Химиотерапия базирана на платинови препарати и анти-egfr терапия /cetuximab- erbitux®- в клинични проучвания/
2/ Лечение на регионални лимфни рецидиви (в областта на облъчвания регионерен лимфен басейн):
-
При възможност лимфна дисекция с последваща ХТ.
повторно облъчване след радиобиологична преценка на остатъчната реализирана доза в кмо и тази в критичните органи, последвано от хт. Химиотерапия базирана на платинови препарати и анти-egfr терапия /cetuximab- erbitux®- в клинични проучвания/
УСЛОЖНЕНИЯ ОТ ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ
-
Ксеростомията (намалена функция на слюнчените жлези) е най-честото късно лъчево усложнение. Тежестта на това увреждане зависи от прилаганата лъчева техника (съхраняване на част от паротидната жлеза), както и от реализираните лъчеви дози.
-
Радиационният миелит е рядко усложнение.
-
Тризмусът, дължащ се на фиброза на птирегоидния мускул или на фиброза на темпоро-мандибуларната става, се случва в 5% - 10% от пациентите.
-
Хипофизната и тиреоидната дисфункции са редки усложнения (при 1% - 6% от лекуваните пациенти). Налага се изследване на хормоналните показатели на хипофизата и щитовидната жлеза 3-6 м след завършване на лечението.
-
Зъбните кариеси и други зъбни увреждания са често усложнение, вследствие на ксеростомията.
КОНТРАИНДИКАЦИИ ЗА ЛЛ
За радикално ЛЛ:
Абсолютни противопоказания: тежки соматични, психични и инфекциозни заболявания
За палиативно ЛЛ:
Абсолютни противопоказания: коматозни състояния, тежки инфекциозни заболявания
Поносимост на химиолъчелечението
Комбинирането на два лечебни фактора засилват токсичността на лечебния режим. Наложително е внимателно балансиране на индикациите с придружаващите заболявания. Не са подходящи за ЕХЛ пациенти със бъбречна и/или чернодробна недостатъчност, декомпенсиран диабет, ХОББ, сърдечна недостатъчност.
КАЧЕСТВО НА ПРИЛОЖЕНОТО ЛЪЧЕНИЕ - АПАРАТУРА
Общи принципи:
Радикалното лъчелечение трябва да се провежда само с високоенергийно лъчение.
ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИ ТЕХНИКИ
В зависимост от клиничните мишеннни обеми (КМО) за ЛЛ са подходящи различни техники с използуването на две, три и четири полета, с клиновидни филтри, компенсатори за липсващи тъкани и други приспособления (приложение 6)
Лъчелечението преминава през няколко, регламентирани от практиката, етапа:
-
Клинико-биологично планиране
-
Анатомо-топографско планиране
-
Дозиметрично планиране
-
Изпълнение на облъчването
-
Контрол на лъчелечебния план
-
Наблюдение на болните за ранни лъчеви реакции
-
Приключване на лъчелечението
-
Проследяване на болните
Клинико-биологично планиране представлява вземане на решение относно индикациите за лъчелечение. То е изложено в основния текст на стандартите.
Детайлите, свързани с дейности от 2 - 8 са изложени в приложение 6
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
Стандартите препоръчват стадиране на хипофарингеалния карцином по ТNM (AJCC-2002 г.)
Табл. 1 TNM КЛАСИФИКАЦИЯ
ХИПОФАРИНКС
T0
|
Няма данни за първичен тумор
|
Tis
|
In situ карцином
|
T1
|
Тумор ограничен в една от страните на хипофаринкса с диаметър ≤ 2см.
|
Т2
|
Тумор обхващащ повече от една страна или една с диаметър >2см., но не > 4см.
|
Т3
|
Тумор с диаметър >4см или с фиксиране на хемиларинкса.
|
Т4а
|
Тумор инвазиращ тироидния/крикоидния хрущял, хиоидната кост, тироидната жлеза, хранопровода, фарингеалната колона мускули или хиподермата .
|
Т4в
|
Тумор инвазиращ превертебралната фасция, каротидната артерия или инвазиращ медиастинални структури.
|
NХ
|
Регионерните лимфни възли не могат да бъдат оценени.
|
N0
|
Липсват метастази в лимфните възли.
|
N1
|
Хомолатерални лимфни метастази ≤3см. в най-големия си диаметър
|
N2а
|
Хомолатерална лимфна метастаза >3см. но <6см. в най-големия си диаметър.
|
N2в
|
Хомолатерални лимфни метастази >3см. но <6см. в най-големия си диаметър.
|
N2с
|
Двустранни лимфни метастази >3см. но <6см. в най-големия си диаметър.
|
N3
|
Лимфни метастази >6 в най-големия си диаметър.
|
MХ
|
Далечни метастази не могат да бъдат оценени.
|
M0
|
Без далечни метастази
|
M1
|
Наличие на далечни метастази
|
Табл. 2. TNM, СТАДИИ по AJJC
Стадий 0
|
Тis
|
N0
|
M0
|
Стадий І
|
T1
|
N0
|
M0
|
Стадий ІІ
|
T2
|
N0
|
M0
|
Стадий ІІІ
|
T1
T2
T3
T3
|
N1
N1
N1
N0
|
M0
M0
M0
M0
|
Стадий ІVА
|
Т4а
Т1-Т4а
|
N0/ N1
N2
|
М0
М0
|
Стадий ІVВ
|
Т4в
Всяко T
|
Всяко N
N3
|
М0
М0
|
Стадий ІVС
|
Всяко T
|
Всяко N
|
M1
|
Табл. 3
Ниво
|
Лимфни вериги
|
ІА
ІВ
|
Субментални
Субмандибуларни
|
ІІ
|
Горни цервикални
|
ІІІ
|
Средни цервикални
|
ІV
|
Долни цервикални
|
V
|
Задни цервикални/спинални акцесорни/
|
VІ
|
Преден цервикален компартамент
|
Фиг.1 Честотата на лимфните метастази и ангажираните нива при КХ.
Приложение 6
І . АНАТОМО-ТОПОГРАФСКО ПЛАНИРАНЕ НА ПЕРКУТАННОТО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ ПРИ КАРЦИНОМ НА ХИПОФАРИНКСА
-
Положение на пациента по време на ЛЛ и постигане на ежедневна възпроизводимост
Положението и имобилизацията на пациента обикновено е по гръб с ръце изпънати покрай тялото. Препоръчва се имобилизацията на главата чрез средства за фиксиране и ежедневно възпроизвеждане на определеното положение на тялото (термопластична маска и фиксатори към масата).
-
Пространствено определяне на клиничните мишенни обеми (КМО) и това на критичните органи се извършва със локализационни рентгенографии, симулатор , КАТ, ЯМР.
-
Изготвяне на анатомо-топографски план
Клиничният мишенен обем (КМО) се определя от клиничния стадий, локализацията на първичния тумор и поставената цел – радикална или палиативна.
Стандартите за радикално лъчелечение на КХ формулират следните клинични мишенни обеми :
ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИ ОБЕМИ
-
При І и ІІ стадий /Т1N0М0, Т2N0М0/
КМО1 се дефинира като сто (същински туморен обем) + следните двустранни шийни лифни вериги с висок риск от субклинично метастазиране: субмандибуларни, дълбоки югуларни, средни югуларни, задни цервикални, ретрофарингеални, долни шийни/ от ів доіv група регионални лимфни възли/.
КМО2 - обем за свръхдозиране: първичен тумор с осигурителна зона 1см.
Граници:
Горна граница
|
Базата на черепа /при апаратурна възможност/
|
Предна граница
|
Тиреоиден хрущял
|
Задна граница
| краят на processi spinosi |
Долна граница
| 2см. от долния ръб на крикоидния хрущял |
-
При ІІІ, ІVа и ІVв стадии ( Т3N0M0, Т1N1M0, T2N1M0, T3N1M0), (Т4а N0-N1M0, T1-4a N2 M0 ),
(T4b всякоN M0, всяко Т, N3 M0 )
КМО1 се дефинира като СТО (същински туморен обем) обхващащ първичния тумор със зоната на метастатичните лимфни възли и зоните с висок риск от субклинична туморна инвазия.
Включва:
ретрофарингеалното пространство тиреоидния и крикоидния хрущял -
преепиглотисното и параепиглотисното пространство
-
двустранно шийните лимфни възли (от Ів до V група регионални лимфни възли- субмандибуларни, дълбоки югуларни, средни югуларни, задни цервикални, ретрофарингеални, долни шийни ).
Граници:
Горна граница
|
1,5см. от върха на С1/ретрофарингеални л.в./
|
Предна граница
|
1-1,5см. пред тиреоиден хрущял
|
Задна граница
| краят на processi spinosi /v група л.в./ |
Долна граница
| 2см. от долния ръб на крикоидния хрущял |
КМО2 включва двустранно надключичните и паратрахеални шийни лимфни вериги
Граници:
Горна граница
|
Стиковка с КМО1
|
Предна граница
|
кожа
|
латерална граница
| включва страничните 2/3 на ключицата. |
Долна граница
| при нисък риск от разпространение към медиастиналните лимфни възли - до горния край на стерноклавикуларната става. при висок риск от разпространение към медиастиналните лимфни възли -на 5 см. от горния край на стерноклавикуларната става. |
КМО3 - обем за свръхдозиране: първичен тумор и метастатични шийни лимфни възли с осигурителна зона 1см.
-
При ІVс Стадий / всяко Т, всяко N, M1 /
ЛЛ има палиативен характер и е свързано с подобряване качеството на живот.
Облъчват се ограничени КМО, обхващащи първичния тумор и метастатичните лимфни възли без осигурителна зона.
ЛЪЧЕВИ ДОЗИ И ФРАКЦИОНИРАНЕ
Конвенционално фракциониране на дозата:
1/ Т1,N0,М0 и Т2,N0,М0 - Дефинитивно ЛЛ на първичния тумор с ДОД 1,8-2 Gy до ООД 66-70 Gy и превантивно ЛЛ на шийните лимфни басейни с нисък риск с ДОД 1,8-2 Gy до ООД 50 - 56 Gy. 2/ Т1, N1-3; Т2-4, всяко N – Едновременно лъче-химиолечение. Първичният тумор и метастатичните лимфни възли се облъчват с ДОД 1,8-2 Gy до ООД 66-70 Gy. Шийните лимфни басейни с вероятно субклинично обхващане - с ДОД 1,8-2 Gy до ООД 50 - 56 Gy. 3/ Всяко Т, всяко N, М1 – ХТ базирана на Платинови препарати, при добър контрол дефинитивна ЛЛ с/или ХТ при дозови режими както в точка 2
Неконвенционално фракциониране на дозата:
-
Свърхдозирането в КМО3 при Т1-2N0 може да се извърши като втора фракция в края на всяка седмица или в последните 2-3 седмици.
Хиперфракционирано лъчелечение (две фракции дневно през 6 часа по 1,2 gy до 54 gy за кмо1 и кмо2 и свръхдозиране в кмо 3 с две фракции 1,2 gy дневно до 76,8 gy). -
7-дневно ускорено ЛЛ - 7 дни за 5 седмици с ДОД 1,8Gy до ООД 72Gy за първичния тумор и метастатичните лимфни възли./ Т1-3N1M0/
Следоперативно конвенционално фракциониране на дозата:
при Т1, N1-3; Т2-4, всяко N КМО1 и КМО2 обхващащи туморно ложе и шийните лимфни басейни с риск от субклинично обхващане с ДОД 1,8-2 Gy до ООД 50 Gy. Свърхдозиране в КМО3 с ДОД 1,8-2 Gy до ООД 60-66 Gy в зависимост от вида на резекцията (Ro, R1 или R2 )
Допустими дози в критичните органи:
1/ Гръбначен мозък: ≤ 45 Gy или 50 Gy в ограничени обем
2/ Хиазма оптикум и очните нерви: ≤ 54 Gy или 60 Gy в ограничен обем.
3/ Мандибула: ≤ 70 Gy или 75 Gy в ограничен обем.
4/ Темпоралните лобове: ≤ 60 Gy или 65 Gy в ограничен обем.
5/ Големи слюнчени жлези: Минимална доза, но не-повече от 26 Gy в едната от двете жлези.
Химиотерапия
-
индукционна 2-3 курса Цисплатина / Карбоплатина + Таксани и Цисплатина/; Карбоплатина + 5- ФУ.
-
едновременна „ЕСХИЛ” – (едновременно синхронно химиолъчелечение ) Цисплатина 100мг/м2 първи ден и 5-ФУ 1000 мг/м2 от 1-ви до 5-ти ден в три-часови инфузии едновременно с лъчелечението.
-
или Цисплатина 100мг/м2 1-ви , 22-ри и 43-ти ден по- време на лъчелечението.
- 3-5 курса - Цисплатина 100мг/м2 първи ден и 5-ФУ 1000 мг/м2 от 1-ви до 5-ти ден в три-часови инфузии .
Прицелно лечение - Анти-EGFR терапия/ ®: -
Cetuximab – Erbitux/ се комбинира се с ЛЛ при локално-авансирало заболяване.
Cetuximab – Erbitux се комбинира се с хт, базирана на платина, при рецидив и/или метастатично заболяване.
ЛЪЧЕВИ ТЕХНИКИ
В зависимост от наличната лъчетерапевтична апаратура се прилагат разнообразие от лъчеви техники, оценени индивидуално за всеки пациент:
-
Две странични лъчеви снопа за първичния тумор и двустранните лимфни вериги до нивото на крикоидния хрущял (КМО1) и последващи две странични полета за (КМО2) с изключване на миелона./ При апаратурна възможност на лъчетерапевтичния център - допълване с електрони в заден шиен сегмент.
-
КМО2 - Срещулежащи лъчеви полета с екраниране на миелона и белодробните върхове за облъчване на шийния лимфен басейн (двустранно) .
-
КМО1- и КМО2 могат да се включат заедно чрез две коси задни и едно предно полета
-
КМО3 за свърхдозиране - две странични полета с екраниране на миелона.
За хомогенизиране на лъчевата доза в КМО се налага използуването на редица приспособления, подобряващи нейното разпределение като: клиновидни филтри, компенсатори за липсващи тъкани и други.Т
ХХттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттттт
II. ДОЗИМЕТРИЧНО ПЛАНИРАНЕ
Постигането на благоприятно разпределение на дозата се извършва чрез подбор на най-оптимална съвкупност от вид на източника, вид и енергия на лъчението, брой на лъчеви снопове и геометрични условия на облъчването за всеки един от тях. Препоръчва се осъществяването му с компютърна система за планиране на лъчелечението. При дозиметрично планиране дозата в ПМО и критичните органи трябва да съответства на предписаната лечебна доза.
III. ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ОБЛЪЧВАНЕТО
Основни изисквания са:
-
Възпроизвеждане на положението на пациентката, определено при клинико-биологичното планиране с помощта на отбелязаните върху кожата й спомагателни равнини и технически средства.
-
Точно изпълнение на геометричните условия за облъчване: размер на входни полета, ъгъл спрямо основните равнини на апарата, съвпадане на входната точка на централния лъч с входната точка, обозначена върху кожата на пациента, аплицирана доза за всяко поле.
IV. КОНТРОЛ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИЯ ПЛАН
Осъществява се чрез:
-
с контролни рентгенови снимки на симулатора, нови локализационни КТ или прицелни рентгенови графии,
-
по време на облъчването чрез система portal imaging, контролни рентгенографии или гамаграфии в зависимост от използуваната уредба за ЛЛ и измервания на дозата in vivo.
V. НАБЛЮДЕНИЕ НА БОЛНИТЕ ПО ВРЕМЕ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕТО
-
Ежедневен контрол на общо състояние и обща поносимост към лъчелечението.
-
Контрол върху оплаквания, свързани с радиобиологичните реакции на тумора и критичните органи и тъкани
-
Проследяване реакциите на кожата и лигавиците в ПМО.
фракции за 7 седмици
При хипрфракционирано лъчелечение двеО 76,8 GY В 64 ФРАКЦИИ.
VI. ПРИКЛЮЧВАНЕ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕТО; ОЦЕНКА НА ЛЪЧЕБНИТЕ РЕЗУЛТАТИ.
VІІ. ДЪЛГОСРОЧНО ПРОСЛЕДЯВАНЕ:
Интервалите на проследяване са обект на дебатиране.
При болни провеждали химиотерапия
-
от 1 до 6 месец ежемесечно
-
от 7 до 12 месец на всеки 2 м.
-
от 13 до 24 месец на всеки 3 м.
-
до 60 месец на 6 месеца.
При болни провели оперативно лечение и лъчелечение:
-
от 1 до 3 месец ежемесечно
-
от 7 до 24 месец на всеки 3 м.
-
от 24 до 60 месец на всеки 6 м.
-
аса до 76,8 Gy в 64 фракции.
Препоръчват се следните изследвания:
-
контролен УНГ статус
-
рентгенография на белите дробове, КТ, МРТ по индикации
-
оценка на гълтането, говор и слух
-
грижа за зъбите
-
изследване на функцията на щитовидната жлеза чрез TSH след 6 м. при облъчване на шията /препоръчително/.
3. Лъчелечебни техники
Лъчелечебни техники се определят при дозиметричното планиране и зависят от апаратурните възможности.
Сподели с приятели: |