Наредба №20 от 23 юни 2010 Г. За утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия

1.2.7. (зал. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.)

2. Хирургичният пациент е задължен:

2.1. Да спазва добра лична хигиена, да проведе хигиенна баня предоперативно при

планова хоспитализация.

2.2. Да спазва лекарските препоръки за предоперативен режим и диета.

2.3. Да осведомява лекуващия лекар и оперативния екип за придружаващи заболявания,

които:

заболявания и др.

2.3.2. Представляват риск за хирургичния екип - СПИН, хепатит и др.

2.4. Да спазва реда, дисциплината, хигиената и тишината в хирургичната структура,

както и правилника за вътрешния ред.

2.5. Да провежда назначените му процедури, като предоперативна подготовка и

следоперативна рехабилитация.

VІІI. Стандарти за интердисциплинарни консултации и обем на диагностичните и

хирургичните дейности

1. Интердисциплинарни консултации

1.1. Видове консултации:

1.1.1. Задължителни консултации със:

1.1.1.1. специалист по анестезиология и интензивно лечение;

1.1.1.2. кардиолог;

1.1.1.3. педиатър - при пациенти под 18-годишна възраст;

1.1.2. Консултации по показания със:

1.1.2.1. специалист по образна диагностика;

1.1.2.2. лабораторен лекар;

1.1.2.3. хематолог;

1.1.2.4. гастроентеролог;

1.1.2.5. нефролог;

1.1.2.6. уролог;

1.1.2.7. пулмолог;

1.1.2.8. акушер-гинеколог;

1.1.2.9. невролог;

1.1.2.10. ендокринолог; 1.1.2.11. микробиолог;

1.1.2.12. лекари с други специалности.

1.2. Консултации в лечебни заведения от различни нива:

1.2.1. Необходими консултации на първо ниво:

1.2.1.1. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) специалист по вътрешни болести;

1.2.1.2. специалист по анестезиология и интензивно лечение;

1.2.1.3. педиатър - при пациенти под 18-годишна възраст;

1.2.1.4. акушер-гинеколог.

1.2.2. Необходими консултации на второ ниво:

1.2.2.1. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) специалист по вътрешни болести;

1.2.2.2. специалист по анестезиология и интензивно лечение;

1.2.2.3. педиатър - при пациенти под 18-годишна възраст;

1.2.2.4. акушер-гинеколог;

1.2.2.5. специалист по вътрешни болести, по образна диагностика или друг специалист;

1.2.2.6. патоморфолог - пред-, интра- или постоперативна.

1.2.3. Необходими консултации на трето ниво:

1.2.3.1. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) специалист по вътрешни болести;

1.2.3.2. специалист по анестезиология и интензивно лечение;

1.2.3.3. педиатър - при пациенти под 18-годишна възраст;

1.2.3.4. акушер-гинеколог;

1.2.3.5. специалист по вътрешни болести, по образна диагностика или лекар с друга

специалност по профила на заболяването;

1.2.3.6. патоморфолог - пред-, интра- или постоперативна;

1.2.3.7. при необходимост консултации и съвместни операции с лекари с друга

специалност с хирургична насоченост.

1.3. Специфични консултации в съдовата хирургия със:

1.3.1. Невролог при каротидна патология.

1.3.2. Гастроентеролог и специалист по хирургия при лечение на мезентериална тромбоза

и емболия; тумори, ангажиращи големи кръвоносни съдове; при трансплантация на черен дроб.

1.3.3. Кардиолози и кардиохирурзи при лечение на вазоренална хипертония;

торакоабдоминална аневризма и комбинирани форми на мултифокална атеросклероза.

1.3.4. Уролози - при лечение на вазоренална хипертония; при бъбречна трансплантация.

1.4. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) При необходимост от провеждане на консултация

лекарят консултант може да бъде и от друго лечебно заведение.

1.5. При спешни пациенти след преценка на състоянието от лекаря, прегледал болния, и

като се имат предвид диагностичните и лечебните възможности на лечебното заведение, се

избира конкретен вариант на поведение:

1.5.1. Приемане на пациента в хирургична структура за незабавно извършване на лечебна

(оперативна) дейност.

1.5.2. Организиране на консултация.

1.5.3. Транспортиране на болния до друго лечебно заведение, където може да се постигне

очакваният диагностично-лечебен резултат.

2. Обем на диагностичните дейности

2.1. Диагностични дейности в лечебните заведения от различни нива:

2.1.1. Необходими дейности на първо ниво:

2.1.1.1. (доп. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) клинико-лабораторни изследвания: ПКК, СУЕ, време

на кървене и съсирване, кръвна захар, кръвна урея и креатинин, качествено изследване на урина

и др.;

2.1.1.2. образна диагностика - обзорни рентгенови изследвания на гръден кош и сърце, на корем; ултразвукова диагностика;

2.1.2. Необходими диагностични възможности на второ ниво:

2.1.2.1. клинико-лабораторни изследвания:

- хематологични изследвания;

- биохимични изследвания;

- микробиологични изследвания.

2.1.2.2. образна диагностика на гръден кош и корем, контрастни изследвания на

гастроинтестиналния тракт, пикочо-полова система; ултразвукова диагностика;

2.1.2.3. интервенционални изследвания:

- ендоскопия;

- цистоскопия;

2.1.2.4. ЕКГ;

2.1.2.5. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) интраоперативна диагностика:

- образна - холангиография, нативна снимка, фистулография и др.;

- патоморфологична - възможност за спешно биопсично изследване (гефрир).

2.1.3. Необходими диагностични възможности на трето ниво:

2.1.3.1. клинико-лабораторни изиследвания:

- биохимични изследвания;

- туморни маркери;

- хормони;

- хемостазни изследвания;

- микробиологични изследвания;

- вирусологични изследвания;

- имунологични изследвания;

2.1.3.2. образна диагностика:

- рентгенови изследвания;

- контрастни изследвания, вкл. ангиография;

- компютър-томографско изследване;

- магнитнорезонансна диагностика;

- ултразвукова диагностика на корем, гръден кош, ретроперитонеално пространство,

урогенитална система, щитовидна жлеза;

- доплерова сонография на кръвоносни съдове;

- сцинтиграфия;

2.1.3.3. интервенционални изследвания:

- ендоскопия и ендоскопски изследвания - горна и долна с биопсични изследвания;

- ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография;

- възможност за ендоскопска хемостаза - медикаментозна, лазер, аргон;

- бронхоскопия с биопсия и лаваж;

- цистоскопия;

- тънкоиглена биопсия и диагностични пункции - перкутанни, под ехографски или КТ

контрол;

2.1.3.4. патоморфологична и цитологична лаборатория;

2.1.3.5. ЕКГ, ехокардиография;

2.1.3.6. специализирани инструментални изследвания;

2.1.3.7. интраоперативна диагностика:

- контрастни рентгенови изследвания и интраоперативна ехография, вкл. ендолуменна;

- ендоскопски иследвания - гастродуоденоскопия, холедохоскопия, ректоскопия,

фиброколоноскопия, лапароскопия, бронхоскопия, торакоскопия, цистоскопия и др.; - патоморфологично изследване - възможност за спешно биопсично изследване (гефрир)

и цитологично изследване;

- видеоасистирана диагностика.

2.2. Специфични изисквания за обем на диагностичните възможности в хирургични

клиники/отделения.

2.2.1. Задължителни:

2.2.1.1. неврохирургия - диагностика, включваща ЕЕГ, електромиография, миелография

и каротидна ангиография;

2.2.1.2. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) съдова хирургия - изследвания с ултразвуков доплер

и ангиография;

2.2.1.3. кардиохирургия:

- ехокардиография - трансторакална и трансезофагеална;

- сърдечна катетеризация;

- изследване показателите на външното дишане;

- хемостазеологичен статус;

- микробиологични изследвания;

- патоморфологични изследвания;

2.2.1.4. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) детска хирургия: възможност за интраоперативна

ехография при деца; фиброгастродуоденоскопия за деца; фиброколоноскопия за деца;

2.2.1.5. пластично-възстановителна и естетична хирургия и изгаряния - диагностични

възможности за:

- диагностика на площ и дълбочина на изгарянето;

- микробиологична диагноза на ранева и обща бактериална инфекция;

- артериографска диагностика при електрически изгаряния и хемангиоми;

- ЕЕГ при комбинирани травми;

- ЕМГ при увреди от електрически изгаряния;

- ЕКГ при електрически изгаряния и общо охлаждане;

- хистоморфология при кожни тумори;

- КТ при нужда (електрически изгаряния, комбинирана травма).

2.2.2. Допълнителни - съдова хирургия - компютър-томографско изследване,

магнитнорезонансна диагностика.

2.3. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Обемът медико-диагностични и инструментални

изследвания и консултациите с лекарите специалисти в предоперативния период на плановите

болни могат да се извършват в друго лечебно заведение.

2.4. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Медико-диагностичните и инструменталните

изследвания, които се провеждат в следоперативния период, трябва да бъдат гарантирани от

лечебното заведение, в което се извършва операцията, в съответствие с нивото на компетентност

на структурата.

2.5. Обемът на оказваната хирургична помощ трябва да бъде съобразен и с

възможностите за извършване на необходимия обем изследвания.

2.6. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Когато в лечебното заведение няма условия за

извършване на необходимия обем дейности, лекарят насочва пациенти към лечебно/и

заведение/я, в което/които може да бъде осъществен необходимият обем диагностични и лечебни

дейности.

2.6.1. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) При пациенти със спешни състояния лечебното

заведение предприема незабавно дейности по превеждане на пациента до най-близкото лечебно

заведение с условия за извършване на необходимите медицински дейности.

3. Обем на хирургичната дейност

3.1. Видове операции според обем и сложност: 3.1.1. Операции с малък обем и сложност, "малка" хирургия:

3.1.1.1. включват се заболявания на кожата, подкожието и достъпната лигавица

(възпалителни, доброкачествени тумори); обработка и корекция на рани;

3.1.1.2. операциите могат да бъдат осъществени в амбулаторни условия или при

непродължителна хоспитализация.

3.1.2. Операции със среден обем и сложност, "средна" хирургия:

3.1.2.1. включват се заболявания на органи, тъкани, системи или части от тях;

3.1.2.2. операциите изискват задължителна хоспитализация и осъществяване на

следоперативен контрол;

3.1.3. Операции с голям обем и сложност, "голяма" хирургия:

3.1.3.1. извършват се при заболявания, изискващи отстраняването на цял орган или на

част от него, заместване с пластичен или изкуствен материал; намеса върху повече от един орган

в един етап (симултанни операции), едновременна намеса върху органи и тъкани от две

области/кухини на тялото;

3.1.3.2. операциите изискват задължителна хоспитализация.

3.1.4. Операции с голям обем и голяма сложност, "много голяма" хирургия:

3.1.4.1. извършват се при заболявания, изискващи отстраняването на цял орган или на

част от него, заместване с пластичен или изкуствен материал; намеса върху повече от един орган

и тъкан в един етап (симултанни операции); едновременна намеса върху органи и тъкани от две

области/кухини на тялото; трансплантация на органи и тъкани;

3.1.4.2. осъществяват се в специализирани хирургични клиники/отделения;

3.1.4.3. операциите изискват задължителна хоспитализация.

3.1.5. Еднодневна хирургия - включва подбрани планови операции с малък, среден и

голям обем и сложност, при стандартни условия и правила, разработени в медицинските

стандарти за еднодневна хирургия. В рамките на един ден пациентът трябва да бъде приет, да

бъдат осъществени процедурите на еднодневната хирургия и да бъде изписан от лечебното

заведение. Операциите се извършват при спазване на качеството, минимална травматичност,

максимално ограничаване на усложненията, адекватна оценка за развитието на следоперативния

период

със или без анестезия, без хоспитализация, в хирургична амбулатория, съгласно раздел втори.

3.2. Спешна хирургия - изпълняват се операции с всеки обем и сложност, незабавно след

хоспитализацията или след кратък период, през който се извършва интензивна предоперативна

подтоговка.

3.3. Разрешен обем на хирургична дейност, в съответствие с нивото на лечебното

заведение, в което се намира хирургичната структура:

3.3.1. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) За осъществяване на оперативна дейност в

съответствие с обема и сложността й трябва да бъдат спазени изискванията, посочени в следната

таблица:

Вид операция Показател Изисквания

Малки операции

1. Предоперативни

изследвания и подготовка

При показания: ПКК, протромбиново време, кръвна

захар. Предоперативни консултации съгласно т. 6.2.1

2. Оперативен екип Оператор - хирург, инструментираща сестра. При

показания - анестезиолог, анестезиологична сестра

3. Място на извършване

Извънболнична хирургична практика или

операционна зала в болница

4. Оборудване Операционна маса или кушетка за амбулаторни

манипулации, операционна лампа (фиксирана или

подвижна)

5. Инструментариум и Общ хирургичен инструментариум, шевен материал, консумативи превързочни материали, дренажи

6. Анестезия

Локална, при показания за обща анестезия - изборът

и

прилагането на анестетични средства и техники се

екип съгласно медицински стандарт "Анестезия и

интензивно лечение"

7. Следоперативен период

При показания - краткотрайно амбулаторно

наблюдение 1-2 часа или хоспитализация

Средни операции

1. Предоперативни

изследвания и подготовка

ПКК, протромбиново време, кръвна захар, кръвна

урея и креатинин, урина - количествено изследване.

ЕКГ и консултация с кардиолог.

Рентгеноскопия/графия на белия дроб със

заключение.

Предоперативни консултации съгласно т. 6.2.2.

При показания:

- тест за алергия, консулт с алерголог,

противоалергична подготовка;

- антитромботична профилактика;

- антибактериална профилактика.

При показания: кръвна група

2. Оперативен екип Оператор с придобита специалност с хирургична

насоченост по съответния профил, асистент (при

необходимост - втори асистент), операционна сестра,

допълнителна операционна сестра - при

необходимост

инструментираща операционна сестра

3. Операционна зала Стандартно оборудване: операционна маса,

операционна лампа, електрокаутер

Анестезиологично оборудване: апарат за анестезия,

монитор, дефибрилатор, аспирационна

система/помпа

4. Инструментариум Общ хирургичен инструментариум.

и медицински Специализиран хирургичен инструментариум за

изделия кардиохирургия, съдова, гръдна, детска,

пластично-възстановителна и естетична хирургия.

Шевен материал, дренажи

5. Анестезия Изборът и прилагането на анестетични средства и

техники се осъществява от ръководителя на

анестезиологичния екип съгласно медицински

стандарт

"Анестезия и интензивно лечение"

6. Следоперативен Хоспитализация в хирургично отделение/клиника

период Отделение по анестезиология и интензивно лечение

Големи и много

големи операции

1. Предоперативни

изследвания и подготовка

Хематологични показатели, биохимични

изследвания, коагулограма.

Кръвна група.

Интердисциплинарни консултации в съответствие с т.

1.2.2 и 1.2.3.

Други медико-диагностични изследвания -

микробиологични,

имунологични и др.

При показания:

- тест за алергия, консултация с алерголог,

противоалергична

подготовка

- антитромботична профилактика, антибактериална

профилактика

2. Оперативен екип Оператор с придобита специалност с хирургична насоченост по съответния профил, 2 до 3 асистенти,

като поне един от тях трябва да бъде с придобита

специалност с хирургична насоченост,

инструментираща

операционна сестра, обслужваща операционна

сестра.

При необходимост - интердисциплинарен

операционен

екип, възможност за многопрофилни консултации.

При извършване на онкологични операции -

патоморфологична

лаборатория и консултант - патоморфолог

3. Операционна Многопрофилна операционна маса (с възможност за

зала разполагане на болния по гръб, по лице, странично,

гинекологично положение, както и за повдигане на

отделна част от тялото).

Операционна лампа с две осветителни тела (евент.

основна

операционна лампа и допълнителна подвижна).

Аспирационна система (евент. електрическа

аспирационна помпа).

Електрокаутер

4. Инструментариум

Стандартен и специализиран по отделните

хирургични

и медицински профили хирургичен инструментариум и медицински

изделия изделия.

Специализирана апаратура и инструменти:

- за рязане и кръвоспиране (ултразвуков скалпел,

аргонплазмен коагулатор, трион циркуляр за

стернотомия и др.);

- рентгенов апарат, рентгентелевизионна уредба (за

ангиография, холангиография) и друга диагностична

апаратура;

- апарат за ЕКК;

- друга специализирана апаратура: операционен

микроскоп, увеличителни очила и други.

Импланти: изкуствени мрежи, съдови протези,

сърдечни

клапи, заместители на дерма и др.

Осигурена кръв за операция в необходимия обем

5. Анестезия и Изборът и прилагането на анестетични средства и

интензивно лечение техники се осъществява от ръководителя на

анестезиологичния екип съгласно медицински

стандарт

"Анестезия и интензивно лечение".

Интензивното лечение се провежда от

специализираната

структура за интензивно лечение

6. Следоперативен период

Лечение в специализирана структура по интензивно

лечение

3.3.2. Обем на хирургичната дейност в лечебни заведения за извънболнична помощ:

3.3.2.1. първична медицинска помощ:

- диагностика на вродени и придобити хирургични заболявания у деца и възрастни;

- диагностика на спешни хирургични заболявания, вкл. обработка на малки

повърхностни наранявания; - при показания: насочване на пациент за преглед при лекар с придобита специалност по

хирургия;

3.3.2.2. специализирана медицинска помощ:

- диагностика на планови и спешни хирургични заболявания;

- консервативно лечение в извънболнични условия, вкл. амбулаторни хирургични

процедури и манипулации;

- обработка на рани, контролни превръзки, амбулаторни операции, в обем съгласно

раздел втори;

- контролни прегледи, експертиза на временната неработоспособност;

- предоперативна подготовка в извънболнични условия;

- насочване на пациент в хирургична структура на лечебно заведение за болнична

помощ.

3.3.3. Обем на хирургичната дейност в лечебни заведения за болнична помощ:

- диагностика на хирургичните заболявания според наличното оборудване;

- възможност за интердисциплинарни консултации и дейности;

- планови операции в обем на "малка" и "средна" хирургия;

- спешни операции в обем на "малка", "средна" и "голяма" хирургия;

- контролни прегледи, наблюдения, манипулации и процедури;

- експертиза на временната неработоспособност;

- консултиране и привеждане на болни в хирургична структура на второ и трето ниво;

3.3.3.2. дейности на второ ниво:

- диагностика на хирургичните заболявания според наличното оборудване;

- възможност за интердисциплинарни консултации и дейности;

- планови операции в обем на "малка", "средна" и "голяма" хирургия;

- спешни операции в обем на "малка", "средна", "голяма" и "много голяма" хирургия;

- контролни прегледи, наблюдения, манипулации и процедури;

- експертиза на временната неработоспособност;

- консултиране и привеждане на болни в хирургична структура на трето ниво;

3.3.3.3. дейности на трето ниво:

- диагностика на хирургичните заболявания в пълен обем, включително чрез

интердисциплинарни методи;

- възможност за интердисциплинарни консултации и дейности;

- всички по вид планови, спешни и интердисциплинарни операции в обем на "малка",

"средна", "голяма" и "много голяма" хирургия;

- контролни прегледи, наблюдения, манипулации и процедури;

- експертиза на временната неработоспособност;

- следоперативна консултация на пациенти от страната;

3.3.3.4. хирургичната дейност се извършва в съответствие с профила на хирургичната

специалност, за която хирурзите, работещи в болницата, имат придобита правоспособност.

Обем на Диагностика Консервативно Амбула- Малки Средни Големи

Много

големи

торни

операции операции операции операции

дейност

Първична + +/- - - - - -

медицинска

помощ

медицинска помощ

Хирургична + + + + +

+ при

-

структура -

Хирургична + + + + + +

+ при

спешност

второ ниво

Хирургична + + + + + + +

структура -

трето ниво

IX. Методически указания и алгоритми за добра клинична практика

1. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Методическите указания се изработват за всяка

нозологична единица или основна процедура от хирургичната практика и са неразделна част от

медицинските стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, съдова хирургия, детска

хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и кардиохирургия.

2. Методичните указания се разработват от работни групи и се приемат с консенсусни

решения под ръководството на Българското хирургично дружество.

3. Методичните указания подлежат на периодично осъвременяване, корекции и

допълнения.

4. (изм. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Всички лекари със специалности с хирургична насоченост

трябва да практикуват своята професия, като спазват методическите указания и изискванията за

всяка нозологична единица.

5. (зал. - ДВ, бр. 92 от 2010 г.)

Х. Указания за безопасност на служителите и пациентите

1. Всички работещи в хирургични структури са задължени:

1.1. Да спазват правилата за безопасни и здравословни условия на труд.

1.2. Да се грижат за своята безопасност.

1.3. Да изпълняват своята работа само ако имат необходимата правоспособност.