Наредба №18 от 20 юни 2005 Г. За критериите, показателите и методиката за акредитация на лечебните заведения

1. "конкурентно лечебно заведение" е лечебно заведение от същия вид на територията на здравния район;

2. "административни звена" са звената, които осигуряват функционирането на лечебното заведение (за лечебните заведения без административно-стопански блок) и които подпомагат организацията и координацията на дейностите в цялото лечебно заведение, не са свързани с осъществяването на диагностиката и лечението на пациентите и извършват дейности, като управление, счетоводство, снабдяване, статистика, транспорт, складова дейност и др.;

3. "спомагателни дейности" са дейностите за поддържане хигиената в лечебното заведение, дизайна и комфорта в кабинетите и болничните стаи; за хранене и тоалет на болни, които са напълно или частично неподвижни, и др.;

4. (изм. - ДВ, бр. 10 от 2011 г.) "пациентното досие" съдържа: история на заболяването (с отразени декурзуси, искания и резултати от проведени консултации) и температурен лист (за лечебни заведения за болнична помощ), амбулаторен лист (за лечебни заведения за извънболнична помощ), данни за проведени диагностични процедури и изследвания, оперативни и анестезиологични протоколи, данни за диспансеризация на пациентите, писмено изразено съгласие за провеждане на диагностични и лечебни методи, епикриза и всички медицински документи, издавани във връзка със здравното състояние на пациента;

5. "задължителен показател" е този, неизпълнението на който води до лоша оценка;

6. "оценъчен показател" е този, изпълнението на който се оценява само в случай, че лечебното заведение (или негова структура) е изпълнило всички задължителни за него показатели; изпълнението на оценъчните показатели води до формирането средна, добра, много добра или отлична оценка;

7. (нова - ДВ, бр. 77 от 2008 г.) междинният одит е проверка на лечебните заведения в рамките на срока на акредитационната оценка, която има за цел гарантиране на устойчиво ниво на качеството на медицинската дейност.

8. (нова - ДВ, бр. 5 от 2010 г., в сила от 19.01.2010 г.) "Ново лечебно заведение" е лечебно заведение, което е осъществявало лечебна дейност по-малко от 1 година считано от издаването на разрешение за лечебна дейност, съответно разрешение от директора на ИАТ, удостоверение за регистрация или от влизането в сила на акта за създаване;

9. (нова - ДВ, бр. 5 от 2010 г., в сила от 19.01.2010 г.) "Нова структура" е структура на лечебно заведение по чл. 3, ал. 3, която е осъществявала дейност по-малко от 6 месеца считано от създаването й.

(2) Лечебните заведения по ал. 1 могат по тяхна преценка в срок до три месеца от влизане в сила на наредбата да представят нов доклад на комисията за самооценяване, изготвен съобразно критериите, показателите и методиката на акредитация по тази наредба. Докладът се обсъжда и приема от общото събрание на съдружниците, съответно от съвета на директорите на лечебното заведение.

(3) Лечебните заведения, които в срока по ал. 2 не са представили нови доклади, се акредитират по реда на тази наредба, като експертната комисия взема предвид и преценява по аналогия оценките по показатели и критерии, както и приложения доказателствен материал спрямо критериите и показателите по тази наредба.

§ 3. Лечебните заведения по чл. 86 ЗЛЗ, които не са подавали заявления за откриване на процедура по акредитация или за които сроковете по чл. 4, ал. 1 са изтекли, подават заявления за акредитация в петмесечен срок от влизане в сила на наредбата.

§ 4. Лицата, които притежават сертификат за оценяване и акредитация, издадени по реда на Наредба № 13 от 2003 г. за критериите, показателите и методиката за акредитация на лечебните заведения, могат да упражняват правата си на експерти и по тази наредба.

§ 5. (1) (Изм. - ДВ, бр. 77 от 2008 г.) В 30-дневен срок от влизане в сила на наредбата Националната здравноосигурителна каса, Българският лекарски съюз и Българският зъболекарски съюз определят свои представители в акредитационния съвет и уведомяват министъра на здравеопазването.

(2) (Изм. - ДВ, бр. 77 от 2008 г.) В случай че в срока по ал. 1 Националната здравноосигурителна каса, Българският лекарски съюз и Българският зъболекарски съюз не уведомят министъра на здравеопазването за своите представители или тяхното предложение е непълно, съставът на акредитационния съвет се определя от министъра на здравеопазването, като се включват представители на организациите по чл. 6, ал. 2, които са излъчили представители в акредитационния съвет.

(3) В случая по ал. 2 заседанията на акредитационния съвет са редовни, ако на тях присъстват най-малко 1/2 от членовете му, в това число задължително най-малко по един представител от организациите, формирали състава на акредитационния съвет.

§ 6. Наредбата се издава на основание чл. 87, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и отменя Наредба № 13 от 2003 г. за критериите, показателите и методиката за акредитация на лечебните заведения (обн., ДВ, бр. 80 от 2003 г.; изм. и доп., бр. 105 от 2003 г., бр. 28 и 56 от 2004 г.).

§ 7. Наредбата влиза в сила 14 дни след обнародването й в "Държавен вестник".

§ 8. (Нов - ДВ, бр. 11 от 2009 г., отм. - ДВ, бр. 5 от 2010 г., в сила от 19.01.2010 г.)
Заключителни разпоредби
КЪМ НАРЕДБА ЗА ИЗМЕНЕНИЕ НА НАРЕДБА № 18 ОТ 2005 Г. ЗА КРИТЕРИИТЕ, ПОКАЗАТЕЛИТЕ И МЕТОДИКАТА ЗА АКРЕДИТАЦИЯ НА ЛЕЧЕБНИТЕ ЗАВЕДЕНИЯ
(ОБН. - ДВ, БР. 67 ОТ 2006 Г., В СИЛА ОТ 18.08.2006 Г.)
§ 2. Наредбата влиза в сила от деня на обнародването й в "Държавен вестник".
Допълнителни разпоредби
КЪМ НАРЕДБА ЗА ИЗМЕНЕНИЕ И ДОПЪЛНЕНИЕ НА НАРЕДБА № 18 ОТ 2005 Г. ЗА КРИТЕРИИТЕ, ПОКАЗАТЕЛИТЕ И МЕТОДИКАТА ЗА АКРЕДИТАЦИЯ НА ЛЕЧЕБНИТЕ ЗАВЕДЕНИЯ
(ОБН. - ДВ, БР. 77 ОТ 2008 Г.)
§ 40. Навсякъде в наредбата думите "Съюз на стоматолозите в България", "стоматолог", "стоматолози" и "стоматологичен център" се заменят съответно с думите "Български зъболекарски съюз", "лекар по дентална медицина", "лекари по дентална медицина", "дентален център".
Преходни разпоредби
КЪМ НАРЕДБА ЗА ИЗМЕНЕНИЕ И ДОПЪЛНЕНИЕ НА НАРЕДБА № 18 ОТ 2005 Г. ЗА КРИТЕРИИТЕ, ПОКАЗАТЕЛИТЕ И МЕТОДИКАТА ЗА АКРЕДИТАЦИЯ НА ЛЕЧЕБНИТЕ ЗАВЕДЕНИЯ
(ОБН. - ДВ, БР. 77 ОТ 2008 Г.)
§ 41. Индивидуалните практики за първична извънболнична медицинска помощ, които са определени за провеждане на практическо обучение за придобиване на специалност "обща медицина" по реда на чл. 7, ал. 3 и 5 и чл. 8 от отменената Наредба № 31 от 2001 г. за следдипломно обучение в системата на здравеопазването (ДВ, бр. 64 от 2001 г.), могат да продължат да провеждат практическо обучение на студенти и специализанти до получаването на положителна акредитационна оценка по реда на тази наредба, но за не повече от една година от влизането й в сила.

§ 42. Подадените заявления за акредитация към датата на влизане в сила на наредбата се разглеждат при спазване разпоредбите на тази наредба.

(2) Започналите процедури по акредитация до влизането в сила на Закона за изменение и допълнение на Закона за лечебните заведения (ДВ, бр. 59 от 2010 г.) се довършват по досегашния ред, освен ако в 14-дневен срок лечебното заведение оттегли заявлението си за акредитация. Заявлението за акредитация не може да бъде оттеглено, ако към деня на влизане в сила на този закон експертната комисия е внесла в Акредитационния съвет доклада за външна оценка на лечебното заведение и проекта за решение за акредитация.

(3) Акредитираните към момента на влизане в сила на тази наредба лечебни заведения, при които има промяна в наименованието на структурите или ако те са преобразувани или пререгистрирани, запазват присъдените им акредитационни оценки до изтичане на техния срок, ако са осъществявали дейности със същия предмет или по същата специалност.

(4) Центровете за спешна медицинска помощ подават заявление за акредитация не по-рано от 6 месеца и не по-късно от 8 месеца след влизане в сила на наредбата.

(5) До изтичане на срока по ал. 4 и приключване на съответните процедури по акредитация (за тези, които са подали заявление) центровете за спешна медицинска помощ провеждат обучение на студенти и/или специализанти по досегашния ред.
Заключителни разпоредби
КЪМ НАРЕДБА ЗА ИЗМЕНЕНИЕ И ДОПЪЛНЕНИЕ НА НАРЕДБА № 18 ОТ 2005 Г. ЗА КРИТЕРИИТЕ, ПОКАЗАТЕЛИТЕ И МЕТОДИКАТА ЗА АКРЕДИТАЦИЯ НА ЛЕЧЕБНИТЕ ЗАВЕДЕНИЯ
(ОБН. - ДВ, БР. 57 ОТ 2012 Г., В СИЛА ОТ 01.07.2012 Г.)
§ 6. Наредбата влиза в сила от 1 юли 2012 г.
Приложение № 1 към чл. 21, т. 1
(Изм. и доп. - ДВ, бр. 77 от 2008 г., изм. - ДВ, бр. 10 от 2011 г.)
ПРОГРАМА ЗА АКРЕДИТАЦИЯ НА ЛЕЧЕБНИ ЗАВЕДЕНИЯ ЗА БОЛНИЧНА ПОМОЩ, ЦЕНТРОВЕ ЗА ПСИХИЧНО ЗДРАВЕ И ЦЕНТРОВЕ ЗА КОЖНО-ВЕНЕРИЧЕСКИ ЗАБОЛЯВАНИЯ, В КОИТО ИМА РАЗКРИТИ ЛЕГЛА ЗА ДИАГНОСТИЧЕН И ЛЕЧЕБЕН ПРЕСТОЙ, КАКТО И НА КОМПЛЕКСНИ ОНКОЛОГИЧНИ ЦЕНТРОВЕ (ЗАГЛ. ИЗМ. - ДВ, БР. 10 ОТ 2011 Г.)
ОЦЕНЯВАНЕ НА ЦЯЛОСТНАТА МЕДИЦИНСКА ДЕЙНОСТ НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ ЗА БОЛНИЧНА ПОМОЩ, ЦЕНТЪР ЗА ПСИХИЧНО ЗДРАВЕ И ЦЕНТЪР ЗА КОЖНО-ВЕНЕРИЧЕСКИ ЗАБОЛЯВАНИЯ, В КОЙТО ИМА РАЗКРИТИ ЛЕГЛА ЗА ДИАГНОСТИЧЕН И ЛЕЧЕБЕН ПРЕСТОЙ, КАКТО И НА КОМПЛЕКСЕН ОНКОЛОГИЧЕН ЦЕНТЪР (ЗАГЛ. ИЗМ. - ДВ, БР. 10 ОТ 2011 Г.)
Направление № 1

Оценяване на условията и средствата, с които се оказват здравните услуги

Показатели - всички са задължителни

1.1.1. (изм. - ДВ, бр. 10 от 2011 г.) има съответствие на дейността, осъществявана от лечебното заведение, и вписаната в разрешението на дейност (в акта за създаване на лечебни заведения по чл. 5 ЗЛЗ), както и с определеното в него ниво на компетентност на всяка структура;

1.1.2. (изм. - ДВ, бр. 10 от 2011 г.) фактическата структура е посочена в правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение и отговаря на установената в ЗЛЗ и наредбата по чл. 46, ал. 3 ЗЛЗ, респективно на правилниците по чл. 35, ал. 3 ЗЛЗ;

*1.2. Лечебното заведение се управлява съгласно Търговския закон, ЗЛЗ и акта за създаване (за лечебните заведения по чл. 5 ЗЛЗ) от лице, което отговаря на изискванията на ЗЛЗ за образователно-квалификационна степен, квалификация и назначаване.

*1.3. Проведен конкурс за изпълнителен директор/управител, когато това се изисква от закон.

*1.4. Срочен трудов договор за главна медицинска сестра.

*1.5. Длъжностните характеристики регламентират правата, задълженията и отговорностите на всички работещи в лечебното заведение.

*1.6. В лечебното заведение със заповед на директора/управителя има създадени комисии, които работят по утвърдени правилници и отчитат дейността си с протоколи от проведени заседания:

1.6.1. медицински съвет, лечебно-контролна комисия, комисия за борба с вътреболничните инфекции, комисия за безопасността и рационалната употреба на кръвта и кръвните съставки, съвет за здравни грижи.

1.6.2. комисия по етика, комисия по лекарствена политика и др.

*1.7. Въведени са правила за координация и взаимодействие между отделните структури на лечебното заведение.

*1.8. Наличие на програма за развитие и управление на лечебното заведение, включваща:

1.8.1. визия, цели и задачи на лечебното заведение;

1.8.2. анализ на дейността на лечебното заведение;

1.8.3. насоки за развитие.
Критерий № 2
Управление на човешките ресурси (коефициент на тежест 2, к.т. 2)

Оценъчни показатели - 7

2.1.1. броят на лекарите с придобита специалност е минимум два пъти по-голям от броя на лекарите без придобита специалност;

2.1.2. броят на специализиращите лекари без придобита специалност е минимум два пъти по голям от броя на незачислените за специализация лекари без специалност;

2.1.3. (изм. - ДВ, бр. 77 от 2008 г., изм. - ДВ, бр. 10 от 2011 г.) съотношението на броя на медицинските сестри (акушерки и др.) към общия брой на лекарите във всички структури в лечебното заведение съответства на заложените параметри в медицинските стандарти по разрешените специалности;

2.1.4. лекари с повече от една придобита специалност;

2.1.5. (изм. - ДВ, бр. 10 от 2011 г.) човешките ресурси (брой, или с квалификация) са над минималните изисквания за нивата на компетентност по медицинските стандарти - при повече от 50% от броя на отделенията;

2.1.6. в структури с оперативна дейност за всеки лекар се отчита относителният дял на операциите, извършени от него като оператор, от общия брой операции, извършени в структурата.

*2.2. В лечебното заведение има програма за специализация и продължително обучение на персонала.

2.3. (нова - ДВ, бр. 77 от 2008 г., изм. - ДВ, бр. 10 от 2011 г.) Броят на лекарите, които работят в болницата на основен трудов договор, съответства на изискванията на ЗЛЗ и медицинските стандарти.
Критерий № 3

(Изм. - ДВ, бр. 10 от 2011 г.)

Оценъчни показатели - 3

3.2. Съответствие на наличната медицинска апаратура и оборудване с изискванията на медицинските стандарти за нивото на компетентност на отделните структури на лечебното заведение.

3.3. Над 80 % от медицинската апаратура в лечебното заведение, която се изисква за нивото на компетентност на съответната структура, е с година на производство след 2000 г.

3.4. Извършва се периодична профилактика и поддръжка на наличната медицинска апаратура.

(Изм. - ДВ, бр. 10 от 2011 г.)

Оценъчни показатели - 6

4.1.1. брой легла, брой преминали болни, използваемост - не по-малко от 70 %, оборот на леглата - съответстващ на средните норми за страната съобразно вида на патологията и нивото на компетентност на съответната структура, среден престой - съответстващ на средните норми за страната съобразно вида на патологията, леталитет - съответстващ на средните норми за страната съобразно вида на патологията;

4.1.2. стойности на лекарстводен, храноден, на преминал болен, леглоден, които са предпоставка за качество на хоспитализацията;

4.1.3. предоперативен престой, оперативна активност - съответства на средните норми за страната за нивото на компетентност и съобразно вида на патологията, брой и относителен дял на много големи, големи, средни и малки операции съобразно заложените параметри за нивото на компетентност;

4.1.4. наличност и движение на лекарства;

4.1.5. наличност и технологични данни на медицинска апаратура;

4.1.6. реализирани управленски решения с положителен резултат на базата на констатирани проблеми от медицински съвет при анализиране на информацията за дейността на цялото лечебно заведение и отделните му структури.
Критерий № 5

(Изм. - ДВ, бр. 10 от 2011 г.)

Оценъчни показатели - 2

5.1.1. отговаря на изискванията за минимален обем според определеното им ниво на компетентност по медицинските стандарти;

5.1.2. се осъществява по собствени клинични протоколи (диагностично-терапевтични алгоритми), които са съобразени с диагностично-лечебните възможности на съответната структура, документирани с проверки на лечебно-контролната комисия за спазването им.

5.2. Дейността е в обем над минималния за нивото на компетентност на съответната структура по медицинските стандарти.

Оценъчни показатели - 4

6.2. (изм. - ДВ, бр. 10 от 2011 г.) Директорът/управителят е създал подходяща организация за спешна и планова хоспитализация, както и за прием на пациенти от листата на чакащите и осъществява контрол за изпълнението.

6.3. (нова - ДВ, бр. 77 от 2008 г.) Относителен дял на пациентите, лекувани с антибиотици след доказване на етиологичния причинител на инфекцията, спрямо общия брой пациенти, лекувани с антибиотици.

6.4. (нова - ДВ, бр. 77 от 2008 г.) Средноаритметичният процент на цезарови сечения за периода от последните три години е под:

- 35 % (за специализирани болници по акушерство и гинекология и университетски болници, в които има отделение (клиника) по акушерство и гинекология);

- 25 % (за многопрофилни областни болници, в които има отделение (клиника) по акушерство и гинекология);

- 13 % (за останалите видове болници, в които има отделение по акушерство и гинекология);
Критерий № 7
Дейности за сигурност и безопасност на пациентите и персонала

Оценъчни показатели - 10

7.1.1. има план за защита при бедствия;

7.1.2. провежда практически упражнения по организационната схема най-малко веднъж годишно, удостоверено с протокол;

7.1.3. има план за привеждане на лечебното заведение в готовност за работа във военно време, както и военновременен план (само за лечебните заведения, определени със заповед на министъра на здравеопазването);

7.1.4. има определен специалист по отбранително-мобилизационна подготовка (само за лечебните заведения по т. 7.1.3)

7.2. Наличие на договор с регистрирана служба по трудова медицина за осигуряване на безопасни и здравословни условия на труд.

7.3. В лечебното заведение:

7.3.1. ежегодно директорът/управителят утвърждава програма за профилактика и контрол на вътреболничните инфекции;

7.3.2. всички работещи са запознати, срещу подпис, със задълженията и отговорностите им, произтичащи от програмата за профилактика и контрол на вътреболничните инфекции;

7.3.3. текущият контрол по изпълнението на програмата се осъществява от началници на отделения, а периодичният - от комисия за борба с вътреболничните инфекции.

7.4. Лечебното заведение изпълнява собствената програма за управление на болничните отпадъци.

7.5. Пресечните точки на чистите с нечистите потоци са маркирани. След всяко преминаване през тях на явно или условно контаминиран с инфекциозни или токсични нокси материал се извършва обработка в съответствие със здравните норми и изисквания.

Оценяване на дейностите, чрез които се оказват здравните услуги

Оценъчни показатели - 5

1.1.1. видовете медицински, административни и други услуги, които предлага лечебното заведение;

1.1.2. реда, условията, финансирането и документирането на диагностично-лечебните и рехабилитационните дейности.

1.2. Лечебното заведение осигурява възможност на гражданите за получаване на информация по телефон и/или чрез web страница.

1.3. Лечебното заведение информира потребителите на медицински услуги за вида и разположението на отделните си структури чрез информационни табели.

1.4. Ръководителят на лечебното заведение осъществява ежемесечен контрол на:

1.4.1. относителен дял на хоспитализирани от листата на чакащите;

1.4.2. средно време за чакане.

1.5. В лечебното заведение съществуват условия за улесняване достъпа на хора с увреждания до неговите структури.
Критерий № 2
Прием на пациентите

Оценъчни показатели - 3

*2.2. Приемът на пациенти в лечебното заведение се контролира от лекар(и) с призната специалност, съответстваща на профила на приемния кабинет.

2.4. (изм. - ДВ, бр. 10 от 2011 г.) В консултативно-диагностичния блок са създадени условия за диагностично изясняване на пациентите чрез осигуряване на необходимата апаратура и своевременна организация на необходимите консултации.

2.5. Има осигурени условия за санитарна обработка при прием на пациентите.

2.6. Лечебното заведение разполага с помощни средства за трудноподвижни пациенти.
Критерий № 3
Информираност на пациентите

Оценъчни показатели - 7

3.1.1. длъжността и името на лицата, които участват в диагностичните изследвания и лечението на заболяването му;

3.1.2. размера на евентуалното му финансово участие при изследванията и лечението;

3.1.3. вътрешния ред на лечебното заведение, с който следва да се съобразяват пациентът и неговият придружител.

3.2. Лекуващият лекар:

3.2.1. информира пациента (неговия законен представител (попечител); друго лице, определено от пациента; лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето) за здравното му състояние, за вида и обема на диагностичните и лечебните процедури, които е необходимо да му се приложат;

3.2.2. информира пациента (неговия законен представител (попечител); лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето), че може да определи лицата, които той желае да бъдат информирани за здравословното му състояние.

3.3. Лечебното заведение е създало условия за зачитане правата и достойнството на пациента по време на пребиваването му в него, като:

3.3.1. във връзка с диагностично-лечебния процес пациентът може да получи отговори на въпроси, които поставя в условията на личен разговор;

3.3.2. осигурена е визуална изолация при извършване на медицински дейности, когато е необходимо;