Инфекции в неонаталния период неонатален сепсис. Дефиниция



Дата30.06.2017
Размер96.38 Kb.
#24708


ИНФЕКЦИИ В НЕОНАТАЛНИЯ ПЕРИОД

  1. Неонатален сепсис.

Дефиниция

През 1992 г. на конференция, проведена под ръководството на Society of Critical Care Medicine and American College of Chest Physicians, се въвежда терминът “ системен възпалителен отговор- (SIRS). Той се характеризира с наличието на два или повече от следните симптоми: 1) хипер- или хипотермия; 2) тахикардия; 3) тахипнея; 4) промяна в броя на WBC или олевяване в ДКК.

Сепсис се дефинира при наличие на SIRS плюс известно огнище на инфекция ( установено чрез микробиологично доказан причинител от това огнище ). Положителна хемокултура не е задължителна.

Когато сепсисът е придружен от нарушена органна и тъканна перфузия, артериална хипотония, олигурия, повишен лактат, се дефинира като тежък сепсис или т.н. сепсис синдром.

За септичен шок говорим, когато въпреки адекватната флуидотерапия, е налице рефрактерна хипотония, която често води до полиорганна недостатъчност- бъбречна, чернодробна, сърдечно – съдова.

Терминът неонатален сепсис характеризира системната реакция към инфекция у новороденото дете. В неонатологичната литература няма консенсус по отношение на правилното използване на този термин - дали при доказана бактериална инфекция, само при положителна хемокултура или според времето на появата и тежестта на заболяването. Прието е терминът неонатален сепсис да се използва при новородено дете, със сериозно системно заболяване, при което неинфекциозно обяснение за това патологично състояние е изключено или много малко вероятно.

Терминът Неонатална септицемия се използва при клинично болни деца, с положителна хемокултура.

Инфекцията в неонаталния период може да е вродена (майчино-фетална) или придобита (нозокомиална).



Класификация

Ранна неонатална инфекция ( майчино – фетална инфекция ) - инфекция настъпваща до 72 час след раждането.

Късна неонатална инфекция ( майчино – фетална инфекция или нозокомиална инфекция ) е тази, която настъпва след 72 час след раждането.

Рискови фактори, предразполагащи към инфекции в периода на новороденото

А. От страна на майката и бременността (пренатални фактори)


  1. Хронични инфекции при бременната

  2. Инфекции на майката по време на бременността; хориоамнионит

  3. Фебрилитет на майката по време на раждането – анална температура над 38.5, левкоцитоза, бактериурия, положителни влагалищни секрети.

  4. ПОМ повече от 18 часа

  5. Промяна в цвета и мириса на околоплодната течност

Б. От страна на плода

  1. Недоносеност – Незряла имунна система: ниски нива на IgG; комплемент: с по- ниски нива и активност; неутрофили: нормален брой, забавен отговор; Ретикулоендотелна система /PEC /: нормален брой циркулиращи моноцити, намален брой и функция на тъканните макрофаги; цитокини: нормални алфа- и бета- интерферон, намален гама- интерферон; намален брой рецептори за Il- 2; незрялост на кожата и защитните бариерни механизми.

  2. Вродени имунни заболявания и вродени имунодефицитни състояния.

  3. Мъжки пол – генът за имунитета се намира в Х хромозомата.

В. Ятрогенни причини

    1. Инвазивни диагностични и терапевтични процедури: реанимация, вентилация, парентерално хранене, централни венозни катетри.

    2. Антибиотична терапия с използване на широкоспектърни антибиотици.

Етиология:

Неонаталната инфекция с ранно начало най-често се дължи на: Стрептококи от група В / GBS / ( тип Ia,b,c, II, III ), E. Coli, Klebsiella pneumoniae, Lysteria monocytogenes, Enterococci (Streptococcus gr. D), Strept. pneumoniae, Haemophilus influenzae, anaerobes; около 30% Gram положителни микроорганизми.

При Неонаталните инфекции с късно начало най- честите причинители са GBS ( тип III ), E. coli (K1), Lysteria monocytogenes., Staphylococcus epidermidis (90% Метицилин резистентни- MR), Staphylococcus aureus (MR), Enterococci (Str. Gr. D), Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Serratia, Гъбични – Candida albicans, Candida parapsillosis; над 70% Gram положителни микроорганизми.

Патогенеза: Възможностите за инфектиране на плода и новородените могат да бъдат разделени на следните групи: хематогенно, асцендентно и в хода на вагиналното раждане.

Клинични прояви:

За съжаление клиничната картина на неонаталните инфекции е неспецифична. Тези неспецифични клинични симптоми се срещат и при други заболявания, характерни за неонаталния период: респираторен дистрес синдром, метаболитни заболявания, вътречерепни кръвоизливи.

Симптоми, насочващи неонатолога към диагнозата на неонаталния сепсис са следните:


  1. Респираторен дистрес синдром – най- честата изява на ранната неонатална инфекция. Среща се при над 90% от новородените със сепсис. Апнеята е с повишена честота при късна неонатална инфекция.

  2. Нарушено общо състояние – свръхвъзбудимост, летаргия. Според Jaiswal et al летаргията се среща при 42% от новородените със сепсис.

  3. Температурна нестабилност – температура под 36oC или над 37.8oC, продължаваща повече от един час е суспектна за инфекция. Около 50% от инфектираните новородени имат аксиларна температура над 37.8oC.

  4. Симптоми от страна на гастроинтестиналния тракт (ГИТ) - отказ от хранене, повръщане, балониран корем, нарушен хранителен толеранс.

  5. Метаболитни нарушения – хипогликемия, хипергликемия, метаболитна ацидоза.

  6. Симптоми от страна на централната нервна система (ЦНС) – гърчове, бомбирана фонтанела, болезнен плач, променен мускулен тонус и рефлекси. Менингит се среща в 30% от случаите на ранна неонатална инфекция и в 75% - при късна неонатална инфекция. При нозокомиалните инфекции се среща в 10 – 20% от случаите.

  7. Кардиоваскуларна дисфункция – тахикардия над 160 удара в минута, удължено време на реколоризация, бледост, цианоза.

  8. Хеморагичен синдром

  9. Хепатоспленомегалия

  10. Иктер – един от важните клинични симптоми на неонаталната инфекция. Според Basu K. et al жълтеница се среща при 4.75% от децата със сепсис.

  11. Кожни прояви – омфалит, обривни единици, конюнктивит

Диагноза се поставя на базата на клиничната картина, подкрепена от микробиологични и параклинични изследвания.

Изискванията към микробиологичните и параклиничните изследвания – да са с висока чувствителност и надежност, бързи за извършване и леснодостъпни.



Микробиологични показатели:

  • Хемокултура- 100% чувствителност

  • Ликвор- 100% чувствителност

  • Трахеален аспират- 77% чувствителност

  • Периферни секрети, стомашен аспират- ниска чувствителност

  • Ушен секрет- 68% чувствителност, взет до 6-тия час след раждането

  • Урокултура- висока чувствителност при късен неонатален сепсис

Параклинични показатели:

Хематологичните показатели: Брой на левкоцити (WBC), общ брой неутрофили, съотношениемежду щаб/сегмент( St/Seg), брой на тромбоцитите.

1. Брой левкоцити. При ранна неонатална инфекция се установявят WBC под 8 000 и над 30 000 до 24 час; под 5 000 и над 20 000 до 72 час; при късни неонатални инфекции броя на левкоцитите е над 15 000.

През първите три дни след раждането левкопенията има чувствителност 67% и специфичност 90%, а неутропенията – чувствителност 78% и специфичност 80%. След третия ден чувствителността и специфичността на тези показатели е по- ниска.



2. Отношението незрели към зрели неутрофили - St/Seg над 0.2 при ранни инфекции и над 0.14 при късни инфекции е маркер със чувствителност 78% и специфичност 73%.

3. Наличието на тромбоцитопения – тромбоцити под 150 000, също насочва към диагноза сепсис. Този показател има 65% чувствителност и 47% специфичност.

Острофазовите белтъци: Най– често използваните лабораторни показатели за неонатална инфекция са С реактивен протеин ( CRP ) и прокалцитонин.



Алгоритъм на поведение при майчино-фетални инфекции



Лечение: Основното лечение на неонаталния сепсис е емпиричната антибиотична терапия. Характерно за неонаталния период е парентералното приложение на антибиотичните средства. Продължителността на лечението е 14 дни при положителна хемокултура; 21 дни при данни за менингит; 5 дни при положителни периферни секрети.

  • Първа линия антибиотици: комбинация от бета- лактамен пеницилинов антибиотик и аминогликозид. В неонаталния период се използват протектирани пеницилини- широкоспектърен пеницилин + инхибитор на бета-лактамазите. Такъв антибиотик е Ко-амоксиклав ( амоксицилин плюс клавулонова киселина ). От аминогликозидните антибиотици най-често употребявани са Гентамицин и Амикацин.

Ко-амоксиклав: доза 100мг/кг/24 часа, венозно или мускулно приложение на 12 часа; странични ефекти: повръщане, диария, обриви, анемия, тробоцитопения, еозинофилия, левкопения, увеличени трансаминази.

Гентамицин: 2.5-5мг/кг/24 часа, венозно или мускулно приложение на 24 часа при новородени под 28 г.с. и на 12 часа при новородени над 28 г.с.; странични ефекти: нефротоксичност, ототоксичност, увеличе трансаминази, гърчове, мускулни потрепвания.

Амикацин: 15мг/кг/24 часа венозно или мускулно на 12 часа при новородени над 28 г.с.; 7.5мг/кг/24 часа еднократно при новородени под 28 г.с.; страничните ефекти са същите както на Гентамицин.

  • Втора линия антибиотици: цефалоспорини трета генерация: Цефтриаксон, Цефтазидим, Цефотаксим, Сулперазон.

Цефтриаксон: 50мг/кг/24 часа еднократно венозно или мускулно; странични ефекти: кожни обриви, симптоми от страна на гастро-интестинален тракт, еозинофилия, тромбоцитоза.

Цефтазидим: 100мг/кг/24 часа венозно или мускулно приложение на 12 часа; странични ефекти: увеличени трансаминази, кожни обриви, симптоми от страна на гастро-интестинален тракт, анафилактичен шок.

Цефотаксим: 100мг/кг/24 часа венозно или мускулно приложение на 12 часа; странични ефекти: тромбоцитопения, еозинофилия, левкопения, повишени трансаминази, преходно нарушение на бъбречната функция.

Сулперазон / Сулбактам + Цефоперзон /: 80мг/кг/24 часа венозно или мускулно приложение на 12 часа; странични ефекти: обриви, уртикария, анафилаксия, гърчове, увеличено протромбиново време, повишени трансаминази, симптоми от страна на гастроинтестинален тракт.

  • Трета линия антибиотици по антибиограма.

Меропенем: широкоспектърен пеницилинов антибиотик от групата на карбапенемите; доза 60-120мг/кг/24 часа венозно в инфузия на 8 часа; странични ефекти: кожни обриви, симптоми от гастроинтестинален тракт.

Имипенем: широкоспектърен пеницилинов антибиотик от групата на карбапенемите; доза 45мг/кг/24 часа венозно в инфузия на 8 часа; странични ефекти: еозинофилия, левкопения, тромбоцитопения, повишени трансаминази, олигурия, азотемия, ототоксичност.

Ванкомицин: гликопептиден антибиотик, прилага се главно при тежки стафилококови инфекции; доза: първа доза 15мг/кг след това 10мг/кг при новородени под 28 г.с. на 24 часа, при новородени под 7 дни на 12 часа, при новородени над 7 дни на 8 часа венозно в инфузия; странични ефекти: анафилаксия, азотемия, интерстициален нефрит, остра бъбречна недостатъчност, ототоксичност, левкопения, тромбоцитопения, псевдомембранозен колит.

Кларитромицин: макролиден антибиотик; доза 8-16мг/кг/24 часа на 12 часа венозно в инфузия; странични ефекти: симптоми от страна на гастроинтестинален тракт, анафилаксия, повишени трансаминази, левкопения.

Ципрофлоксацин: хинолон, доза 16мг/кг/24 часа на 12 часа в инфузия; странични ефекти: алергични реакции, повишени трансаминази, хипертония, тахикардия.

Левофлоксацин: хинолон; доза 16 мг/кг/24 часа на 12 часа в инфузия; странични ефекти: левкопения, ототоксичност, повишени трансаминази.

Клиндамицин: линкозамид, използва се при остеомиелит; доза: 20-40мг/кг/24 часа на 8 или 6 часа интравенозно в инфузия; странични ефекти: тробоцитопения, левкопения, еозинофилия, псевдомембранозен ентероколит, анафилаксия.

Тазоцин / Пиперацилин + Тазобактам /: доза 100мг/кг на 12 или 8 часа венозно в инфузия; странични ефекти: повишени трансаминази и билирубин, хипотония, диария, тромбофлебит.

  • Биопродукти- Имуновенин-интакт 5% IgG, АВ плазма, еритроцитна маса при анемия.

  • Допълнително лечение на заболяването: апаратна вентилация при дихателна недостатъчност; сърфактант, поради вторично изчерпване на депата, поради инфекциозния процес; вазопресори- Допамин и Адреналин при хипотония и шок; натриев бикарбонат при метаболитна ацидоза; антиконвулсанти при гърчове- Фенобарбитал, Мидазолам, Диазепам.



  1. Пневмония.

Диагнозата пневмония се поставя трудно в неонаталния период, поради няколко причини. Първо протичането на заболяването не се различава клинично от неонаталния сепсис. Второ рентгенологичните промени в белите дробове са неспецифични и се наблюдават при други заболявания, като респираторен дистрес синдром, транзиторна тахипнея, синдром на мекониална аспирация, синдром на амниотична аспирация. Наличието на фокални засенчвания на рентгенографиите са неспецифични и насочва диагнозата към други заболявания като белодробна секвестрация и вродени кистични малформации.

Диагнозата пневмония се поставя въз основа на следните критерии: наличие на рискови фактори; клинична картина: новородено с дихателна недостатъчност; лабораторни показатели суспектни за наличие на инфекциозен процес; микробиологични изследвания: трахеален аспират, хемокултура.



Лечение: Основното лечение на неонаталната пневмония не се различава от терапията при неонатален сепсис.

  • Първа линия антибиотици: комбинация от бета- лактамен пеницилинов антибиотик и аминогликозид. В неонаталния период се използват протектирани пеницилини- широкоспектърен пеницилин + инхибитор на бета-лактамазите. Такъв антибиотик е Ко-амоксиклав ( амоксицилин плюс клавулонова киселина ). От аминогликозидните антибиотици най-често употребявани са Гентамицин и Амикацин.

  • Втора линия антибиотици: цефалоспорини трета генерация: Цефтриаксон, Цефтазидим, Цефотаксим.

  • Трета линия антибиотици по антибиограма.

  • Допълнително лечение на заболяването: апаратна вентилация при дихателна недостатъчност; сърфактант, поради вторично изчерпване на депата, поради инфекциозния процес; вазопресори- Допамин и Адреналин при хипотония и шок; натриев бикарбонат при метаболитна ацидоза.




Каталог: userfiles -> files
files -> Специална оферта за сезон 2015/2016 в Евридика Хилс Пампорово Нощувка със закуска
files -> Правила за условията и реда за предоставяне на стипендии за специални постижения на студентите във висшето училище по застраховане и финанси
files -> Наредба №111 от 12 октомври 2006 Г. За изпитване на продукти за растителна защита и одобряване на бази на физически и юридически лица
files -> Гарантирани вземания на работниците и служителите
files -> Гарантирани вземания на работниците и служителите
files -> I общи разпоредби Ч


Сподели с приятели:




©obuch.info 2022
отнасят до администрацията

    Начална страница