Информационен бюлетин по безопасност на полетите №12 Април – Септември 2005 г

Един инцидент е свързан със системата за обслужване на въздушното движение и едно събитие е свързано с доклад от страна на чужд оператор за проблеми, свързани със състоянието на пистата за излитане и кацане (ПИК) на летище София ( но не е инцидент по смисъла на Наредба № 13 за разследване на авиационни произшествия).

Девет инциденти са реализирани с чужди ВС на територията и обслужваното въздушно пространство на Република България.

В първата част на бюлетина е изложено кратко описание на авиационните произшествия и сериозните инциденти, както и разпределението на инцидентите по типове ВС и по причини на възникване. Като се има предвид потенциалната опасност от значими последствия при инцидентите с тежки ВС в бюлетина освен статистически анализ на инцидентите са изложени обстоятелствата и причините за възникване на същите.

Във втората част на бюлетина за сведение са изложени кратки данни за реализирани през периода произшествия с ВС на чужди авиационни оператори, експлоатиращи същите типове ВС, които има и в българския авиационен регистър.

Няколко факта правят впечатление при разглеждането на произшествеността за отчетния период:

1. За разглеждания период има реализирано едно авиационно произшествие с българско ВС и едно събитие, свързано с ракетен обстрел от преносим зенитно-ракетен комплекс и сваляне на ВС с българска регистрация в Ирак.

2. Има реализирани три сериозни инцидента с български ВС при 0 за същия период на 2004 г.

3. Има докладвани 40 броя инциденти с български ВС при 31 за периода април – септември 2004 г., което показва приблизително запазване на броя от миналата година, но някои от инцидентите, реализирани през тази година са на границата със сериозните инциденти, което буди сериозно безпокойство.

На графиката на фиг. 1 е показано сравнението на броя на реализираните авиационни събития за периода април – септември 2005 г с този за същия период на 2004 г.:

В 18,30 h на 15.06.2005 г. командирът на вертолет Ка-26 прелита от базовата площадка с. Пищигово до работна площадка, зарежда с 600 литра разтвор за пръскане и излита за изпълнение на 8 /осми/ полет за АХР за деня в 18:50 h. След излитането набира височина 25 m и започва маньовър за изпълнение на работен заход за пръскане. В процеса на изпълнение на маньовъра пилотът забелязва, че налягането на горивото постъпващо в левия двигател рязко пада от 0,4…0,35 до 0,15 kg/сm². След около 2…3 s левият двигател на вертолета се самоизключва. Пилотът прави неуспешен опит за аварийно изхвърляне на 600 литра химически разтвор. Само с един работещ двигател /десен/ вертолетът започва да губи височина. Пилотът взема решение за аварийно кацане по курса на полета, като избира сухо и равно място. Кацането е изпълнено „по самолетному” с изтъркалване около 78 m. В края на изтъркалването, с постъпателна скорост около 20…25 кm/h, вертолетът среща челно висок бряг на напоителен канал, при което се деформират предните стойки на колесника, разрушават се тягите на управлението и остъклението на кабината. На фиг.2, е показан вертолета на мястото на аварийното кацане. Пилотът няма наранявания, напуска кабината, като изключва електрическото захранване и подаването на гориво.

1.Преразпределение на натоварването поради неправилен монтаж на буталния болт в ремонтното предприятие или вероятно износване на тапата на същия.

2.Експлоатация на двигателя с гориво не предписано от производителя и не съответстващо на стандарта за авиационен бензин.

3.Занижаване на пролетяното време и свързаното с това нарушаване на системата за техническо обслужване.

1. Във формулярите на двигателите се записва само общата наработка и не се отчита наработката на излетен, първи номинален и втори номинален режими.

2. Удостоверението за летателна годност на вертолета е заверено до 24.10.2005 г., а междуремонтният ресурс на същия по календарен срок изтича до 12.09.2005 г.

3. Във формуляра на вертолета не е отразена извършената на 24.03.2005 г. оценка на техническото състояние на вертолета, с която се удължава ресурса на същия до 12.09.2005 г.

4. Неправилно е оформен актът за оценка на техническото състояние на вертолета от 24.03.2005 г.

5. При водене на формуляра на левия двигател, заводски № КЕ643004 е допусната грешка, в резултат от която записаните часове 2910:52 надвишават общия технически ресурс.

6. При водене на формуляра на редуктора е допусната грешка довела до завишаване на наработените часове с 300.

7. Неточно се водят пролетените часове във формулярите на вертолета и двигателите, като системно се занижават.

8. Поради занижаване на пролетените часове е нарушена системата за техническо обслужване и като резултат не е изпълнен поредният сто часов преглед.

9. Вместо предписаният авиационен бензин с октаново число 91 вертолетът е зареждан с бензин с октаново число 98.

10. Поради нерегламентирано удължаване на междурегламентния период не е извършена поредната смяна на маслото на двигателите, довело до неговото прекомерно замърсяване и влошаване на експлоатационните му свойства.

11. За периода от 22.03.2005 г. до 09.05. 2005 г. АО не е водил борден дневник и Месечна книжка на вертолета.

1. Извънредна еднократна проверка на маслените филтри на двигателите за наличие на стружки и контрол на състоянието на маслото. Проверката да бъде отразена в месечната книжка на вертолетите.

2. Извънредна проверка за функциониране на системата за аварийно изхвърляне на товара. Проверката да бъде отразена в месечната книжка на вертолета.

Като има предвид резултатите от извършеното разследване комисията препоръчва и:

1. Да се извърши еднократна проверка на състоянието и функционирането на системата за сигнализиране на стружки в маслото на двигателите на всички вертолети Ка-26, имащи летателна годност, като проверката се удостовери със записване във формуляра на вертолета.

- срок един месец от датата на връчване на доклада.

2. По време на активния сезон за АХР авиационните оператори, експлоатиращи вертолети Ка-26 да извършват всеки месец по една проверка на изправността и функционирането на системата за аварийно изхвърляне на химикалите, която да се записва във формуляра на вертолета.

– срок непрекъснат.

3. В месечната книжка при зареждане на вертолетите Ка-26 с бензин да се записва освен количеството и типът на горивото и записът да се заверява с подпис на техника и командира на вертолета.

- срок непрекъснат.

4. При заверяване на удостоверението за летателна годност на вертолетите Ка-26 инспекторите от ГД „ГВА” да съпоставят записите за пролетените часове във формуляра на вертолета с тези от бордния дневник на вертолета за изтеклия период от време.

- срок непрекъснат.

5. ГД „ГВА” да задължи АО на вертолети Ка-26 при водене на формулярите на двигателите да записват наработеното време на режими, ограничени от производителя или ремонтното предприятие: излетен, първи и втори номинален.

- срок непрекъснат.

На 21.04.2005 г. при полет по маршрут български вертолет Ми-8, пилотиран от български екипаж в състав: командир, втори пилот и борден инженер и с 8 пътници на борда попада на засада на 12 мили северозападно от Багдад. По вертолета е открит огън с преносим зенитно-ракетен комплекс (ПЗРК) или ръчен противотанков гранатомет (РПГ) и леко стрелково оръжие. Вертолетът е свален от изстрела от ПЗРК (или РПГ), вследствие на което загиват всички 11 души на борда. Случаят се разследва от американската армия в Ирак.

Самолет ATR 42-300, излита по редовен полет София – Виена - София в 5:48:29 h UTС на 01.05.2005 г. На височина около 300 ft след излитането вторият пилот забелязва падане на въртящия момент на втори двигател, по индикатора. Екипажът изпълнява контролна карта „INCORRECT TORQUE INDICATION” и продължава полета. След прехвърляне на радиовръзката на FIR-Белград и указания за директен полет към изходна точка „PARAK”, в съответствие с указанията, екипажът набира ешелон FL 200, контролирайки с повишено внимание параметрите на втори двигател. В момента на пресичане на ешелон FL-150 се появява светлинна и звукова сигнализация за възникване на пожар във втория двигател. Екипажът изпълнява установените процедури съгласно Quick Reference Handbook (QRH), успешно го потушава и с разрешение от ръководителя на полети на Белград прекратява полета и се завръща за кацане на летище София с един работещ двигател. Кацането е нормално, пострадали от екипажа и пътниците няма. Повредите по двигателя са показани на фиг. 3

Събитието е разследвано с участието на упълномощен представител на френското бюро за разследване на авиационни събития (ВЕА).

Фиг. 3
Проведеното техническо разследване и направения анализ дават основание да се направи извода, че сериозният инцидент е резултат от следната

ОСНОВНА ПРИЧИНА: Разрушаване на уплътненията на корпуса на лагерната кутия на лагери 6 и 7, скъсване на тръбопровод от маслената система на десния двигател на самолета и възпламеняване на изтеклото масло и маслени пари в отсека около горивната камера и газовата турбина.

СЪПЪТСТВАЩИ ПРИЧИНИ:

1. Внезапно увеличаване на дисбаланса на роторите на газовите турбини поради възникване на разрушения в горещия газовъздушен тракт.

2. Несъответствия между процедурите следващи откази по силовата установка на самолет ATR 42-300 и възникналите условия на полета.

3. Изпадане на крепителна скоба от арматурата на суфлиращия маслен тръбопровод от корпуса на 6 и 7 лагер на двигателя.

4. Недостатъчен контрол на качеството на използваното гориво от АО.

Като се имат предвид причините за възникналия сериозен инцидент и обстоятелствата, довели до него, в процеса на разследване комисията предложи на ГД „ГВА” да се предприемат следните Мерки за безопасност:

1. Да се извърши еднократен оглед на мотогондолите на експлоатираните от авиационния оператор самолети ATR 42, като се обърне особено внимание за наличие на течове на лесно възпламеняващи се флуиди, на закрепването и състоянието на тръбопроводите, наличието и състоянието на скобите за тяхното закрепване и наличие на протриване.

2. Да се извърши еднократен бароскопичен контрол на газовъздушния тракт на двигателите PW 120, монтирани на самолетите на авиационния оператор, в областта на турбината за високо налягане, турбината за ниско налягане и свободната турбина. Извършеният контрол да се отрази в техническата документация на двигателите.

3. Авиационният оператор да разработи процедура за вземане на решение от командира на въздухоплавателно средство, която да отчита възможността по указанията на индикатора при падане на въртящия момент, да предвижда възникване на отказ, свързан с разрушаване на елементи от газовъздушния тракт на двигателя. Процедурата, след одобрение от ГД „ГВА”, да бъде вписана в Ръководството за провеждане на полети на АО.

Като има предвид потенциалната опасност за безопасността на полета произтичаща от разглежданото събитие, комисията предлага следните мерки за безопасност:

1. Авиационният оператор да коригира Програмата си за техническо обслужване на самолет ATR 42, като

а) включи в списъка на седмичните проверки Check „Weekly” оглед на отсека на горещия газовъздушен тракт на двигателите;

б) включи периодично, на всеки 250 пролетени часа, да се извършва лабораторен анализ в химическа лаборатория на проби гориво, източено от резервоарите на самолета за вода и механични примеси, като на две години се прави преоценка на честотата на тези проверки и при отсъствие на отклонени в показателите на горивото тази честота се увеличи на 500 пролетени часа (форма А)

в) коригира операционната карта за извършване на Check „Weekly” като към операция с пореден № 3 добави „и визуална проверка за други примеси”.

– едномесечен срок след връчване на доклада.

2. ГД „ГВА” да извърши комплексна проверка на системата за осигуряване на качеството на зарежданото гориво при наземното обслужване на оператора, осигуряващ зареждането – едномесечен срок след връчване на доклада.

3. Предлага производителят на самолета Avions de Transport Regional – Тулуза, Франция да въведе корекция в раздела за силовата установка на част втора „Процедури следващи откази” на QRH на самолет ATR 42-300, която, при индикиране на намаляване на въртящия момент на двигателя, да отчита възможността за опасно потенциално развитие на ситуацията, дължащо се на повреди възникнали в газовъздушния тракт на двигателя.
2. Дата: 26.05.2005 г.

Място: летище Варна

Тип на ВС: самолет Ту-154М

Етап на полета: Кацане

Кратко описание на събитието:

При изпълнение на полет по маршрут Варна- Дюселдорф- Варна, на летище Дюселдорф е взето решение за изпълнение на полета до Варна. Направена е оценка на обстановката въз основа на метеорологичната информация: вятър 360⁰/6 m/s; видимост 10 km; tempo TSRA от 10-16 h UTC. Полетът е изпълняван на ешелон 390. Снижението започва със закъснение поради наличие на конфликтен трафик над Румъния. Преди снижението вторият пилот прослушва ATIS на летище Варна – 360⁰/6до 11 m/s, 320⁰/040⁰, 6 km, TSRA. Заходът за кацане е изпълнен от командира по ILS с непрекъснат визуален контакт с ПИК. ПИК се вижда от 10 km.

В момента на кацането на летище Варна метеорологичната обстановка рязко се влошава. В момента на изравняването на самолета преди опиране, страничният вятър се усилва и започва да вали проливен дъжд. От кулата е подадена информация за валеж и на перона. На височина малко преди опиране интензивният дъжд рязко влошава видимостта. Пилотиращият пилот прави опит за париране на вятъра с курс и наклон. ВС опира по оста на ПИК с наклон наляво, като при опирането се получава стълкновение на крайния обтекател на лява задкрилка с ПИК, при което същият е деформиран и е разрушено предпазното стъкло на АНО.

ОСНОВНА ПРИЧИНА: Грешка в технологията на изпълнение на заход по ILS и нестабилизиране на ВС на финалната права.

НЕПОСРЕДСТВЕНА ПРИЧИНА: Рязко влошаване на МТО /силен страничен вятър и намалена видимост/

СЪПЪТСТВАЩИ ПРИЧИНИ:

1. 
   Неправилно решение на пилотиращия пилот за продължаване изпълнението на захода за кацане и кацане.
   
2. 
   Недостатъчна активност на втория пилот по време на полета.
   
3. 
   Неправилно решение при оценка на ситуацията.
   

1. 
   Екипажът на ВС да положи изпит пред ГД „ГВА” по РЛЕ на самолет Ту-154М, метеорология и ILS – срок 27.06.2005 г.
   
2. 
   Екипажът да премине проверка на тренажор – срок 27.06.2005 г.
   
3. 
   Екипажът да изпълни аеродромни тренировки – 5 захода – срок 27.06.2005 г.
   
4. 
   Екипажът да изпълни 2 превозни полета с четири захода – срок 07.07.2005 г.
   
5. 
   На командира на ВС да се направи проверка в рейсови условия – един полет, два захода – срок 15.06.2005 г.
   
6. 
   Командирът на ВС да изпълнява полетни задачи с инструктор за период от един месец, считано от датата на проверката.
   

Самолет FALCON 2000, излита за изпълнение на полет Варна-София в 23 h и 50 min местно време на 25.07.2005 г. След запуск на двигателите и получено разрешение за рулиране по пътека за рулиране “А”, ВС получава разрешeние от Варна – Кула за излизане на писта 27 за излитане, излиза на изпълнителен старт на ПИК 27, като спира в крайната дясна част. Командирът започва излитане, като спазва направлението по посока. На 450 m от началото на ПИК самолета движейки се плътно в дясната и част, удря с дъгата на крайния обтекател на дясното полукрило дървено колче, намиращо се на страничната полоса за безопасност. На около 650 m от началото на ПИК самолета с вътрешната гума на дясната основна стойка на колесника преминава през една от страничните ограничителни лампи на ПИК и продължавайки излитането разрушава следващата ограничителна лампа с реборда на джантата на същата гума. На 850 m с предния атакуващ ръб на предкрилката на дясното полукрило удря и чупи второ дървено колче с височина 1,10 метра. Полетът до летище София и кацането на летището са извършени без особености и последствия за екипажа и пътниците.

След кацането на самолета, при извършване на следполетен преглед, обслужващият инженерно-технически състав констатира побитости по атакуващия ръб на предкрилката на дясното полукрило, а на прегледа извършен на следващия ден открива и нарушен протектор (дълбок прорез) на вътрешната гума на десен основен колесник. Част от повредите са показани на фиг. 4



Фиг .4
Проведеното разследване и направения анализ дават основание да се направи извода, че сериозният инцидент е резултат от следните причини:

ОСНОВНА ПРИЧИНА: Неспазване на хоризонталната маркировка за рулиране и неправилно определяне на мястото на самолета на изпълнителния старт за излитане от командира на самолета.

НЕПОСРЕДСТВЕНА ПРИЧИНА: Ускорително движение на самолета с дясно основно колело извън крайната дясна ограничителна линия на пистата и удар на атакуващия ръб на предкрилката на дясното полукрило в нерегламентирано разположени препятствия в страничната ивица за безопасност.

СЪПЪТСТВАЩИ ПРИЧИНИ:

1. Малкия опит на вторият пилот на типа самолет и проявена недостатъчна настойчивост за заемане на правилното място на самолета на изпълнителния старт.

2. Нарушаване на изискванията на Наредба №14 за летищата и летищното осигуряване на Министерство на транспорта и съобщенията от 29.09.2000 г., чл. 41, ал.1, чл. 52. ал.3, чл. 280, ал. 3, довело до нерегламентирано разполагане на препятствия в непосредствена близост до ПИК.

3. Заблуждение на командира на самолета в края на пътека за рулиране „А” при навлизане в уширението на ПИК № 27 за реалното местоположение на самолета, централната осева линия на ПИК и разположението на страничните ограничителни светлини на пистата за излитане.

4. Недостатъчен визуален обзор на РП „Кула” за контрол на движението на самолета на етапа рулиране и позиционирането му на изпълнителния старт.

По време на разследването комисията откри и следните нередности:

1. Летище „Варна” - Недостатъчен контрол за наличие на препятствия на страничната ивица за безопасност.

2. В ”Програма за подготовка тренировка и проверка на летателния състав на самолет FALCON-2000” на АО комисията констатира несъответствия в съдържанието и отсъстваща разработка на един от етапите в летателната подготовка и нормативите за него.

3. Не е създадена организация и не е разпореден реда за използване на средствата за обективен контрол, регистриращи функционирането на самолетните системи и агрегати , както и параметрите на полета и използването на тези данни в интерес на безопасността на полетите.

Мерки за безопасност:

1. ГД „ГВА”да извърши инспекторска проверка на състоянието на летателното поле на летище „Варна”и разпореди незабавно отстраняване на всички нерегламентирано разположени препятствия.

2. ГД „ГВА”да разпореди и проведе изпити на летателния екипаж реализирал сериозния инцидент по познаване на изискванията на:

- „STANDART OPERATING PROCEDURES-FALCON-2000”;

- OPERATING MANUAL-PROCEDURES, Section 4;

- Взаимодeйствие и управлениe на ресурсите на екипажа-CRM;

- AERONAUTICAL INFORMATION PUBLICATION (AIP) – част AD2 LBWN:

LBWN АD 2.8 „Данни за пероните, пътеките за рулиране и местата за проверка;

LBWN АD 2.9 „Системи за насочване и контрол на движението по повърхността и маркировъчни знаци”;

LBWN АD 2.10 „Препятствия на летището”;

LBWN АD 2.12 „Физически характеристики на ПИК”;

LBWN АD 2.14 „Светлини за подход и светлини на ПИК”;

3. Ръководството на АО да разпореди изпълнението на един превозен полет и полет за проверка по техника на пилотиране и самолетоводене след допуснат сериозен инцидент на:

- командира на ВС;

- втория пилот на ВС.

4. Ръководството на АО да представи в ГД ”ГВА” „Програма за подготовка, тренировка и проверка на летателния състав на самолет FALCON-2000” в която да бъдат отстранени посочените в доклада недостатъци.

5. Ръководството на АО да представи в ГД ”ГВА” актуализирана „Програма по безопасност на полетите” като елемент на Ръководството за провеждане на полети на, в която да бъдат отразени организацията и реда за използване на средствата за обективен контрол на самолет FALCON-2000 за осигуряване на безопасността на полетите.

6. Ръководството на АО да представи в ГД ”ГВА” за одобряване „Функционална система за аварийно-спасително осигуряване - FALCON-2000”

7. ДП ”РВД” да представи в ГД ”ГВА” План-програма, отразяваща перспективите за радарно оборудване на работно място „Кула” на летища: ”София”, „Варна”, „Бургас”, „Пловдив”и „Горна Оряховица”, за обслужване по контрол на летищното движение и лицензиране на персонала в съответствие с чл. 333, ал.2, т.1 на Наредба №1 на министерство на транспорта и съобщенията от 16.01.2003 г. за свидетелствата за правоспособност на авиационния персонал.