Инфекции в неонаталния период неонатален сепсис. Дефиниция

1. 
   Неонатален сепсис.
   

През 1992 г. на конференция, проведена под ръководството на Society of Critical Care Medicine and American College of Chest Physicians, се въвежда терминът “ системен възпалителен отговор- (SIRS). Той се характеризира с наличието на два или повече от следните симптоми: 1) хипер- или хипотермия; 2) тахикардия; 3) тахипнея; 4) промяна в броя на WBC или олевяване в ДКК.

Сепсис се дефинира при наличие на SIRS плюс известно огнище на инфекция ( установено чрез микробиологично доказан причинител от това огнище ). Положителна хемокултура не е задължителна.

Когато сепсисът е придружен от нарушена органна и тъканна перфузия, артериална хипотония, олигурия, повишен лактат, се дефинира като тежък сепсис или т.н. сепсис синдром.

За септичен шок говорим, когато въпреки адекватната флуидотерапия, е налице рефрактерна хипотония, която често води до полиорганна недостатъчност- бъбречна, чернодробна, сърдечно – съдова.

Терминът неонатален сепсис характеризира системната реакция към инфекция у новороденото дете. В неонатологичната литература няма консенсус по отношение на правилното използване на този термин - дали при доказана бактериална инфекция, само при положителна хемокултура или според времето на появата и тежестта на заболяването. Прието е терминът неонатален сепсис да се използва при новородено дете, със сериозно системно заболяване, при което неинфекциозно обяснение за това патологично състояние е изключено или много малко вероятно.

Терминът Неонатална септицемия се използва при клинично болни деца, с положителна хемокултура.

Инфекцията в неонаталния период може да е вродена (майчино-фетална) или придобита (нозокомиална).

Ранна неонатална инфекция ( майчино – фетална инфекция ) - инфекция настъпваща до 72 час след раждането.

Късна неонатална инфекция ( майчино – фетална инфекция или нозокомиална инфекция ) е тази, която настъпва след 72 час след раждането.

Рискови фактори, предразполагащи към инфекции в периода на новороденото

А. От страна на майката и бременността (пренатални фактори)

1. 
   Хронични инфекции при бременната
   
2. 
   Инфекции на майката по време на бременността; хориоамнионит
   
3. 
   Фебрилитет на майката по време на раждането – анална температура над 38.5, левкоцитоза, бактериурия, положителни влагалищни секрети.
   
4. 
   ПОМ повече от 18 часа
   
5. 
   Промяна в цвета и мириса на околоплодната течност
   

1. 
   Недоносеност – Незряла имунна система: ниски нива на IgG; комплемент: с по- ниски нива и активност; неутрофили: нормален брой, забавен отговор; Ретикулоендотелна система /PEC /: нормален брой циркулиращи моноцити, намален брой и функция на тъканните макрофаги; цитокини: нормални алфа- и бета- интерферон, намален гама- интерферон; намален брой рецептори за Il- 2; незрялост на кожата и защитните бариерни механизми.
   
2. 
   Вродени имунни заболявания и вродени имунодефицитни състояния.
   
3. 
   Мъжки пол – генът за имунитета се намира в Х хромозомата.
   

1. 
   Инвазивни диагностични и терапевтични процедури: реанимация, вентилация, парентерално хранене, централни венозни катетри.
   
2. 
   Антибиотична терапия с използване на широкоспектърни антибиотици.
   

Неонаталната инфекция с ранно начало най-често се дължи на: Стрептококи от група В / GBS / ( тип Ia,b,c, II, III ), E. Coli, Klebsiella pneumoniae, Lysteria monocytogenes, Enterococci (Streptococcus gr. D), Strept. pneumoniae, Haemophilus influenzae, anaerobes; около 30% Gram положителни микроорганизми.

При Неонаталните инфекции с късно начало най- честите причинители са GBS ( тип III ), E. coli (K1), Lysteria monocytogenes., Staphylococcus epidermidis (90% Метицилин резистентни- MR), Staphylococcus aureus (MR), Enterococci (Str. Gr. D), Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Serratia, Гъбични – Candida albicans, Candida parapsillosis; над 70% Gram положителни микроорганизми.

Патогенеза: Възможностите за инфектиране на плода и новородените могат да бъдат разделени на следните групи: хематогенно, асцендентно и в хода на вагиналното раждане.

Клинични прояви:

За съжаление клиничната картина на неонаталните инфекции е неспецифична. Тези неспецифични клинични симптоми се срещат и при други заболявания, характерни за неонаталния период: респираторен дистрес синдром, метаболитни заболявания, вътречерепни кръвоизливи.

Симптоми, насочващи неонатолога към диагнозата на неонаталния сепсис са следните:

1. 
   Респираторен дистрес синдром – най- честата изява на ранната неонатална инфекция. Среща се при над 90% от новородените със сепсис. Апнеята е с повишена честота при късна неонатална инфекция.
   
2. 
   Нарушено общо състояние – свръхвъзбудимост, летаргия. Според Jaiswal et al летаргията се среща при 42% от новородените със сепсис.
   
3. 
   Температурна нестабилност – температура под 36^oC или над 37.8^oC, продължаваща повече от един час е суспектна за инфекция. Около 50% от инфектираните новородени имат аксиларна температура над 37.8^oC.
   
4. 
   Симптоми от страна на гастроинтестиналния тракт (ГИТ) - отказ от хранене, повръщане, балониран корем, нарушен хранителен толеранс.
   
5. 
   Метаболитни нарушения – хипогликемия, хипергликемия, метаболитна ацидоза.
   
6. 
   Симптоми от страна на централната нервна система (ЦНС) – гърчове, бомбирана фонтанела, болезнен плач, променен мускулен тонус и рефлекси. Менингит се среща в 30% от случаите на ранна неонатална инфекция и в 75% - при късна неонатална инфекция. При нозокомиалните инфекции се среща в 10 – 20% от случаите.
   
7. 
   Кардиоваскуларна дисфункция – тахикардия над 160 удара в минута, удължено време на реколоризация, бледост, цианоза.
   
8. 
   Хеморагичен синдром
   
9. 
   Хепатоспленомегалия
   
10. 
    Иктер – един от важните клинични симптоми на неонаталната инфекция. Според Basu K. et al жълтеница се среща при 4.75% от децата със сепсис.
    
11. 
    Кожни прояви – омфалит, обривни единици, конюнктивит
    

Изискванията към микробиологичните и параклиничните изследвания – да са с висока чувствителност и надежност, бързи за извършване и леснодостъпни.

• 
  Хемокултура- 100% чувствителност
  
• 
  Ликвор- 100% чувствителност
  
• 
  Трахеален аспират- 77% чувствителност
  
• 
  Периферни секрети, стомашен аспират- ниска чувствителност
  
• 
  Ушен секрет- 68% чувствителност, взет до 6-тия час след раждането
  
• 
  Урокултура- висока чувствителност при късен неонатален сепсис
  

През първите три дни след раждането левкопенията има чувствителност 67% и специфичност 90%, а неутропенията – чувствителност 78% и специфичност 80%. След третия ден чувствителността и специфичността на тези показатели е по- ниска.

Острофазовите белтъци: Най– често използваните лабораторни показатели за неонатална инфекция са С реактивен протеин ( CRP ) и прокалцитонин.

• 
  Първа линия антибиотици: комбинация от бета- лактамен пеницилинов антибиотик и аминогликозид. В неонаталния период се използват протектирани пеницилини- широкоспектърен пеницилин + инхибитор на бета-лактамазите. Такъв антибиотик е Ко-амоксиклав ( амоксицилин плюс клавулонова киселина ). От аминогликозидните антибиотици най-често употребявани са Гентамицин и Амикацин.
  

• 
  Втора линия антибиотици: цефалоспорини трета генерация: Цефтриаксон, Цефтазидим, Цефотаксим, Сулперазон.
  

• 
  Трета линия антибиотици по антибиограма.
  

• 
  Биопродукти- Имуновенин-интакт 5% IgG, АВ плазма, еритроцитна маса при анемия.
  
• 
  Допълнително лечение на заболяването: апаратна вентилация при дихателна недостатъчност; сърфактант, поради вторично изчерпване на депата, поради инфекциозния процес; вазопресори- Допамин и Адреналин при хипотония и шок; натриев бикарбонат при метаболитна ацидоза; антиконвулсанти при гърчове- Фенобарбитал, Мидазолам, Диазепам.
  

2. 
   Пневмония.
   

Диагнозата пневмония се поставя въз основа на следните критерии: наличие на рискови фактори; клинична картина: новородено с дихателна недостатъчност; лабораторни показатели суспектни за наличие на инфекциозен процес; микробиологични изследвания: трахеален аспират, хемокултура.

• 
  Първа линия антибиотици: комбинация от бета- лактамен пеницилинов антибиотик и аминогликозид. В неонаталния период се използват протектирани пеницилини- широкоспектърен пеницилин + инхибитор на бета-лактамазите. Такъв антибиотик е Ко-амоксиклав ( амоксицилин плюс клавулонова киселина ). От аминогликозидните антибиотици най-често употребявани са Гентамицин и Амикацин.
  
• 
  Втора линия антибиотици: цефалоспорини трета генерация: Цефтриаксон, Цефтазидим, Цефотаксим.
  
• 
  Трета линия антибиотици по антибиограма.
  
• 
  Допълнително лечение на заболяването: апаратна вентилация при дихателна недостатъчност; сърфактант, поради вторично изчерпване на депата, поради инфекциозния процес; вазопресори- Допамин и Адреналин при хипотония и шок; натриев бикарбонат при метаболитна ацидоза.