Анализиращ участието на юридическите лица с нестопанска цел в предоставянето на здравни услуги в Република България увод

Прилагането на принципа на партньорство е основен елемент на всички интервенции по линия на структурните фондове на Европейския Съюз. Регламент № 1081/2006 за Европейският социален фонд (ЕСФ) изисква от всяка страна-членка да насърчава партньорството като основен елемент на доброто управление. Регламентът изисква осигуряване на адекватно участие и достъп на социалните партньори и юридическите лица с нестопанска цел до дейностите, финансирани по линия на ЕСФ.

• 
  Здравни услуги, доставчици, предизвикателства
  

В действащото българско законодателство, регламентиращо предоставянето на услуги в здравната сфера липсва легална дефиниция на понятието „здравни услуги”. Използваната терминология е доста разнообразна, срещат се понятия като „медицински услуги”, „здравни дейности”, „лечебни дейности”, „здравни услуги”.Същността на публичните услуги в здравната сфера може да бъде изведена от посочените в законодателството дейности, които се извършват от лечебните заведения и от здравните заведения. В този смисъл, здравните услуги включват дейности, представляващи диагностика, лечение и рехабилитация на болни; дейности, представляващи медицинско наблюдение, дейности, свързани с профилактика на болести и ранно откриване на заболявания, както и мерки за укрепване и опазване на здравето.

Според действащото законодателство здравни услуги в България се предоставят единствено и само от лечебни заведения и здравни заведения, придобили този статут по съответния предвиден в закона ред. Лечебните заведения се разделят на такива за извънболнична и за болнична помощ.

Лечебните заведения се създават от държавата, от общините и от други юридически и физически лица. Лечебните заведения са равнопоставени, независимо от собствеността им. Важното в случая е, че те се създават единствено под правно-организационната форма на търговски дружества или кооперации. Не е предвидена правна възможност лечебни заведения да функционират под форма на ЮЛНЦ. По този начин ЮЛНЦ изцяло са препятствани да участват в предоставянето на здравни услуги по смисъла на актуалното българско законодателство.

Независимо от признаването на необходимостта от използване на различни форми на публично-частно партньорство в преструктурирането на здравните услуги (извънболничния и болничния сектор) е трудно да дадем примери за успешни партньорски практики. Действително някои лечебни заведения имат практиката да договарят с външни доставчици извършването на определени неспецифични дейности (като охрана, чистене, пране, хранене и други), но това не представлява ефективна форма на партньорски отношения и включване на нестопанския сектор в тази сфера, поради чисто търговския характер на договорите.

Под натиска на външни донори и програми, насочени към развитие и децентрализация на услугите в здравната сфера, в рамките на конкретни по-големи или по-малки проекти са включени нестопански организации при предоставяне на здравни услуги². Тези примери потвърждават правилото, че по принцип ЮЛНЦ формално са изключени от пазара на предоставяне на здравни услуги и спорадичното им участие в такива дейности се осъществява въпреки действащото законодателство и в противоречие с него.
Предизвикателства

До голяма степен секторът „здравни услуги” остава нелиберализиран и нереформиран. Налице е стремеж да се запази Status quo, както по отношение на доставчиците, така и по отношение на качеството и цената на услугите (все така скъпи, но незадоволяващи нуждите на клинетите). Често съсловните организации възприемат допускането на ЮЛНЦ на този пазар като заплаха (припознавайки в тях конкуренти), без да отчитат позитивните страни на партньорство с тях.

Практиката в страните от Европейския Съюз, както и САЩ показва, че участието на нестопански организации при предоставяне на здравни услуги е изключително полезно и ефективно. В страни като Германия и Великобритания предоставянето на здравни услуги от нестопански организации е въпрос на традиция. Такава практика е утвърдена и в страни, които имат сходно на България политическо и икономическо развитие и са преминали пред период на преход. Например в Полша и в Унгария няма законови бариери пред участието на ЮЛНЦ на пазара на здравни услуги. Нещо повече, този процес е стимулиран с развитието на различни политики, които предпоставят активното участие на нестопански организации в здравната сфера.

Наред с това Световната здравна организация разработва стратегии и проекти, които предвиждат партньорство с частния сектор и неправителствени организации (включително нестопански организации) в сферата на електронното здравеопазване. Резултат от това партньорство са интернет сайтове и портали , който дават възможност на хора в неравностойно положение и маргинализирани групи от обществото да получават информация за предоставяните здравни услуги на техния роден език.

В редица европейски страни нестопански организации имат функции, свързани с процеса на акредитиране на лечебните заведения.

• 
  тяхната дейност по осъществяване на идеалните им цели е тясно свързана със социалните (в широк смисъл) проблеми на обществото;
  
• 
  специфика на тяхната работа е работата на терен – винаги стоят близко до клиента и познават добре неговите нужди;
  
• 
  могат да привличат допълнителен финансов ресурс чрез проекти или кампании, което от своя страна е потенциална възможност за разширяване на обема на услугата и повишаване на качеството й;
  
• 
  биха могли да ангажират доброволчески труд, което води до понижаване на цената на услугите,;
  
• 
  по-малко бюрократични са, което осигурява по-лесен достъп до услугите.
  

Допускането на ЮЛНЦ до предоставянето на здравни услуги е необходимост, която се налага и от обстоятелството, че голяма част от доставчиците на социални услуги са именно нестопански организации. Предоставянето на качествени социални услуги (особено за възрастни, деца или хора с увреждания) е свързано с оказване и на медицински услуги и консултации. В тази връзка е трудно да се постави ясна граница къде свършват социалните услуги като дейности и от къде започват медицинските услуги. В този смисъл, актуалното законодателство принуждава ЮЛНЦ, които предоставят социални услуги, поради характера на работата си да търсят партньори сред търговците или сами да създават допълнителни търговски структури за да могат да компенсират и да предоставят пълния пакет от необходимите услуги.

• 
  да се промени действащото законодателство – Закон за лечебните заведения и съответните подзаконови нормативни актове, като се даде възможност лечебните заведения да се създават и с правно -организационната форма на ЮЛНЦ;
  
• 
  с оглед гарантиране на прозрачност на дейността на лечебните заведения, нестопански организации е целесъобразно да се предвиди, те да съществуват само като ЮЛНЦ в обществена полза;
  
• 
  лечебните заведения, действащи като ЮЛНЦ да бъдат равнопоставени с другите лечебни заведения (търговски дружества и кооперации) и да имат възможност да сключват договори и да работят с НЗОК. Този принцип следва да бъде закрепен в ЗЛЗ и релевантните подзаконови актове.
  

Националните центрове по проблемите на общественото здраве като вид здравни заведения са юридически лица на бюджетна издръжка, които се откриват, преобразуват и закриват с постановление на Министерския съвет по предложение на министъра на здравеопазването.

Особен потенциал е налице по отношение на формиране на публично-правни партньорства между националните центрове и ЮЛНЦ с доказан опит в здравната сфера, особено в сферата на профилактика и превенция на социално значими заболявания. Обстоятелството, че националните центрове по проблемите на общественото здраве са второстепенни разпоредители с бюджетни кредити би улеснило възлагането на определени дейности на юридически лица с нестопански цел, защото създава възможност да се предоставя и финансиране.
Имайки предвид тази правна възможност, която не е използвана в достатъчна степен се препоръчва следното:

• 
  ЮЛНЦ да организират кампания за запознаване на представителите на Министерство на здравеопазването, както и обществеността с възможностите и ресурсите на нестопанските организации за извършване на дейности в здравната сфера, попадащи в компетентността на националните центрове, както и с положителните резултати от включването им в тези дейности;
  
• 
  за стимулиране създаването на публично -правни партньорства, Министерство на здравеопазването да разработи методически указания (процедура) за подбор и договаряне на определени дейности от страна на националните центрове с ЮЛНЦ и съответно механизми за предоставяне на финансиране и упражняване на контрол.
  

Съгласно Закон за здравето, здравните кабинети се създават в детските градини и училища, домовете за отглеждане на деца, лишени от родителски грижи и специализираните институции за предоставяне на социални услуги. В тях се осъществяват дейности по профилактика и промоция на децата, както и медицинско обслужване на спешните състояние до пристигане на екип на спешна медицинска помощ.

Здравните кабинети представляват здравни заведения. Работодател на средния медицински персонал в здравните кабинети към училищата и детските градини, както и към специализираните институции, представящи социални услуги се явява кметът на съответната община.

Участието на нестопански организации в предоставянето на услугите, извършвани от здравните кабинети би повишило съществено качеството на тези услуги и би решило редица проблеми, свързани със заплащането на персонала и намиране на адекватни специалисти, особено в малките градове и общини.

По отношение на участието на ЮЛНЦ в предоставяне на здравни услуги, извършвани от здравните кабинети следва да се има предвид обстоятелството, че здравни кабинети се разкриват към съществуващи социални услуги в институционална форма (домовете за отглеждане на деца, лишени от родителски грижи и специализираните институции за предоставяне на социални услуги).

Следователно когато съответната социална услуга се възлага за предоставяне от частен доставчик, включително нестопанска организация, няма пречка здравния кабинет изграден към специализираната институция за социални услуги да се възложи като част от конкурсна процедура по възлагане на управлението на съответната специализирана институция по реда, предвиден в Правилник за прилагане на закон за социално подпомагане. В тази хипотеза обаче трябва да се държи сметка за квалификацията на кадрите, които работят в тези кабинети и наличието на определена медицинска образователно-квалификационна степен. При откриване на процедурата за провеждане на конкурс към потенциалните участници следва да бъдат формулирани изискванията относно квалификация на кадрите, които ще работят в здравния кабинет.

Здравните кабинети подобно на специализираните институции за социални услуги представляват услуги „делегирана държавна дейност”, така че е налице единен механизъм на финансиране. Същите изводи важат и по отношение на здравните кабинети, изградени към домовете за отглеждане на деца, лишени от родителска грижа, включени като делегирани държавни дейности в социалната сфера.

Доколкото кметът на съответната община е работодател на средния медицински персонал, извършващ дейностите в здравните кабинети, които функционират към общообразователните училища и детски градини, считаме, че тези дейности биха могли да бъдат възложени на външни доставчици по процедура определена от самата община (възможно е това да стане с Наредба на общинския съвет) при спазване на изискванията на чл.3 ал.1от Наредба 3/27.04.2000 г. за здравните кабинети в детските заведения и училищата на министъра на здравеопазването относно квалификацията на кадрите, т. е. дейността в здравните кабинети трябва да се осъществява от медицинска сестра или фелдшер с образователно-квалификационна степен специалист или бакалавър. При регламентиране на възлагането от страна на общината следва да се предвиди за уведомление и ангажиране на подкрепата на директора на съответното училище или детска градина.

За съжаление към момента на изготвяне на настоящия стратегически документ не могат да се посочат примери за възлагане на здравни кабинети на частни доставчици. Налага се изводът, че местните власти се нуждаят от информация и стимули, за да възлагат публични услуги, включително здравни услуги на частни доставчици.

В тази връзка, за да може да се използват правните възможности за формиране на ефективни партньорства с ЮЛНЦ и ангажирането им при извършване на услуги, предоставяни от здравните кабинети се препоръчва следното:

• 
  Провеждане на информационна кампания, насочена към местните власти за възможностите, регламентирани в закона за възлагане на управлението на специализирани институции за социални услуги, както и на здравните кабинети, изградени към тях. Запознаване с положителния ефект от ангажиране на ЮЛНЦ в тези дейности.
  
• 
  Препоръчително да се организират обучения на представителите на местната власт за съществуващата правна рамка и добри практики. Предвид смяната на кадрите при последните местни избори в много общини се отчита, че новите кметове не са информирани за съществуващите законови възможности.
  
• 
  Практиката показва, че когато местните власти вземат решение за възлагане на публични услуги на частни доставчици, за които няма изрична законова уредба (каквато е хипотезата със здравните кабинети в училищата и детските градини), те предпочитат да регламентират материята с общински наредби. В тази връзка се препоръчва да се окаже съдействие на общините да разработят механизми на местно ниво за въвличане на ЮЛНЦ в дейностите, извършвани в здравните кабинети, създадени към училищата и детските градини.
  

Основният въпрос, който се поставя във връзка с тази правна възможност е кой може да бъде концесионер?⁴ Съгласно Закона за концесиите, концесионерът следва да бъде търговец. Следователно в хипотеза на възлагане на обособени дейности, съставляващи част от дейността на лечебни заведения на частни доставчици по реда на Закон за концесиите се налага изводът, че концесионери могат да бъдат само частни доставчици, търговски дружества, т.е. изключена е възможността както за въвличане на ЮЛНЦ, така и на кооперации, които съгласно ЗЛЗ са законно допустима правно-организационна форма за създаване на лечебни заведения.

Независимо от съществуващите дискриминационни разпоредби, препятстващи ЮЛНЦ да участват като равнопоставени доставчици на здравни и медицински услуги, без изрично да е регламентирана в действащото законодателство, е налице правна възможност фирми и юридически лица, включително ЮЛНЦ, специализирани в здравен мениджмънт да се привличат в управлението на лечебни заведения. Възлагането на управленски задачи на субекти трябва да се извърши при спазване на клаузите на Устава на дружеството - лечебно заведение, нормите на Търговския закон и изискванията на Закон за лечебните заведения. Няма правна пречка на субекти, специализирани в здравен мениджмънт, включително нестопански организации да се възложи разработването на стратегии за развитие на определено лечебно заведение, както и осигуряването на управленски екип. В този случай физическите лица, ангажирани в управлението на лечебното заведение следва да отговарят на изискванията на Закон за лечебните заведения относно правоспособност, специалност и професионалните качества.
Заключение. Изводи и препоръки

В заключение може да се направи извода, че нестопанските организации са неравнопоставени на пазара на здравни услуги.

Все още възможностите и ресурса на ЮЛНЦ за повишаване на качеството на тези услуги и оптимизиране на разходите за предоставянето им, не са оценени от страна на централната и местна власт.

Позитивните страни на публично-частните партньорства с ЮЛНЦ в здравната сфера, могат да бъдат най-малко в следните две насоки:

• 
  Възлагането, от една страна, на дейности от здравната сфера на ЮЛНЦ, би довело до освобождаване на административен човешки ресурс, който може да бъде използван в други направления. Публичната администрация ще се освободи от извършването на „несвойствени функции” и едновременно с това ще привлече партньор, което ще повиши качеството им и в повечето случаи ще доведе до по-ефективно управление и използване на вложените средства;
  
• 
  Регламентирането на възможността лечебни заведения да функционират с правно-организационната форма на ЮЛНЦ ще доведе до увеличаване на конкуренцията на пазара на здравни услуги и до повишаване на качеството на тези услуги. ЮЛНЦ разполагат с механизми за акумулиране на допълнителни средства за осъществяване на дейностите, които не са достъпни за търговски дружества и кооперации.
  

За да се постигне равноправно включване на нестопанските организации като равноправни доставчици на здравни услуги се препоръчва следното: