Част I. Данни, попълвани от лекар/лекар по дентална медицина, издал направлението за хоспитализация Блок “Пациент” - вписват се регистрационните данни за болния от изпращащия лекар.
Този блок се попълва от приемащия лекар, като:
№ РЗОК и No. здравен район по местоживеене – съгласно кодовете на здравните райони по области (на гърба на направлението);
ЕГН(ЛНЧ) - за новородени, които нямат ЕГН, се попълват първите 6 квадратчета (първото и второто квадратче съдържат последните две цифри от годината на раждане, третото и четвъртото - месеца плюс 40, петото и шестото - деня на раждане);
Блок “Насочен за хоспитализация” – данни за насочващия за хоспитализация. Изпращащият лекар попълва всички полета. Когато пациента се насочва от “Спешна помощ” се попълва само цифрата “4” в съответното поле, а другите остават празни.
Блок “Изпраща се за прием” – съдържа медицински данни за пациента:
вид прием – отбелязва с “х” се дали пациентът се изпраща за спешен или планов прием;
номер на клинична пътека - не се попълва, ако пациентът се изпраща за лечение на заболяване извън клиничните пътеки или ако болничното лечебно заведение няма договор за съответната клинична пътека;
насочваща диагноза - наименование на диагнозата, която е повод за изпращане за хоспитализация (изписва се на български език), на втория ред се изписва придружаващо заболяване, ако пациента има такова;
код по МКБ - вписването на кода започва от първото квадратче; (основен и допълнителен код, обозначен с” * “в МКБ 10, когато се изисква съобразно правилата за кодиране);
дата на изпращане;
изпращащият лекар задължително се подписва и поставя печата на лечебното заведение и на двата екземпляра
