарствен продукт, с изключение на случаите при явна фактическа грешка ­ при първо нарушение ­ възстановяване на щетата, а при повторно ­ финансова неустойка:

а) за индивидуални и групови практики ­ от 90 до 180 лв.;

б) за ДКЦ, МЦ, МСЦ и самостоятелни медико-диагностични лаборатории ­ от 135 до 270 лв.;

в) за лечебни заведения за болнична помощ и диспансери ­ от 180 до 360 лв.;

5. при възпрепятстване на контролните органи на НЗОК и РЗОК да изпълняват правата и задълженията си ­ финансова неустойка:

а) за индивидуални и групови практики ­ от 90 до 180 лв.;

б) за ДКЦ, МЦ, МСЦ и самостоятелни медико- диагностични лаборатории ­ от 135 до 270 лв.;

в) за лечебни заведения за болнична помощ и диспансери ­ от 180 до 360 лв.

(2) Санкциите при констатирани финансови нарушения от финансовите инспектори по реда на чл. 73 ЗЗО се прилагат от директора на РЗОК, както следва:

1. при неспазване на поетите задължения за нает медицински персонал ­ финансова неустойка:

а) за индивидуални и групови практики ­ от 90 до 180 лв.;

б) за ДКЦ, МЦ, МСЦ и самостоятелни медико-диагностични лаборатории ­ от 135 до 270 лв.;

в) за лечебни заведения за болнична помощ и диспансери ­ от 180 до 360 лв.;

2. при неизпълнение на задължението за уведомяване на РЗОК за промяна в обстоятелствата съгласно чл. 101 и 181 ­ финансова неустойка:

а) за индивидуални и групови практики ­ от 90 до 180 лв.;

б) за ДКЦ, МЦ, МСЦ и самостоятелни медико-диагностични лаборатории ­ от 135 до 270 лв.;

в) за лечебни заведения за болнична помощ и диспансери ­ от 180 до 360 лв.;

3. при неправомерно включване на ЗЗОЛ в регистъра на ОПЛ с оглед на правилата за избор по реда на наредбата за достъпа на ЗЗОЛ до лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ и НРД:

3.1. финансова неустойка от 270 до 720 лв. ­ за индивидуални и групови практики за ПИМП;

3.2. прекратяване на договора ­ при повторно нарушение;

4. за нарушения, свързани с отчитане на извършената медицинска дейност по сключените договори, както и при отчитане на услуги, които не са извършени и са отразени в документацията ­ финансова неустойка:

а) за индивидуални и групови практики ­ от 270 до 720 лв.;

б) за ДКЦ, МЦ, МСЦ и самостоятелни медико-диагностични лаборатории ­ от 450 до 900 лв.;

в) за лечебни заведения за болнична помощ и диспансери ­ от 630 до 1080 лв.;

5. при установено заплащане или доплащане от пациенти на дейности, които се заплащат напълно от НЗОК:

5.1. финансова неустойка:

а) за индивидуални и групови практики ­ от 270 до 810 лв.;

б) за ДКЦ, МЦ, МСЦ и самостоятелни медико-диагностични лаборатории ­ от 450 до 1350 лв.;

в) за лечебни заведения за болнична помощ и диспансери ­ от 630 до 1800 лв.;

5.2. при повторно нарушение ­ прекратяване на договора;

6. неоснователно заплащане от ЗЗОЛ на потребителска такса по чл. 37 ЗЗО:

а) за индивидуални и групови практики ­ 90 лв.;

б) за ДКЦ, МЦ, МСЦ и самостоятелни медико-диагностични лаборатории ­ 135 лв.;

в) за лечебни заведения за болнична помощ и диспансери ­ 180 лв.

(3) Санкциите при констатирани медицин­ски нарушения, установени от лекари ­ контрольори по реда на чл. 74 ЗЗО, се прилагат от директора на РЗОК, както следва:

1. при неспазване на изискванията за участие в национални системи за външна оценка на качеството или при неспазване дейностите по вътрешната оценка на качество съгласно утвърдения медицински стандарт “Клинична лаборатория” финансова неустойка:

а) за самостоятелни медико-диагностични лаборатории ­ от 135 до 450 лв.;

б) за лечебни заведения за болнична помощ и диспансери с медико-диагностични лаборатории ­ от 135 до 450 лв.;

2. при неспазване на установения в глава единадесета ред за предписване на лекарства, заплащани напълно или частично от НЗОК, с изключение на случаите при явна фактическа грешка:

2.1. при първо нарушение ­ възстановяване на щетата;

2.2. при повторно ­ финансова неустойка:

а) за индивидуални и групови практики ­ от 90 до 270 лв.;

б) за ДКЦ, МЦ и МСЦ ­ от 270 до 540 лв.;

2.3. при системно нарушение ­ финансова неустойка в троен размер от първоначално приложената санкция за същия вид нарушение;

3. неотговаряща на изискванията по договора квалификация на персонала ­ финансова неустойка:

а) за индивидуални, групови практики ­ от 90 до 180 лв.;

б) за ДКЦ, МЦ, МСЦ и самостоятелни медико-диагностични лаборатории ­ от 135 до 270 лв.;

в) за лечебни заведения за болнична помощ и диспансери ­ от 180 до 360 лв.;

4. нарушения, свързани с лечебно-диагностичния процес или експертизната дейност на лечебните заведения, изразяващи се във:

4.1. неоснователен отказ да се окаже медицинска помощ на ЗЗОЛ, когато такава се дължи по договор;

4.2. нарушения по изпълнение на вида и обема по пакети болнична и извънболнична помощ и по програми;

4.3. нарушаване на правилата за експертиза на работоспособността по реда, указан в НРД.

За всеки вид нарушения по т. 4.1 ­ 4.3 се прилага финансова неустойка:

а) за индивидуални, групови практики ­ от 180 до 360 лв.;

б) за ДКЦ, МЦ, МСЦ и самостоятелни медико-диагностични лаборатории ­ от 270 до 540 лв.;

в) за болници и диспансери ­ от 360 до 720 лв.

При повторно нарушение по т. 4.1 се прилага санкция “прекратяване на договора”.

Чл. 231. (1) При установяване от контролните органи на отчетена медицинска дейност, която не е извършена в изпълнение на договора с НЗОК, договорът на съответния ИМП, извършил нарушението, се прекратява с едномесечно предизвестие.

(2) За лечебните заведения за болнична помощ договорът се прекратява с едномесечно предизвестие по съответната клинична пътека.

(3) При констатиране на три нарушения по време на действие на НРД, за които са наложени и влезли в сила санкции по ал. 1, договорът с лечебното заведение ­ групова практика, ДКЦ, МЦ, МСЦ, лечебни заведения за БП и диспансери, се прекратява с едномесечно предизвестие.

Чл. 232. (1) Преди налагане на санкция “прекратяване на договор” в случаите по чл. 231 ИМП има право да представи писмено възражение пред директора на НЗОК в 7-дневен срок от датата на предизвестието за прекратяване на договора.

(2) В случаите, когато постъпи писмено възражение по ал. 1, директорът на НЗОК в 5-дне­вен срок изпраща копие от възражението до председателя на УС на БЛС за писмено становище.

(3) Председателят на УС на БЛС представя писмено становище на директора на НЗОК в 7-дневен срок от датата на получаване на възражението.

(4) Директорът на НЗОК след преценка на изложеното във възражението и обсъждане с председателя на УС на БЛС дава, респ. отказва, на директора на РЗОК съгласие за прекратяване на договора.

(5) В случаите, когато директорът на НЗОК не даде съгласие за прекратяване на договора, директорът на РЗОК оттегля едномесечното предизвестие за прекратяване на договора.

(6) При даване на съгласие от директора на НЗОК за прекратяване на договора се прилага общият ред за прилагане на санкции, установени в НРД.

Раздел III

(2) В заповедта по ал. 1 се дава 14-дневен срок след получаването є за доброволно плащане на определената финансова неустойка.

(3) Когато ИМП не внесе доброволно дължимата сума, тя се прихваща от следващото плащане по договора. Когато договорът е прекратен и/или не се дължат плащания по него, сумата се събира по съдебен ред.

Чл. 235. (1) В случаите, когато ИМП оспори констатациите на лекаря-контрольор или финансовия инспектор, директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото възражение изпраща спора за решаване от арбитражна комисия.

(2) Арбитражната комисия задължително се произнася с решение в едномесечен срок от получаване на преписката, с което потвърждава или отхвърля изцяло или частично констатациите на лекаря-контрольор или финансовия инспектор.

(3) Решението по ал. 2 се изпраща в 3-дневен срок от издаването му на директора на РЗОК.

Чл. 236. (1) В случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на лекаря-контрольор или финансовия инспектор, директорът на РЗОК издава заповед за прилагане на санкциите.

(2) Заповедта по ал. 1 се връчва на лицето, което представлява ИМП, по начин, удостоверяващ получаването є.