Ушно-носно-гърлени болести

7.2.2. Във всяка операционна зона при необходимост могат да работят поне две операционни медицински сестри. Броят на необходимите операционни медицински сестри се определя от:

а) необходима дневна осигуреност от две операционни медицински сестри на една операционна маса в рамките на един работен ден (евентуално една операционна медицинска сестра и един помощник);

б) осигуряване на една до две операционни медицински сестри на операционна маса в клиника/отделение по ушно-носно-гърлени болести, осигуряващи 24-часова медицинска дейност при пациенти със спешна състояния;

в) осигуряване на операционна медицинска сестра "на разположение" за повикване при спешни състояния.

7.2.3. В операционния блок задължително работи помощен персонал, който осъществява почистването, дезинфекцията на операционните зали между две операции, изхвърлянето на нечисти и отпадъчни материали, сортирането на мръсно операционно бельо.

7.3. Състав и дейност на хирургичен екип по ушно-носно-гърлени болести:

7.3.1. Оперативна намеса се осъществява от хирургичен екип по ушно-носно-гърлени болести, който включва:

а) ръководител на екипа - оператор (лекар с призната специалност по "Ушно-носно-гърлени болести");

б) асистент или асистенти (лекар с призната специалност по "Ушно-носно-гърлени болести" и/или специализант по "Ушно-носно-гърлени болести");

в) операционни медицински сестри.

7.3.2. Броят на членовете на хирургичния екип се определя от обема и сложността на осъществяваната оперативна намеса, като за клиниките/отделения, в които се осъществява следдипломна квалификация, е възможна промяна в бройката на членовете на екипа с необходимата такава за целите на обучението:

а) при малка по обем и сложност операция е достатъчен екип, включващ лекар с призната специалност по "Ушно-носно-гърлени болести" - оператор и операционна медицинска сестра;

б) при операция със среден обем и сложност е желателно включването на един асистент - лекар с призната специалност или специализант по "Ушно-носно-гърлени болести"; при необходимост е възможно включването и на втори асистент - лекар с призната специалност или специализант;

в) при големи и много големи операции е задължително включването на минимум един асистент - лекар с призната специалност по "Ушно-носно-гърлени болести", като по преценка на ръководителя на хирургичния екип се включва и втори асистент - лекар с призната специалност по "Ушно-носно-гърлени болести" или специализант по "Ушно-носно-гърлени болести"; при операции от спешен порядък е задължително асистиране на лекар с призната специалност по "Ушно-носно-гърлени болести" или специализант.

7.3.3. Хирургичният екип осъществява една операция от извършването на оперативния разрез до края на операцията (финалното зашиване на оперативна рана и налагането на превръзка). Допълването на хирургичния екип с асистенти по време на операция не е задължително при преминаването й в по-сложен етап и обем. Смяната на оператора по време на хирургична намеса е недопустимо, освен по медицински показания или извънредни обстоятелства. Допуска се в клиниките/отделенията за обучение на лекари смяна на оператора с обучаващи се лекари в отделни етапи от операцията, но контрола и отговорността за това поема операторът.

7.3.4. Хирургичният екип извършва оперативна намеса в оборудвана самостоятелна операционна зала в сътрудничество с анестезиологичен екип, когато е необходимо присъствието му.

7.3.5. Операторът - ръководител на ушно-носно-гърления хирургичен екип, носи цялата отговорност за извършваната операция.

7.3.6. Функциите на "оператор" могат да бъдат поети за цялата операция или етапи от нея от друг член на ушно-носно-гърления хирургичен екип с по-ниска квалификация с достатъчно професионален опит, но само с разрешение на оператора - ръководител на екипа, в негово присъствие и под негово асистиране, при оценка на сложността на операцията, конкретната оперативна ситуация и професионалните възможности на втория оператор. При това носителят на отговорността за изхода от операцията не се променя.

7.3.7. Операторът може да бъде сменен от лекар с призната специалност по "Ушно-носно-гърлени болести" с по-висока длъжност в клиника/отделение по ушно-носно-гърлени болести, с по-високо научно звание и/или научна степен, както и с по-голям клиничен опит в случаите, когато той не може да се справи с възникнали интраоперативни проблеми или усложнения, застрашаващи успеха на операцията и живота на пациента.

7.3.8. Лекарят, специализиращ "Ушно-носни-гърлени болести", работи под ръководството на лекар с призната специалност "Ушно-носно-гърлени болести" или на началника на клиника/отделение по ушно-носно-гърлени болести. Това ръководство се отнася към изискванията на ежедневната диагностично-лечебна работа; към участието в оперативната дейност като член на операционен екип или оператор в отделен етап от операцията; към цялостния процес на теоретична и практическа подготовка по медицинската специалност "Ушно-носно-гърлени болести".

7.3.9. Специализиращият ушно-носно-гърлени болести лекар работи като асистент или оператор в рамките на своята компетентност под наблюдението, контрола и непосредствените напътствия от ръководителя на ушно-носно-гърления хирургичен екип.

7.3.10. Операционната медицинска сестра е с опит и квалификация по ушно-носно-гърлени болести. Тя познава хода на операциите, подготвя и осигурява необходимите хирургични инструменти, консумативите и медикаментите, като контролира техния брой и изправност до края на операцията, следи стриктно за стерилността на оперативното поле и инструментариума, както и за чистотата в операционната зала; изпълнява нареждания на ръководителя на хирургичния екип. Тя е равностоен член на този екип. Според възложените й задачи тя може да бъде инструментираща или асистираща.

7.3.11. Операционната медицинска сестра осигурява качествени грижи в операционната зала и по време на операцията изпълнява нарежданията на ръководителя на хирургичния екип. Тя допринася за сигурността на пациента по време на престоя и третирането му в операционния блок.

8. Организация на работата в клиника/отделение по ушно-носно-гърлени болести.

8.1. Прием на болни:

8.1.1. В индивидуалните и груповите практики за първична медицинска помощ се осъществява първичен преглед на пациент с ушно-носно-гърлено заболяване. Първичният преглед може да бъде за спешно или планово състояние на пациента. Извършват се диагностични процедури, включващи анамнеза и подробен клиничен преглед.

8.1.1.1. При спешни състояния са необходими:

а) спешно извършване на необходими манипулации/процедури;

б) спешно насочване към лечебно заведение за болнична помощ, разполагащо с отделение/клиника по ушно-носно-гърлени болести; в амбулаторната практика се извършва минималният необходим обем от лабораторни и инструментални изследвания, имащи за задача да подкрепят диагнозата или да очертаят диференциално-диагностичните търсения.

8.1.1.2. При хронични състояния общопрактикуващият лекар извършва диагностичното уточняване на заболяването, което включва: анамнеза, клиничен преглед, необходими ушно-носно-гърлени изследвания, евентуално диференцирани лабораторни изследвания, инструментални изследвания. След това пациентът се насочва за консултация с лекар с призната специалност по "Ушно-носно-гърлени болести" в лечебно заведение за специализирана извънболнична медицинска помощ и/или директно се насочва към консултативен кабинет по ушно-носно-гърлени болести в лечебно заведение за болнична помощ.

8.1.2. В лечебни заведения за специализирана извънболнична медицинска помощ лекарят с призната специалност по "Ушно-носно-гърлени болести" осъществява диагностично уточняване на заболяването и лечение.

8.1.2.1. При спешни състояния се извършват необходимият лабораторен минимум и инструментални изследвания, имащи за задача да подкрепят диагнозата или да очертаят диференциално-диагностичните търсения, след което при необходимост пациентът се насочва към отделение/клиника по ушно-носно-гърлени болести на лечебно заведение за болнична помощ.

8.1.2.2. При хронични състояния се извършва диагностично уточняване на заболяването, което включва анамнеза, клиничен преглед, ушно-носно-гърлени изследвания, диференцирани лабораторни изследвания, инструментални изследвания. След това пациентът се насочва за консултация или операция към консултативен кабинет по ушно-носно-гърлени болести в лечебно заведение за болнична помощ.

8.1.2.3. В кабинет по ушно-носно-гърлени болести на лечебно заведение за специализирана извънболнична медицинска помощ, оборудван с ушно-носно-гърлен инструментариум, операционна маса, операционна лампа, условия за стерилизация, наличен превързочен материал, условия за анестезия, могат да се извършват амбулаторни операции с определен обем и сложност.

8.1.3 Отделение/клиника по ушно-носно-гърлени болести разполага с приемно-консултативен кабинет в диагностично-консултативния блок.

8.1.3.1. Приемният кабинет е оборудван: медицинска кушетка, стол за лекаря, стол за пациента, инструменти за ушно-носно-гърлени прегледи (шпатули, носни и ушни спекулуми с различни размери, носни и ушни пинсети, ларингеални огледала с различни размери), спиртна лампа, отоскоп, балон на Полицер, челни огледала, камертони (С128 и С2048), ушна спринцовка, микроскоп за амбулаторни нужди, апарат за кръвно налягане, стетоскоп, негативоскоп, ушно-носно-гърлени хирургични инструменти и превързочни материали за амбулаторни превръзки, катетри, дренажи, лекарствен шкаф, система за аспирация.

8.1.3.2. При постъпване на болен в спешно състояние лекарят в приемния кабинет е задължен да приеме медицинските документи на пациента, да снеме анамнеза, да осъществи основен клиничен преглед и назначи необходимия обем лабораторни и инструментални изследвания. При уточнена диагноза или продължаващи диференциално-диагностични търсения пациентът се хоспитализира в отделение/клиника по ушно-носно-гърлени болести:

а) за динамично наблюдение - като се предава на дежурния лекар в отделение/клиника по ушно-носно-гърлени болести или на ръководителя на ушно-носно-гърлен хирургичен екип;

б) за оперативно лечение - като се уведомяват ръководителят на ушно-носно-гърления хирургичния екип и персоналът на операционния блок;

в) писмено в историята на заболяването се отразяват назначенията за по-нататъшна диагностика, лечение, предоперативна подготовка и др.;

г) в спешен порядък се осъществяват консултации с лекари с призната специалност по анестезиология и интензивно лечение и/или вътрешни болести и други специалисти според спецификата на заболяването или възрастта на пациента.

8.1.3.3. При постъпване на пациент в планов порядък, съобразено при необходимост с "Лист на чакащите", лекарят в приемния кабинет назначава необходимите допълнителни изследвания и консултации (вътрешни болести, анестезиология и интензивно лечение, клинична алергология и други медицински специалности), проверява медицинските документи от извършените изследвания в извънболничния етап, подготвя документите за хоспитализация (история на заболяване, други задължителни формуляри).

8.1.3.4. Спешно или планово постъпващите пациенти се подлагат на задължителен санитарно-хигиенен преглед и обработка.

8.1.3.5. В превързочната/манипулационната на кабинет по ушно-носно-гърлени болести в специално приспособеното помещение се извършват амбулаторни операции и манипулации с определен обем и сложност, както следва:

а) парацентеза;

б) екстракция на чуждо тяло от външен слухов проход без инцизия;

в) пункция на максиларен синус;

г) шев на кожа;

д) екстракция на чуждо тяло от устна кухина и фаринкс;

е) екстракция на чуждо тяло от носа;

ж) предна носна тампонада.

з) задна носна тампонада.

8.2. Предоперативен период:

8.2.1. Клиничният преглед на пациента с ушно-носно-гърлено заболяване е специфична диагностична процедура, която включва:

а) клиничен диагностичен преглед (КДП) - за изясняване характера на заболяването, локализацията и топика, влиянието или засягането от основното заболяване на съседни органи и системи, необходимостта от оперативна намеса (показания за операция), нейния очакван обем, избор на оперативен достъп и оперативна техника, прогноза за очаквания резултат и изход;

б) клиничен преглед за оценка на оперативния риск (КПООР) - уточняване общото състояние на пациента, наличието на придружаващи заболявания, шансовете да понесе необходимата анестезия и хирургична намеса, в резултат на което се уточнява оперативният риск и факторите, които го повишават.

8.2.2. Клиничен диагностичен преглед.

8.2.2.1. Клиничният диагностичен преглед на пациент с ушно-носно-гърлено заболяване като първи етап започва в извънболнични условия. Той се провежда от лекар с призната специалност ушно-носно-гърлени болести в амбулатория за специализирана медицинска помощ. Свързан е с уточняване на възможностите за амбулаторно лечение.

8.2.2.2. При изчерпване на диагностичните възможности на извънболничната помощ, при уточнена насочваща или сигурна диагноза, пациентът подлежи на хоспитализация за прецизиране на диагнозата и необходимостта от консервативно и/или оперативно лечение.

8.2.2.3. Клиничният диагностичен преглед е неотменен етап от диагностичния процес, който включва следните основни компоненти:

а) анамнеза, насочена към уточняване на основното заболяване, неговата органна локализация, характер, разпространение към съседни органи и структури, наличие на спешни индикации за консервативно и/или оперативно лечение;

б) клиничен преглед, насочен към уточняване на точната локализация и характер на увреждането, неговото разпространение и/или ангажиране на съседни структури и тъкани, евентуално стадии на онкологично заболяване, симптоми, подкрепящи тезата за спешно състояние и индикации за спешна операция;

в) назначаване и провеждане на биохимични, микробиологични, вирусологични и други специализирани лабораторни изследвания, насочени към уточняване на заболяването и неговите усложнения;

г) назначаване и изпълнение на инструментални изследвания в обем, уточняващ характера на заболяването и неговите усложнения, прецизиращ индикациите за операция, евентуалния вид и обем на операцията, възможните варианти на оперативно и/или консервативно лечение на заболяването;

д) провеждане на консултации със специалисти от други клинични специалности, насочени към уточняване на диагнозата, показанията за операция и причините за спешност.

8.2.3. Клиничен преглед за оценка на оперативния риск:

8.2.3.1. Клиничният преглед за оценка на оперативния риск е неотменен, ускорено протичащ диагностичен процес. Той може да бъде започнат от общопрактикуващ лекар или лекар с призната специалност по ушно-носно-гърлени болести от амбулатория за специализирана медицинска помощ, но представлява основно задължение на хирурга и анестезиолога при уточнени показания за операция.

8.2.3.2. Клиничният преглед за оценка на оперативния риск включва следните основни компоненти:

а) анамнеза, насочена към уточняване на минали заболявания, придружаваща патология и повлияване от общи заболявания, имащи значение за правилна оценка на оперативния риск, за вида и обема на предоперативната подготовка с цел максимално подобряване на състоянието на болния и осигуряване на успешен и безпроблемен завършек на хирургичната намеса;

б) физикален преглед, насочен към установяване на данни за здравословното състояние на пациента, за наличието на придружаващи заболявания или повлияване на статуса от основното заболяване или от минали страдания;

в) назначаване и провеждане на биохимични и други лабораторни тестове, на инструментални изследвания и консултации със специалисти от други клинични специалности, за да се обективира здравното състояние на пациента, с оглед правилната оценка на оперативния риск.

8.2.3.3. Стандартният КПООР при пациенти, подлежащи на оперативна намеса под обща анестезия, включва задължителни консултации с лекар с призната специалност по вътрешни болести, а за деца до 18 години - с лекар с призната специалност по детски болести. Този процес завършва с преданестезиологичен преглед/консултация с оценка на оперативния риск по скалата на ASA (American Society of Anaestesiologists) или друга възприета система, изграждане на становище за безопасността, индикациите и контраиндикациите на предстоящата анестезия, планиране на възможните анестетични техники и средства за тяхното провеждане.

8.2.3.4. Окончателна преценка на оперативния риск при използване на местна анестезия се прави от хирург-оператор и/или от лекарски хирургически колегиум. При необходимост тази преценка се съгласува с лекар с призната специалност по анестезиология и интензивно лечение, а при наличие на специфични причини - и с лекари с признати други клинични специалности (лекарски консилиум).

8.2.3.5. Окончателната преценка за жизнения риск се поема от лекар с призната специалност по анестезиология и интензивно лечение (или анестезиологичен консилиум).

8.2.3.6. Заключителната оценка за оперативния риск и жизнения риск се съобщава и обсъжда с пациента и неговите близки по подходящ начин.

8.2.3.7. При индикации за операция и вземане на решение за извършване на такава се изисква назначаване и провеждане на лечебни мероприятия - подготовка за операция, с цел осигуряване на оптимално здравословно състояние на пациента и снижаване на оперативния риск. Подготовката за операция включва назначените (при нужда) от консултанти и от хирург лечебни средства и мерки по отношение на:

а) с оглед предстоящата анестезия - клиничен преглед и подготовка на пациента за анестезия в съответствие с медицинския стандарт "Анестезия и интензивно лечение";

б) антиалергична подготовка при анамнестични данни и след предходно тестуване;

в) кардиологична подготовка, лечение на сърдечно-съдови заболявания, профилактика на кардиологични усложнения; тромбоемболична профилактика и лечение;

г) антибактериална профилактика и лечение, саниране на придружаващи заболявания и усложнения с възпалителен характер;

д) друга специфична подготовка, свързана с предходно заболяване на орган или система (дихателна, урогенитална, нервна и др.) или с ендокринно заболяване (захарен диабет, тиреотоксикоза и др.).

8.2.3.8. Всички факти и заключения, установени в резултат на КДП и КПООР, планът за предстоящата операция и възможните варианти за оперативно поведение (вкл. алтернативни способи), възможните рискове, страничните явления и усложнения (интра- и следоперативни), необходимостта от анестезия и от използване, макар и в редки случаи, на кръв и кръвни продукти с техния допълнителен риск и възможни усложнения, както и очакваният изход от ушно-носно-гърленото заболяване и от операцията се съобщават и обясняват на болния по достъпен, разбираем и подходящ за него начин. След като бъде информиран, пациентът изразява информирано съгласие относно предстоящата операция. В случай, че пациентът е непълнолетен или недееспособен, съгласие се дава от неговия законен представител.

8.2.3.9. Резултатите от КДП и КПООР се вписват в "Предоперативна епикриза", която е част от историята на заболяването. Предоперативната епикриза при спешни състояния се попълва от хирург-оператор, който обосновава показанията за операция на пациенти в спешно състояние и вероятния й вид. При планови операции предоперативната епикриза се обсъжда на лекарски колегиум, а колективно взетото решение и оценката на оперативния риск се вписват от лекуващия лекар.

8.2.3.10. Предоперативната епикриза включва титулна част (трите имена, възраст, дата и номер на ИЗ), предоперативна диагноза, данни от анамнезата и физикалния статус в подкрепа на ушно-носно-гърлените и придружаващите заболявания, резултати от биохимичните, инструменталните и други изследвания; списък на проблемите, повишаващи оперативния риск, и необходимите профилактични мерки; оценка на оперативния риск; препоръки за предстоящата операция - обем, избор на поведение, интраоперативна диагностика, профилактични мерки. При онкологичните заболявания се отразяват хистологичната диагноза, предоперативният стадий на болестта, оценката на операбилността.

8.3. Операции.

8.3.1. Всички пациенти с потвърдени показания за ушно-носно-гърлена хирургична намеса подлежат на включване в "Оперативна програма". Оперативната програма може да бъде дневна или седмична. Тя подлежи на корекция при възникнали операции на пациенти в спешни състояния, включвани в дневната програма с приоритет или при други обективни обстоятелства. Оперативната програма се съставя от началника на отделението или клиниката на базата на доклади от лекуващите лекари след предоперативно обсъждане на лекарски колегиум. При спешни операции показанията се потвърждават, а срокът и операторът се определят от началника на клиниката/отделението, респ. от ръководителя на дежурния екип.

8.3.2. Всички болни, подложени на оперативна намеса в операционната зала, подлежат на предоперативен, интраоперативен и следоперативен контрол и наблюдение от хирургичния и анестезиологичния екип. Същото се отнася и за амбулаторните операции, чийто обем според оператора - лекар с призната специалност по "Ушно-носно-гърлени болести", изисква участие и контрол от лекар с призната специалност по анестезиология и интензивно лечение.

8.3.3. Избор на метод за обезболяване. Локално обезболяване се изучава, владее и извършва от оператора - лекар с призната специалност по "ушно-носно-гърлени болести". Присъствието на лекар с призната специалност по анестезиология и интензивно лечение в залата е по преценка на оператора.

8.3.4. Оперативната находка, видът на извършената операция, както и евентуалните интраоперативни усложнения се отразяват в оперативен протокол, както следва: избор и обосновка на оперативен достъп, установена оперативна находка, извършени интраоперативни диагностични процедури, описание на техническите етапи на извършената хирургическа намеса (резултати от интраоперативните патоморфологични изследвания), възникнали усложнения и взетите спрямо тях мерки и условията при завършване на операцията. Уместно е използването на схеми при сложна интраоперативна находка.

8.3.5. В историята на заболяването операторът и анестезиологът отразяват назначенията за следоперативни изследвания и необходимите медикаменти, техния обем и дозировката.

8.4. Следоперативен период.

8.4.1. Хирургичният екип осигурява постоянно наблюдение в следоперативния период на локалния и общия статус на болния, на жизнени показатели и евентуално лабораторните изследвания при показания. При поставяне на пациента в отделение за интензивно лечение следоперативният контрол и мониторирането се извършват съвместно от екип, включващ лекари с призната специалност по ушно-носно-гърлени болести и лекари с призната специалност по анестезиология и интензивно лечение.

8.4.2. Ушно-носно-гърленият оператор провежда наблюдение, определя срока за сваляне на превръзката и условията за изписване, домашно наблюдение и контрол след изписването - краткосрочен или дългосрочен. При показания той насочва пациента за диспансеризация и/или рехабилитация.

8.4.3. При възникнали следоперативни усложнения, свързани пряко или индиректно с извършената оперативна интервенция (в ранния или късния следоперативен период), операторът е длъжен да наблюдава и контролира локалния и общия статус на тези пациенти.

9. Оборудване, необходимо за изпълнение на рутинни и специфични дейности по специалността "Ушно-носно-гърлени болести":

9.1. Кабинет по ушно-носно-гърлени болести в лечебно заведение за специализирана извънболнична медицинска помощ.

9.1.1. Кабинет по ушно-носно-гърлени болести със стандартно оборудване.

9.1.2. Манипулационната на кабинета е оборудвана със: висока кушетка или манипулационна хирургическа маса, микроскоп за амбулаторни нужди, хирургически инструментариум за малки амбулаторни операции, допълнителен източник на светлина (подвижна еднолампова операционна лампа), стерилизатор.

9.1.3. Специализирано оборудване за:

9.1.3.1. аудиологичен кабинет:

- специална обезшумена кабина или стая;

- клиничен аудиометър;