Отчет за извършените дейности по асистирана репродукция съгласно приложение №2



страница8/10
Дата26.05.2017
Размер1.72 Mb.
#22051
ТипОтчет
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Приложение № 5 към чл. 65, ал. 1
Основни елементи на придружително писмо към първоначален доклад за съобщаване на сериозна нежелана реакция или сериозен инцидент при асистирана репродукция
Писмото е в свободен текст и съдържа информация най-малкото за:

1. наименование на лечебното заведение, осъществило асистираната репродукция;

2. имена, адрес и телефон за връзка на отговорното лице; наименование на лечебното заведение, установило сериозната нежелана реакция или инцидент;

3. наименование на лечебното заведение, установило сериозната нежелана реакция или инцидент;

4. име, адрес и телефон за връзка на лицето, установило сериозната нежелана реакция или инцидент;

5. метод, с който се предполага да е свързана сериозната нежелана реакция или инцидент, според номенклатурата в раздел II, от т. 8.4.8.1 до 8.4.8.8.

6. дата на извършване на процедурата;

7. дата на установяване на сериозната нежелана реакция или инцидент;

8. обобщено представяне на конкретния случай на сериозна нежелана реакция или инцидент, оценката на риска, предприетите мерки и възможния изход (когато не се касае за сериозна нежелана реакция или инцидент, довели до смърт);

9. дата на изпращане на доклада;

10. подпис на отговорното лице и на ръководителя на лечебното заведение.

Приложение № 6 към чл. 65, ал. 2


Допълнителен доклад за настъпила сериозна нежелана реакция или сериозен инцидент

А. За сериозни нежелани реакции (СНР)



Номер (код) на първоначалния доклад,



Дата на доклада



за който се отнася настоящият







допълнителен доклад















Данни за

ЛЗ







съобщителя

Адрес









Телефон



Мобилен телефон





Лице за контакт

















Данни

Място (ЛЗ)







за докладващия

Адрес









Отговорно лице









Телефон



Мобилен телефон













Данни

Пълно описание на







за СНР

СНР и нейното









потвърждение или









отхвърляне, както и









промяна във вида









на СНР (ако има









промяна, да се









уточни)









Критерии за









сериозност(1)









Вид замесени









клетки/тъкани(2)









Начало



Край





Проведено









специфично









лечение









Уникален









идентификационен









номер на донора







Клиничен изход от









ситуацията(3)









Заключение от









вътрешното









разследване на СНР









Препоръки за









профилактика на









СНР и предприети









мерки



















Изготвил





Подпис



съобщението









(три имена)









Ръководител на





Подпис



лечебното









заведение











Б. За сериозни инциденти (СИ):



Номер (код) на първоначалния доклад, за



Дата на доклада



който се отнася настоящият допълнителен







доклад















Данни за

ЛЗ







съобщителя

Адрес









Телефон



Мобилен телефон





Лице за контакт

















Данни

Място (ЛЗ)







за докладващия

Адрес









Отговорно лице









Телефон



Мобилен телефон













Данни

Пълно описание на







за СИ

СИ и неговото









потвърждение или









отхвърляне, както и









промяна във вида









на СИ









Критерии за









сериозност(1)









Вид замесени









клетки/тъкани(2)









Начало



Край





Вид на уточнената









процедура, довела









до СИ(4)







Краен резултат от СИ









Заключение от вътрешното разследване на СИ









Препоръки за профилактика на СИ и предприети мерки



















Изготвил





Подпис



съобщението









(три имена)









Ръководител на





Подпис



лечебното









заведение



















1. Критериите, по които е определена реакцията като сериозна (вж. определението).

2. Сперматозоиди, яйцеклетки или зиготи.

3. Клиничен изход - отнася се до едно от следните: пълно възстановяване; минимални последствия; сериозни последствия; смърт.

4. Вид процедура се отнася до една от следните - получаване, експертиза, обработка, съхранение, поставяне, предоставяне, транспорт.



Каталог: static -> files
files -> Пресконференция на Комисията по култура, образование и медии на еп в Пловдив на 10 октомври от 11. 30 часа
files -> Програма за обмен за студенти по програма "Еразъм" (Чехия). За носител на трета награда бе обявен проектът "Заведи ме у дома с колело", документален филм от Унгария
files -> За младежи! На 28 януари 2013 г приключва срокът за кандидатстване за международната награда „Карл Велики
files -> По-малко от месец остава за участие в конкурса за млади журналисти на еп в България
files -> Гала вечер на наградата за кино лукс 2012 на Европейския парламент
files -> Програма „Правосъдие, организиран от Министерство на правосъдието в България
files -> До 18 януари е регистрацията за регионалното състезание „Евроскола“ в Пловдив
files -> Панорама на финалистите за наградата за кино на еп lux 2012 на 28-30 ноември в Дома на киното
files -> Българска премиера на носителя на наградата за кино лукс на Европейския парламент
files -> 17 декември Прожекция на "Това не е филм" на Джафар Панахи и дискусия за наградата "Сахаров" 2012 на еп


Сподели с приятели:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница