Отчет за извършените дейности по асистирана репродукция съгласно приложение №2



страница10/10
Дата26.05.2017
Размер1.72 Mb.
#22051
ТипОтчет
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Приложение № 9 към чл. 66, ал. 2
Основни елементи на придружително писмо към периодичен доклад за безопасност при извършване на асистирана репродукция и работа със сперматозоиди, яйцеклетки и зиготи
Писмото е в свободен текст и съдържа информация най-малкото за:

1. наименование на лечебното заведение, осъществило асистираната репродукция;

2. имена, адрес и телефон за връзка с отговорното лице;

3. кратко описание на спецификата на доклада;

4. период, за който се отнася докладът;

5. обобщено представяне на получените резултати през периода, по отношение на безопасността при асистирана репродукция и работа със сперматозоиди, яйцеклетки и зиготи, както и сравнение с минали периоди и тенденции;

6. данни за резултати от предприети мерки в минали периоди;

7. дата на изпращане на доклада;

8. подпис на отговорното лице и на ръководителя на лечебното заведение.

Приложение № 10 към чл. 67, ал. 2


А. Формат на годишния доклад за сериозни нежелани реакции

Докладваща страна













Отчетен период 1 януари – 31 декември (година)













Брой възникнали сериозни нежелани реакции по видове гамети/зиготи (и/или материали, влезли в контакт с тях)









Общ брой на



Вид гамети/зиготи (и/или материал,

Брой сериозни

предоставените за



влезли в контакт с тях)

нежелани реакции

употреба гамети/зиготи







от вида (ако има данни)









1















2















3















4















...













Общо





Общ брой на предоставените гамети/зиготи (включително вид, за които няма съобщения за възникнали сериозни нежелани реакции)

Общ брой засегнати реципиенти





Характер на докладваните сериозни нежелани реакции

Общ брой на сериозните нежелани реакции





Предадена бактериална инфекция



Предадена вирусна

HBV





инфекция

HCV







HIV – 1/2







Други (уточнете)





Предадена

Малария





паразитна инфекция

Други (уточнете)





Предадени злокачествени заболявания







Други предадени заболявания







Други сериозни нежелани реакции



(уточнете)





Б. Формат на годишния доклад за сериозни инциденти





Докладваща страна



Отчетен период 1 януари - 31 декември (година)



Общ брой гамети/зиготи, подложени на обработка



Описание

Естество и общ брой на

дефект на

дефект на

човешка



възникналите сериозни

продукта

оборудването

грешка

други

инциденти, които са оказали









влияние върху качеството и









безопасността на









гаметите/зиготите



















Вземане





























Експертиза





























Транспортиране





























Обработка





























Съхранение





























Предоставяне





























Материали





























Други (уточнете)





























Приложение № 11 към чл. 68, ал. 3

Периодичен доклад за броя на блокираните, изтеглените и унищожените яйцеклетки, сперматозоиди и зиготи



Номер (код) на периодичния доклад



Период







(от - до)





Данни

ЛЗ



за докладващия

Адрес





Отговорно лице





Телефон



Мобилен телефон





Разпределение на бройките по процедура, вид на клетките/тъканта и по причина



По процедура

Вид

Поради

Поради

По искане

Други

ОБЩО



клетки/тъкан

СНР

СИ

(на пациенти)



















Блокирани

Сперматозоиди













Овоцити













Зиготи











Изтеглени

Сперматозоиди













Овоцити













Зиготи











Унищожени

Сперматозоиди













Овоцити













Зиготи













Изготвил доклада



Телефон за връзка



Място, дата



Подпис











Ръководител на



Подпис



лечебното







заведение















Забележка.Този доклад се прилага заедно с периодичен доклад за безопасност с едно и също придружително писмо.



Каталог: static -> files
files -> Пресконференция на Комисията по култура, образование и медии на еп в Пловдив на 10 октомври от 11. 30 часа
files -> Програма за обмен за студенти по програма "Еразъм" (Чехия). За носител на трета награда бе обявен проектът "Заведи ме у дома с колело", документален филм от Унгария
files -> За младежи! На 28 януари 2013 г приключва срокът за кандидатстване за международната награда „Карл Велики
files -> По-малко от месец остава за участие в конкурса за млади журналисти на еп в България
files -> Гала вечер на наградата за кино лукс 2012 на Европейския парламент
files -> Програма „Правосъдие, организиран от Министерство на правосъдието в България
files -> До 18 януари е регистрацията за регионалното състезание „Евроскола“ в Пловдив
files -> Панорама на финалистите за наградата за кино на еп lux 2012 на 28-30 ноември в Дома на киното
files -> Българска премиера на носителя на наградата за кино лукс на Европейския парламент
files -> 17 декември Прожекция на "Това не е филм" на Джафар Панахи и дискусия за наградата "Сахаров" 2012 на еп


Сподели с приятели:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница