11. лекарства, повлияващи дихателната система1 11 Антиастматични лекарства
Изтегляне 112.5 Kb.
|
- Навигация на страницата:
- БЕТА-АДРЕНОМИМЕТИЦИ
- Протеолитични ензими: Dornase alfa (Pulmozyme ® )
- ОТХРАЧВАЩИ ИЗГОНВАЩИ СРЕДСТВА
- 11.5. Аналептици
|
11. ЛЕКАРСТВА, ПОВЛИЯВАЩИ ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА1 11.1. Антиастматични лекарства БРОНХИАЛНИЯТ ГЛАДКОМУСКУЛЕН ТОНУС се повлиява от хуморални и вегетативни фактори. Хуморалните фактори включват автакоиди с бронхоспастичен ефект – хистамин, 5-HT, брадикинин, левкотриени, PGD2, SP. В ранната фаза на атопичната бронхиална астма участват хистаминът и PGD2, а в късната – еозинофилният катйонен протеин, IL-3 и IL-5. Цистеинил-левкотриените (LTC4 и LTD4) са медиатиатори и в двете фази. Освобождаването на тези автакоиди от мастоцитите може да се предотврати с мастоцитни протектори. H1-блокерите имат значително по-малка ефективност. Левкотриенергичните блокери селективно блокират цистеинил-левкотриеновите рецептори в дихателните пътища. Вегетативни фактори. Стимулирането на М-холинергичните рецептори в бронхите от ACh води до бронхоспазъм, който може да бъде блокиран с М-холинолитици (ипратропиум, тиотропиум). Стимулирането на β2-адренорецепторите обаче е много по-ефективно, защото предизвиква бронходилатация и намаляване на бронхиалната секреция. Механизмът на действие на бронходилататорите от групата на β-адреномиметиците е свързан с натрупване на цАМФ. Същият ефект може да се получи и чрез инхибиране на фосфодиестеразата от метилксантините теофилин и аминофилин. Натрупаният цАМФ активира калциевата помпа, която транспортира и фиксира Ca2+ в цистерните на ендоплазматичния ретикулум и води до бронходилатация. Съвременното лечение на бронхиалната астма според Националния консенсус (2003) включва: бързо облекчаване на пристъпа с бронходилататори (β2-агонисти, антихолинергични лекарства, метилксантини); продължителен контрол с ГКС и други противовъзпалителни лекарства (натриев кромогликат, недокромил натрий, левкотриенови блокери) и секретолитична и антибиотична терапия.
СЕЛЕКТИВНИТЕ β2-АДРЕНОМИМЕТИЦИ, приложени per inhalationem под форма на дозирани аерозоли, са лекарства на избор за предизвикване на бронходилатация при остър астматичен пристъп. Te стимулират β2-рецепторите в бронхите, активират аденилатциклазата, увеличават синтеза на цАМФ (вж. гл. 7.10.3.), предизвикват бронходилатация и потискане на бронхиалната секреция. Освен това действат антиастматично и по други механизми – антиедемен, намаляване на слузната секреция, потискане освобождаването на медиатори от мастоцитите (чрез стимулиране на β2-рецепторите в мастоцитните мембрани). Ако с тези препарати не се постигне контрол върху астматичния пристъп в първите 40 до 60 min, венозно се въвежда аминофилин. Пациентът трябва да бъде обучен в правилното прилагане на бронходилататорните аерозоли. Повече от две вдишвания не трябва да се предприемат в продължение на 4–6 h. Антиастматичният ефект на Fenoterol, Formoterol и Salbutamol се проявява в първите 1–3 min. Затова те са подходящи за овладяване на астматични пристъпи. Ефектът на Salmeterol (Serevent™) при инхалационно приложение се развива бавно (след 10–20 min), но продължава 12 h, поради което той не е подходящ за овладяване на астматични пристъпи, но е високоефективен за продължителна терапия. При двукратна апликация в денонощието и адекватна дозировка салметеролът успешно предотвратява пристъпите у повечето пациенти и значително подобрява качеството на живота. При предозиране селективните β2-адреномиметици проявяват нежелани β1-ефекти (тахикардия, хипертензия, опресия). Според началото на настъпване на ефекта при инхалационно приложение и неговата продължителност селективните β2-адреномиметици могат да се разделят на няколко класа.
НЕСЕЛЕКТИВНИ АДРЕНОМИМЕТИЦИ. Препаратите Isoprenaline и Orciprenaline са неселективни бета-адреномиметици. Те имат неудобството, че освен нежеланата тахикардия (сърцебиене), засилена кислородна консумация и аритмогенен ефект нарушават у болните с бронхиална астма още повече баланса “дихателна вентилация – скорост на белодробния кръвоток” чрез засилване предимно на сърдечния кръвоток поради увеличения ударен обем на сърцето. Освен тези НЛР адреномиметиците адреналин и ефедрин може да предизвикат хипертензия, а ефедринът – и тахифилаксия. ФОСФОДИЕСТЕРАЗНИ ИНХИБИТОРИ. Антиастматичната активност на теофилиновите препарати се обяснява с инхибиране на фосфодиестеразата, антагонизиране действието на аденозина върху аденозиновите рецептори и с пряк противовъзпалителен ефект, свързан с намаляване на плазмената ексудация. Теофилиновите препарати са ензимни инхибитори. ▼Аминофилинът е съединение на теофилина (80%) с етилендиамина (20%). Блокира фосфодиестеразата и действа бронходилататорно. Разширява също периферните кръвоносни съдове и коронариите. Има положителен кардиоинотропен ефект, но повишава кислородната консумация. Засилва ГФ и увеличава слабо диурезата. Показан е при остри пристъпи от бронхиална астма или спастичен бронхит, а също за купиране на бронхоспазъм при ХОББ. Прилага се бавно i.v. (за 15 min в доза 240 mg/10 ml) или орално (100 до 200 mg/8 h). При комедикация с ензимни инхибитори (алопуринол, еритромицин, циметидин) плазмените нива и токсичността на аминофилина нарастват и е важно да се мониторират плазмените му концентрации (ТПК на теофилина е 10–20 mcg/ml). Обратно, при комедикация с фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, рифампицин и други ензимни индуктори плазмените концентрации и терапевтичната ефективност на аминофилина намаляват и може да се наложи повишаване на ДД. Аминофилинът засилва екскрецията на литиевите соли, а отслабва ефектите на пропранолола. Потенцира диуретичния ефект на фуроземида, а също засилва бронхолитичните и кардиотоничните ефекти на β-адреномиметиците. Главните му странични ефекти са: стомашно-чревен дискомфорт (болки в корема, диария, гадне, повръщане), тремор, главоболие, безсъние, нервност, тахикардия, артериална хипотония, ангинозна болка, по-рядко – ритъмни сърдечни нарушения и ортостатичен колапс. Противопоказан е при екстрасистолна аритмия, ХСН, КБС, миокарден инфаркт и остър белодробен оток. ▼Theophylline е метилксантинов алкалоид, блокиращ фосфодиестеразата. Показан е при бронхиална астма, хроничен бронхит и белодробен емфизем. Предписва се по 300 mg/12 h p.o. Назначаването на една и съща ДД теофилин може да предизвиква различни реакции у отделните пациенти. Това се дължи на по-бавно елиминиране при ПНВ, различни стойности на бъбречния клирънс на препарата в зависимост от възрастта (особено при деца), значителни различия в скоростта на елиминиране при жени в репродуктивна възраст, скъсен плазмен полуживот и увеличен клирънс у пушачи, употребяващи ≥ 20 цигари дневно, а също – на удължен плазмен полуживот при пациенти, приемащи едновременно с теофилин лекарства ензимни инхибитори, и променлива чревна резорбция на теофилин, забавена нощем. Терапевтът трябва да е внимателен при предписване на теофилин на пациенти с придружаваща сърдечна или чернодробна недостатъчност. По време на лечението с теофилин-съдържащи препарати пациентите не трябва да консумират кофеин-съдържащи напитки (чай, кафе, кола) в големи количества поради риск от засилване на НЛР (вж. по-горе Aminophylline). М-ХОЛИНОЛИТИЦИ. Освобождаването на ACh от вагусовите нервни окончания в дихателните пътища стимулира M3-холинергичните рецептори на бронхиалните гладки мускули и предизвиква бронхоконстрикция. Блокирането на същите рецептори с атропин и особено с инхалаторни синтетични M-холинолитици (Ipratropium, Оxytropium, Тiotropium) предизвиква бронходилатация. Инхалаторните M-холинолитици се използват главно при ПНВ с ХОББ, особено ако те получават чести НЛР (тахикардия, хипертензия, опресия – ретростернална тежест) след инхалция на β2-адреномиметици. Прилагат се също за продължително лечение на хроничен бронхит и емфизем, придружен с бронхоспастичен компонент. Предполага се, че вагусово медиираната бронхоконстрикция вероятно има значителна патогенетична роля при тежките остри астматични пристъпи и относително малка – при повечето форми на хронична стабилна бронхиална астма. Това се подсказва от факта, че инхалаторните M-холинолитици са много полезни също при тежки остри астматични пристъпи, комбинирани обаче с инхалаторни селективни β2-адреномиметици, чиeто действие те потенцират. Самостоятелното инхалиране на Ipratropium, Oxytropium или Tiotropium отслабва бронхоспазъма, но в сравнение с β2-адреномиметиците и теофилина има по-малка клинична ефективност, защото се блокират само холинергичните рефлекси в общия патогенетичен механизъм на астматичния пристъп. При предписване на M-холинолитици трябва да се съобразяват техните противопоказания (ДХП, глаукома, спастична констипация). ИНХАЛАТОРНИТЕ ГКС (Beclometasone, Budesonide, Fluticasone, Triamcinolone) предизвикват сравнително рядко извънбелодробни НЛР (кандидоза на устата и гърлото, дисфония). Препоръчва се изплакване или промиване на устата (mouth wash) с вода след всяко инхалиране. Антиастматичната активност на ГКС е по-висока от тази на теофилина и оралните β2-агонисти. ГКС действат противовъзпалително и антиалергично (вж. гл. 15.5.2). Освен това повишават чувствителността на β2-рецепторите към β-адреномиметици. ▼Флутиказонът се отпуска под форма на дозиран инхалаторен спрей (Flixotide™), съдържащ 120 еднократни дози по 50 mcg. Прилага се per inhalationem в интервалите между пристъпите при бронхиална астма. След инхалиране на предписаната доза Flixotide много рядко може да се развие парадоксален бронхоспазъм с увеличаване на хриптенето. В този случай трябва да се използва бързо действащ инхалаторен селективен β2-адреномиметик и лечението с флутиказон да се прекрати. ▼Ефективността на антиастматичната профилактика и терапия се повиши с въвеждането на инхалаторните препарати Seretidе™ (salmeterol/fluticasone) и Symbicort® (formoterоl/budesonide), съдържащи β2-адреномиметици и ГКС. ▼При много тежки астматични пристъпи обаче се използват препарати за i.v. приложение (бетаметазон, дексаметазон, метилпреднизолон). ▼За профилактика и лечение на алергични ринити, вкл. сенна хрема, сезонен и целогодишен ринит се използват ГКС под форма на назални спрейове. Назалният спрей Flixonase™ съдържа 120 еднократни дози флутиказон по 50 mcg. Показан е за профилактика и лечение на алергични ринити, вкл. сенна хрема, сезонен и целогодишен ринит. Flixonase се прилага само per nasi. При възрастни и деца над 12 г. се назначават обикновено по две впръсквания във всяка ноздра веднъж дневно (обикновено сутрин). Инфекциите на носните въздухопроводни пътища трябва да бъдат лекувани с противомикробни лекарства и са специфично противопоказание за лечение с Flixonase. Основните му странични ефекти включват: сухота и дразнене в носа и гърлото, неприятен вкус и мирис, епистаксис, перфорация на носната преграда, изключително рядко – оток на носната лигавица и алергични прояви. МАСТОЦИТНИТЕ ПРОТЕКТОРИ (Disodium cromoglycate – повишава вътреклетъчната концентрация на цАМФ, Ketotifen – p.o., Nedocromil sodium) предотвратяват освобождаването на хистамин и други хуморални фактори, участващи в патогенезата на бронхиалната астма. Те се прилагат за хронична терапия на заболяването. В комплексната терапия на бронхиалната астма се използват и H1-блокери (цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, деслоратадин). Те обаче имат сравнително малка ефективност, защото хистаминът е един от многото патогенeтични фактори на бронхиалната астма (вж. гл. 8.1.1). ЛЕВКОТРИЕНЕРГИЧНИТЕ БЛОКЕРИ (Montelukast, Zafirlukast) селективно блокират цистеинил-левкотриеновите рецептори (CysLT1) в дихателните пътища. Montelukast притежава силен противовъзпалителен ефект и подобрява значимо параметрите на астматичната възпалителна реакция. Показан е при бронхиална астма (вкл. фармакогенна). 11.2. Лекарства, прилагани при влажна кашлица
МУКОЛИТИЦИ. Цистеиновите производни ацетилцистеин, бромхексин, амброксол, месна и други съдържат свободна сулфхидрилна (SH-) група в молекулата си, посредством която отварят дисулфидните мостове на бронхиалния мукус, деполимеризират гликопротеините, понижават вискозитета на храчките и улесняват отхрачването. Значително изразена муколиза се установява при рН 7– 9. Някои муколитици (напр. ацетилцистеин) притежават и антиоксидантна активност. Цистеиновите муколитици са показани при муковисцидоза и за лизиране на мукозни секрети при бронхити, трахеобронхити, пневмонии, белодробни усложнения след операции и преди диагностично изследване на бронхите. ▼Бромхексинът се приема p.o. по 8 mg/8 h. ▼Освен като муколитик Mesna се прилага още за предотвратяване дразнещия ефект на метаболитите на циклофосфамида (особено акролеин) и ифосфамида. ▼Освен като муколитик ацетилцистеинът се използва също в първите 48 h при остра интоксикация с парацетамол. Протеолитични ензими. Храчките на болни от муковисцидоза съдържат голямо количество гликопротеини и извънклетъчна ДНК, която произходжа главно от дегенерирали неутрофили във връзка с инфекция на дихателните пътища. ▼Рекомбинантната човешка дeзоксирибонуклеаза, приложна per inhalationem, разгражда ДНК и намалява вискозно-еластичните свойства на храчките. Комбинирането на ензимни с антибактериални средства при пациенти с остър белодробен абсцес повишава чувствителността на микробната флора към противомикробните лекарства. ОТХРАЧВАЩИТЕ ВТЕЧНЯВАЩИ СРЕДСТВА (expectorantia liquefacientia). След орално приложение амониевите (Ammonii chloridum) и йодните (Natrii iodidum) соли се излъчват през лигавицата на дихателните пътища и предизвикват хиперемия. Увеличават и втечняват бронхиалните секрети. Нормализират бронхиалния тонус. Амонячно-анасоновата течност (Liquor Ammonii anisatus), която съдържа анасоново масло, амоняк и етанол, също втечнява бронхиалната секреция и улеснява отхрачването. С наличието на анасоново масло, чийто основен антисептичен принцип е анетолът, е свързан и известният бронхоантисептичен ефект на препарата. ОТХРАЧВАЩИТЕ ОМЕКОТЯВАЩИ СРЕДСТВА (expectorantia emollientia) съдържат слузни вещества, които намаляват повишената дразнимост на възпалената лигавица на горните дихателни пътища и отслабват кашличния рефлекс. Такава активност имат галенови и неогаленови препарати, приготвени от Radix Althaeae (корен от ружа), Flores Malvae (цветове от слез), Tubera Salepi (салепови грудки), Lichen Islandicus (исландски лишей), Folia Farfarae (листа от подбел) и Semina Cydoniae (семена от дюля). Най-често се използва Extractum Althaeae fluidum, който влиза в състава на готови препарати против кашлица (фиг. 11.1). ОТХРАЧВАЩИ ИЗГОНВАЩИ СРЕДСТВА (expectorantia secretomotorica). Най-често под форма на инфуз (1:30) се използват корени на иглика – Radices Primilae. Те се включват в състава на различни отхрачващи микстури. Сапонините, които съдържа дрогата, дразнят рецепторите в лигавицата на СЧТ и рефлекторно чрез n. vagus засилват бронхиалната секреция, улеснявайки отхрачването. Във високи дози, превишаващи около 10 пъти експекториращите, също по рефлекторен механизъм сапонините действат еметично. При кърмачета, малки деца и болни от язвена болест използването на корени от иглика е противопоказано. ОТХРАЧВАЩИТЕ АНТИСЕПТИЧНИ СРЕДСТВА (expectorantia antiseptica) включват етерично маслени дроги (Herba Thymi и др.) и етерични масла, извлечени от тях, като Oleum Thymi (с активен бронхоантисептичен принцип фенолното производно тимол) – масло от мащерка (фиг. 11.1), Oleum Eucalypti (с активен принцип – евкалиптол) – масло от растящото в Австралия евкалиптово дърво, Oleum Anisi (с активен принцип – анетол) – масло от анасон, Oleum Menthae (с активен принцип – ментол), Oleum Lavandulae, Oleum Ocimi basilici – масло от босилек и др. ▼Течният екстракт от мащерка (Extractum Thymi fluidum) влиза в състава на готови препарати против кашлица като Pertussol® и Tussirol®. ▼Tavipec® съдържа Oleum Lavandulae. Той се използва като помощно средство при бронхити, бронхиектазии и белодробни абсцеси. ▼Натриевият бензоат и терпин хидратът са бронхоантисептици, включвани в състава на комбинирани препарати. 11.3. Лекарства за лечение на суха кашлица
Препаратите Butamirate, Clobutinol, Dextromethorphan и Glauvent® потискат центъра на кашлицата, но за разлика от кодеина и дихидрокодеина не влияят върху дихателния център и не предизвикват зависимост. ▼Бутамиратът освен това има умерен бронходилатиращ, отхрачващ и противовъзпалителен ефект. Приема се орално при суха кашлица с различен произход, вкл. за пред- и постоперативно потискане на кашличния рефлекс при хирургични операции и бронхоскопия. ▼Декстрометорфанът е дериват на кодеина. Потиска кашличния рефлекс чрез пряко действие върху центъра на кашлицата. Няма изразена аналгетична и седативна активност. Намалява морфиновата толерантност и улеснява отвикването от хероин. ▼Глауцинът (Glauvent®) потиска центъра на кашлицата, без да влияе върху дихателния център. За разлика от кодеина не повлиява стомашната моторика и не действа обстипиращо. Има и спазмолитичен ефект. Инхибира избирателно едната от двете форми на Са2+-независимата фосфодиестераза от тип IV (ролипрам-чувствителната). Показан е за орална симптоматична терапия на суха кашлица, свързана със заболявания на белия дроб и горните дихателни пътища. Предписва се по 40 mg/8 h след хранене. При предозиране се наблюдават отпадналост, замаяност, световъртеж, артериална хипотензия, гадене и повръщане. ▼Кодеинът и дихидрокодеинът имат значителен антитусивен ефект, свързан с потискане на кашличния център. При предозиране лесно потискат дихателния център, а при продължително приложение водят до привикване и зависимост. ▼Преноксидиазинът (Libexin®) има бронхоспазмолитичен, местен анестетичен и известен противовъзпалителен ефект. Прилага се по 100 mg p.o. 3–4 пъти на ден при КГДП, бронхит, бронхопневмония, бронхиална астма, белодробен емфизем, подготовка за бронхоскопия и бронхография. 11.4. Белодробни сърфактанти Белодробният сърфактант е липопротеинов комплекс с висока повърхностна активност (surface activity factor), покриващ като филм алвеолите отвътре. Вмъква се между въздуха и капилярния слой, регулира неговото повърхностно напрежение и предпазва белите дробове от оток. Дефицитът на белодробен сърфактант при недоносени новородени деца се дължи на невъзможност на техните незрели тип II клетки да синтезират достатъчно количество функциониращи сърфактанти. Това уврежда алвеолите и предизвиква респираторен дистрес-синдром (болест на хиалинните мембрани), който нерядко води до асфиксия на новороденото. Сърфактант-заместващата терапия се провежда с интратрахеално вливане на препаратите Alveofact®, Curosurf®, Exosurf® и Survanta®. 11.5. АналептициАналептиците имат изключително малко клинично приложение. Те засилват възбудните процеси и стимулират ЦНС, особено дихателния и сърдечно-съдовия център. Използвани са при остри интоксикации с депресанти на ЦНС, но поради въвеждане на антидоти (вкл. конкурентни антагонисти) и неспецифични методи за дезинтоксикация (стомашна промивка, очистителни на целия СЧТ, промяна в pH на урината, форсиране на диурезата, хемо- и перитонеална диализа, i.v. вливане на инфузионни разтвори и др.) значението на аналептиците, особено на булбарните, рязко намаля. Към коровите аналептици принадлежи кофеинът (вж. гл. 7.1.5). Булбарните аналептици включват алкалоидите лобелин и цитизин и синтетичните препарати пентетразол, бемегрид и доксипрам. Лобелинът и цитизинът възбуждат N-холинергичните рецептори в sinus caroticus и аортната рефлексогенна зона и рефлекторно възбуждат булбарните центрове в продълговатия мозък. Прилагат се i.v. при остро отравяне с алкохол, въглероден оксид, хипнотици и др. Pentetrazole (Corazol®) възбужда пряко дихателния и сърдечно-съдовия център в продълговатия мозък. Повишава незначително артериалното налягане и подобрява общата хемодинамика. Показан се при остро отравяне с депресанти на ЦНС. Mного рядко се прилга за шокова терапия на шизофрения (коразолов шок). Пентетразолът се използва за получаване на експериментални модели на епилепсия на бели плъхове. Bemegridе (Ahypnon®) е с близка на барбитуратите структура, но е ефективен при остри отравяния, предизвикани и от други депресанти на ЦНС. В някои западни страни се използва булбарният аналептик Doxipram. В сравнително малък брой случаи използването на булбарни аналептици при пациенти в терминална кома и респираторна недостатъчност може да подобри краткотрайно тяхното състояние, но то не намалява леталитета. Прилагането на аналептици винаги крие гърчогенен риск, а при развитие на гърчове пациентите изпадат в още по-дълбока кома. 1 Ив. Ламбев. В кн..: Принципи на медицинската фармакология. Под ред. на Ив. Ламбев. Мед. и физк., София, 2006, 145–150 (NB: От оригиналния текст са отстранени фигурите). +
Каталог: kft -> sites -> default -> files -> uch programi -> web edu -> Lectures in Bulgarian Lectures in Bulgarian -> Антимикобактериални лекарства1 16 Противотуберкулозни лекарства синтетични препарати Lectures in Bulgarian -> Справочник VII основно преработено и допълнено издание. П/р Ив. Ламбев София. Мед изд. "Арсо" еоод, София, 2010 Lectures in Bulgarian -> Лекарства за локална дентална терапия ив. Ламбев1 Lectures in Bulgarian -> Лекарства, повлияващи храносмилателната система1 12 Антиулкусни лекарства Lectures in Bulgarian -> 4 Психотропни средства1 Lectures in Bulgarian -> Избрани официнални прескрипции1 Твърди лекарствени форми Rp Lectures in Bulgarian -> Антихелминтни лекарства1 18 Антицестодни лекарства Антицестодните лекарства Lectures in Bulgarian -> Антипротозойни лекарства1 15 Антималарийни лекарства Lectures in Bulgarian -> Витамини, минерали, олигоелементи Ив. Ламбев1 Витамини Lectures in Bulgarian -> One of the features which is thought to distinguish man from other animals is desire to take medicine Изтегляне 112.5 Kb. Сподели с приятели:
|