Клинични резултати
Височина: _________ (см) Тегло: _____________ (кг)
Пулс: __________/мин. Сърдечна честота: ________________
Кръвно налягане: систолично: __________ (mm Hg) диастолично : _________ (mm Hg)
Урина: глюкоза:_____________ белтък: _________________ кръв: ___________________
|
нормално
|
нарушения
|
Глава
|
|
|
Синуси, нос, гърло
|
|
|
Устна кухина/зъби
|
|
|
Тъпънчева мембрана
|
|
|
Очи
|
|
|
Офталмоскопия
|
|
|
Зеници
|
|
|
Очни движения
|
|
|
Бели дробове и гръден кош
|
|
|
Гърди
|
|
|
Сърце
|
|
|
Кожа
|
|
|
Варикозни (разширени) вени
|
|
|
Съдова система (вкл. периферни пулсации)
|
|
|
Коремна кухина и вътрешни органи
|
|
|
Херния
|
|
|
Анус (не вкл. ректален преглед)
|
|
|
Пикочо-полова система
|
|
|
Горни и долни крайници
|
|
|
Гръбнак (шиен дял, торекален дял, лумбален дял)
|
|
|
Неврологичен статус (пълен/???)
|
|
|
Психиатричен статус
|
|
|
Общо състояние
|
|
|
Rö gr
□ не е провеждано □ проведено на (ден/месец/година):_______________
Резултати:
Резултати от други проведени диагностични тестове:
Изследване: _________________________ Резултат: _____________________________
Изследване: _________________________ Резултат: _____________________________
Изследване: _________________________ Резултат: _____________________________
Бележки и заключение на медицинския специалист относно медицинската годност на обследваното лице, вкл. причините в случай на наложени ограничения:
|
Оценка на медицинската годност на лицето за работа на море
Въз основа на декларираното от лицето, извършения от мен клиничен преглед и резултатите от проведените диагностични изследвания, описани по горе, заявявам, че обследваното лице е:
□ годно да изпълнява за изпълнява □ негодно да изпълнява за изпълнява
задължения по наблюдение задължения по наблюдение
палубна команда машинна команда корабна кухня друго
Годно □ □ □ □
Негодно □ □ □ □
□ Без □ С ограничение Задължително използване □ ДА □ НЕ
Ограничения на зрителни помощни средства
Описание на ограниченията (напр. определена длъжност, вид кораб, район на плаване):
|
Дата на изтичане на валидността на медицинското свидетелство (ден/месец/година):______
Дата на издаване на медицинското свидетелство (ден/месец/година):_______________
Номер на медицинското свидетелство: ____________________________
Подпис на медицинския специалист:_____________________________________
Данни за медицинския специалист (име, разрешително,адрес):_______________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Данаил Папазов Таня Андреева
Министър на транспорта, Министър на здравеопазването
информационните технологии и съобщенията
Сподели с приятели: |