Глава 10. За клиничните изпитания

Фармацевтичните и биотехнологичните компании масово се насочват към държави, където законодателството не е толкова строго, има по-малко бюрокрация и разходите са значител­но по-малки. Освен това в бедните страни се срещат по-често определени заболявания. Хората там се съгласяват лесно, защото имат нужда от здравна помощ, а и освен това има повече нег­рамотни и малко образовани, което улеснява убеждаването им. Ето какво споделя един китаец, участвал в клинични изпитания с генна насоченост: "Казаха ни, че ще има безплатна медицинска помощ. Затова всички идват." Това, разбира се, е било само уловка и лечение на тези хора не е било извършвано.

Не искам да кажа, че някои от проучваните нови медикаменти не може да се окаже полезен, а да наблегна върху постановката и недостатъчното независимо Контролиране на опи­тите, което дава възможност както за прикриване дори на се­риозни странични ефекти, така и за надценяване на "добри­те" страни на даден продукт.

В. "Вашингтон пост" дава за пример начина, по който е бил проведен един опит на голямата американска компания Пфайзер. През април 1996 г. по време на епидемия от менингит в Нигерия тя изпробва антибиотик, наречен трован, който все още не е бил одобрен в САЩ. Фирмата не успяла да набере достатъчно пациенти в САЩ, затова се насочила към тази африканска държава. Експерименталният медикамент се смятал за потенциален "хит" - според анализатори от "Уолстрийт" Пфайзер биха печелили около 1 млрд. USD на година, ако трован получи одобрение.

Според нигерийския лекар Амир Йола тестуването на антибиотика в двумилионния бедняшки метрополис Кано не е извър­шено както трябва, но той не можел да се противопостави, защото фирмата е имала подкрепата на правителството. Там, къ­дето има авторитарни режими и няма свобода на словото, подоб­ни експерименти се провеждат по-лесно. По това време Нигерия е управлявана от военните и според "Вашингтон пост" е имало драстични нарушения на човешките права и корупция. Никой не би пробвал в една нормална държава новосъздаден антибиотик с неизвестни качества, сред епидемия от менингит, покосяваща стотици, в набързо пригодени за това полеви условия, с недостатъчно персонал и диагностични възможности. Ето какво представлява "клиниката" за инфекциозни заболявания в Кано: според работили в нея международни доброволни сътрудници това е ед­на от най-зловонните и пренатоварени болници в света, разпа­даща се съборетина, направена от ронещи се тухли от сгурия. Може да се видят как плъхове гризат занемарени трупове и как пациенти се изхождат направо на пода. В някои отделения няма вода и електричество, а стените са опръскани с кръв и екскременти. И това става в края на второто хилядолетие, ко­гато на толкова други места по света тънат в разкош.

Тексаският педиатър Джордж МакКрекън, водещ специ­алист по менингит, е "изненадан, че Пфайзер са предприели така­ва авантюра". Изследователите на фирмата са подготвили ек­сперимента само за 6 седмици за разлика от едногодишния или дори по-дълъг период, необходим за това в САЩ. Докато в раз­витите държави в такива случаи се назначава венозно изпитан и бързо действащ антибиотик, то при епидемията в Нигерия трован е даван през устата на по-голямата част от лекувани­те, които са били на различна възраст, а той според самата компания не е бил тестуван никога преди това на деца. Освен това Пфайзер не е проследила в дългосрочен план възстановяване­то на пациентите, на които е бил даван медикаментът. Спо­ред д-ф Йола и други негови колеги и лаборанти болните не са знаели, че става дума за опитна постановка.

В края на краищата трован бил одобрен за употреба в САЩ при възрастни, но не и при деца. Антибиотикът бързо става един от най-предписваните в тази държава - до средата на 1999 г. са го приемали приблизително около 2,5 млн. души, като само от първата година на масовото му излизане на пазара продажбата му според самата фирма достига 160 млн. 115В. Но през тези 16 месеца са съобщени 140 случая на чернодробни увреждания, 14 - на чернодробна недостатъчност и 6 са завършили със смъртен изход. Трован принадлежи към определен клас от антибиотици, които водят понякога до увреждане на ставите при опитни жи­вотни - малки зайчета и кученца. Срещу Пфайзер са заведени поне 16 дела, макар че според фирмата по време на клиничните изпи­тания не са отбелязани сериозни чернодробни проблеми. В Евро­па продажбите на препарата дори са спрени.

Според организацията "Лекари без граници" от морална гледна точка епидемия с такава висока смъртност (починали са 15 800 африканци) не е моментът, в който трябва да се екс­периментира с нов медикамент. В САЩ се изисква от изследо­вателите да уведомяват пациентите за рисковете на изпробваното лекарствено средство, да разясняват целта му и да да­ват информация за алтернативни терапии, след което добро­волците подписват информирано съгласие. В Нигерия не е има­ло подобна процедура.

Когато например FDA отказва на базираната в Калифорния Максим Фармацктикълс) да изпроб­ва нов чернодробен медикамент върху американските граждани, фирмата отива в Русия, като по този начин си спестява мили­они от забавянето на провеждането на клиничните изпитания. За 3 седмици руски лекари набират 149 пациенти, без да ги уведо­мят за резервите на FDA относно медикамента.

През 1980 г. FDA започва да приема молби за одобряване на лекарствени средства за американския пазар, придружени с данни от изследвания, извършени и в чужбина. Според в. "Ва­шингтон пост" последната година почти 27% от тях са от задгранични тестувания - 3 пъти повече, отколкото през 1995 г. Докато през 1991 г. в Източна Европа е имало само един ре­гистриран към FDA изследовател за провеждане на експери­менти с лекарства, предназначени за САЩ, сега са вече 429. В Южна Африка от 2 са станали 266. Според фирма, която осигу­рява пациенти за западните компании в Латинска Америка, по­настоящем се провеждат около 1000 клинични изследвания, ка­то се предвижда в близките 5 години да нараснат 10 пъти!

Американците и западноевропейците явно не желаят да участват в рискови експерименти, а между фармацевтичните компании има голяма конкуренция за създаване на нови медика­менти и бързото им внедряване, което е свързано с големи раз­ходи и съответно печалби. Според някои проучвания средно 4000 души са необходими в САЩ, за да се изпита ново лекарст­во, а всяка година се разработват стотици такива. Това естествено поражда голяма надпревара за търсене и набиране на доброволци. Според изчисления на индустрията, всеки ден заба­вяне на пускането на пазара на нов медикамент носи около 1,3 млн. USD нереализирана печалба. Чудно ли е тогава, че нещата далеч не са така чисти и прозрачни, както би трябвало да бъ­дат? "Наистина изглежда като че ли правим сделки с дявола и търгуваме хората", казва Джанет Цимерман, оглавяваща "Импакт" - базирана във Филаделфия компания, която обучава екипи за провеждане на експерименти с медикаменти. Често самите болни чрез асоциации, които са спонсорирани и съот­ветно манипулирани от фармацевтични компании, лобират за по-бързо въвеждане на нови медикаменти.

"Колкото по-бързо завършваме клиничните изпитания, толкова повече пари ще има за нашите компании", казва пред колеги на една конференция в Сан Диего Хуан Пабло Гусман, ра­ботещ за западни фармацевтични фирми във връзка с извърш­ването на клинични изпитания в Латинска Америка. И е прав -приходите на големите фармацевтични компании са се увели­чили с около 10% за последното десетилетие.

Много болни въобще не са наясно с взаимоотношенията между лекарите и фармацевтичните фирми. Последните из­ползват всякакви примамки за медиците само и само да се про­ведат по-бързо експериментите - например някакъв вид награ­да за набран определен брой участници за даден период от време, включване като "съавтор" в статии за резултатите от изследванията, които всъщност се пишат от хора на ком­панията, осигуряване на безплатни посещения на семинари в чужбина, коктейли и т. н.

Резултат от 10-месечно проучване на "Таймс", обявено на 16 май 1999 г., показва, че има широко разпространен конфликт на интереси, когато медиците набират участници за клинични изпитания с нови медикаменти. На лекаря се плаща средно между 1000 и 4000 USD за пациент в зависимост от държавата, в която живее и работи. Това му дава възможност значително да увеличи приходите си, особено ако действа по-агресивно и умело при привличане на пациенти за опитите. Нерядко се случва той да включи в провежданото изследване хора, които не са подходящи и дори са противопоказани за проучвания медикамент, или пък такива, които изобщо ня­мат нужда от него. В страни с нисък стандарт, каквато е и нашата, парите давани от компаниите на лекаря за един човек включен в изследване на нов медикамент, са значително повече, отколкото е средната годишна лекарска заплата. Психиатърът от Будапеща Лаело Лойтавари, участвал в клинични изпитания за различни западни фирми, споделя: "Фармацевтичните компании ни правят предложения, за ко­ито знаят, че ще ни завъртят главите." Неговата заплата като лекар например се равнява на 178 USD, а компаниите по думите му плащат между 1000 и 2000 USD за работата му с всеки пациент, който той е осигурил. "Как бих могъл да не го направя?", пита д-р Лойтавари. Колко медици в тези страни мислят като него?!

Някои лекари участват едновременно в клинични изпита­ния на няколко фирми и възможността по този начин да спече­лят допълнително значителна сума вече е голямо изкушение. Това, разбира се, не означава автоматично, че всички медици участват в експеримента само заради парите. Предполагам, че много от тях желаят искрено да помогнат на болните, но кога­то има и значителен финансов интерес, се създават предпоставки за преминаване на определени граници на научното качество.

На семинари производители и контролиращи говорят сво­бодно и споделят за случаи на некоректно извършени експерименти, особено сред чуждестранните лекари, новаци в големи­те клинични изпитания на лекарствени препарати. Според фармацевтичните компании много от лекарите в Латинска Америка сами не спазват протоколите за водене на опитите и не съобщават например за всички доказвани странични ефекти на изпитвания продукт. А това може да има сериозни последс­твия както за бъдещите пациенти, така и за самата фирма. За едно изследване на ново антиепилептично средство в Латинска Америка компанията "Парк-Дейвис" казва, че е било проблематично да се накарат лекарите да докладват за пневмонията при малки деца, по принцип считана за твърде се­риозна странична реакция на експерименталния медикамент. Местните лекари обаче го смятали за нормално усложнение. Може би понякога медиците, участващи в опитите, просто имат твърде голямо Желание да угодят на компаниите и зато­ва не докладват за нежеланите ефекти.

Контролът, който медицинските власти оказват в някои страни, е също недостатъчен. Да се съгласиш със и да приемеш правила за добра клинична практика и подходящо провеждане на клинични опити, невинаги е равнозначно на това да ги приложиш.

Извинявайки се със споразумения с фирмите за поверител­ност на информацията, изследователите и лекарите, както и представители на официални институции често отказват да дават интервюта и да дискутират новите медикаменти, ко­ито се изпитват, и условията, при които това става. Много компании не дават информация във връзка с провежданите опити. От своя страна FDA агресивно защитава търговските интереси и тайни на фармацевтичните компании и като пос­ледствие много страни на процеса на одобрение на лекарстве­ните препарати остават скрити.

Разследването на журналистите от в. "Вашингтон пост” установява, че през 1998 и 1999 г. естонски граждани са участвали в неетично провеждани опити в Швейцария. Възползвайки се от притесненото финансово положение на хората в тази бивша съветска република, компаниите, които са набирали доброволци, не са ги предупреждавали за това в какви клинични експерименти ще бъдат включени, а "информираното съгла­сие", което трябвало да подпишат, било на чужд език, който те не разбирали. Предложили им безплатен билет до Швейцария, 2 седмици престой в "съвременна клиника" и няколкостотин до­лара на ръка. В страни, където средната заплата се равнява на 160 USD (а всъщност за много хора тя е по-малка, както е и у нас), получаването на такава сума в долари плюс безплатно пъ­туване и престой в тази "обетована земя" би звучало доста примамливо, както казват някои от доброволците от Естония.

В края на краищата клиниката, където се провеждали "експериментите", била затворена от швейцарските власти, след като установили, че нейният управител, Ван Текс Рисърч Лимитед, са напълнили много от леглата с хора, които не знаели в какви изследвания ще участват. Между тях имало както бежанци, търсещи политическо убежище в Швейцария, така и наркомани. Впоследствие се устано­вява се, че тук са извършени 161 експеримента за някои от най-известните фармацевтични фирми в света.

Според в. "Вашингтон пост" при клиничните изпитания, ко­ито са се провеждали в психиатрична клиника за лечение на хора, болни от шизофрения в Унгария от психиатъра д-р Габор Фалуди, също не са били съблюдавани стандартните изисквания за информирано съгласие на пациента. Участващите в опити хора се предполага, че трябва да са напълно информирани за рисковете, не трябва да са наети с принуда или измами и да мо­гат да се оттеглят във всеки момент. Според много изследова­тели и лекари тези правила се нарушават при изпитването на нови медикаменти в бившите социалистически страни, Африка, Китай, Латинска Америка. Изданието цитира скорош­но проучване на учени от университета "Джон Хопкинс", според което повечето процедури за информирано съгласие всъщност са предимно с цел да предпазват компаниите от съдебни процеси, а не толкова от грижа за здравето на пациентите.

В ЮАР медицинският съвет, който проучвал един опит свързан със СПИН установил, че 88% от жените, които се включили в него, всъщност са били принудени да го направят, въпреки че са подписали документ, според който участието им е доброволно.

Медицинският факултет при католическия университет в Сантяго, Чили, преди 4 години проучил 44 клинични изпитания и открил "етични проблеми" в 20 от тях. Най-често срещаният недостатък бил неадекватно съгласие от участващите в експе­римента или изобщо липсата на такова. Проблемът с получава­нето на информирано съгласие е актуален именно в бедните страни, където хората често въобще не получават задоволи­телни здравни грижи. Доброволците са изправени често пред две алтернативи - да рискуват да участват в експеримента, като затова ще бъдат прегледани, или въобще да не получат никаква медицинска помощ и никой да не им обърне внимание. Освен то­ва ниската култура, характерна за мнозина главно в страните от третия свят, може да се окаже сериозна пречка в обяснени­ята и разбирането от тяхна страна на положенията, свързани с опитите, и същността на думата "плацебо" например. Тестуването на нови препарати върху пациенти с психиатрични за­болявания, когато се изисква информирано съгласие, също пос­тавя проблеми, свързани с медицинската етика.

Понякога самите компании, а не тези, които отговарят за контрола и създаването на правилата, определят доколко па­циентите трябва да знаят за медикамента, който ще се изпитва. И така в една страна може да се запишат за опити болни, които обаче не са уведомени за страничните ефекти на лекарството, изявени вече при клиничните изпитания в други страни.

У нас една от тактиките, които се използват за привлича­не на доброволци в изпробването на експериментални лекарства (например с психични заболявания), е следната: на болния му се казва, че ще му се осигури безплатно лечение с нов, "много добър и "много скъп западен медикамент", ако той се съгласи да участ­ва в опита. Това е явна манипулация, за която пациентът най-често не подозира. Най-малкото защото препаратът не е "мно­го добър" и е все още в период на изпитание. При някои лекари обаче финансовите изкушения заглушават гласа на съвестта им.

В страни с деспотично управление свободата на избор е изключително ограничена и там злоупотребите са по-лесно осъществими, защото за това способстват самите властимащи. В своите свидетелски показания през 1998 г. пред Нацио­налния съвещателен Комитет по биоетика Марджъри Спиърс, тогава заместник-директор, отговарящ за наблюдението вър­ху международните изследвания, извършвани за американските центрове за контрол и профилактика на заболяванията, в бившия СССР и другите страни от разпадналия се социалистически блок няма дори концепция за информирано съгласие. В страни, където наскоро е имало война или силна тайна поли­ция, хората често се страхуват да се подпишат под какъвто и да е документ и фигурират в тестовите протоколи като ано­нимни субекти "Х". Според Даниел Кампос, аржентински онколог, лекарите в Латинска Америка упражняват авторитарен контрол върху болните и като цяло са срещу информираното съгласие. Според него пациентите искат лекари, които казват: "Направи това, защото аз ти казвам така."

Само в Аржентина през последната година са започнали над 200 клинични опита, което е повече от 2 пъти, отколкото за 1995 г., а в Бразилия са почти 1000 за 5 г., което представлява увеличение с 200%. За първите 8 месеца на 2000 г. правителст­вото на малката държавица Коста Рика с население 3,6 млн. души е получило 42 молби от щатски и европейски фармацев­тични компании за провеждане на клинични изпитания. Оче­видно е, че Латинска Америка с нейните 450 млн. население с хора с всякакви заболявания е златна мина за опити на компа­ниите. Като цяло страните от третия свят предлагат възможност за изпробване на лечения, които са със съмнителна стойност или смятани за неетични в развитите държави.