Наименование на програмата
по реда на Наредба № 2/ 20.06.2012 г., чл. 22 на МЗ
за периода.........................
ВЪВЕЖДАЩА ИНФОРМАЦИЯ
Уточнение: Следващите позиции се отнасят към края на отчетния период.
-
Обща структура:.....................................................................................
-
Адрес, телефон и други детайли за контакт:...............................................................
-
Работно време :
Понеделник - Петък: ..................................
Събота: ...................................
Неделя: ...................................
Раздаването на метадон/ субститол/ бупренорфин се извършва:
Понеделник - Петък: ..................................
Събота: ...................................
Неделя: ...................................
-
Екип на програмата (поименно описание) :....................................................................
-
Описание на ползваните от програмата помещения …………………………………..
КОЛИЧЕСТВЕНИ ПОКАЗАТЕЛИ ЗА ФУНКЦИОНИРАНЕ НА ПРОГРАМАТА
-
Брой пациенти в програмата в началото и в края на отчетния период, както и движение на пациентите през периода.
-
|
Общо
|
Мъже
|
Жени
|
Заварени
|
|
|
|
Приети
|
|
|
|
Изписани
|
|
|
|
Остават
|
|
|
|
Уточнение: Следващите позиции се отнасят за целия отчетен период!
(ЗАВАРЕНИ+ПРИЕТИ)
-
Брой лица потърсили лечение, неотговарящи на условията за лечение с опиеви агонисти и агонист – антагонисти ...............................
-
Брой случаи, насочени за разглеждане от Експертен съвет по лечение на зависимости към митистъра на здравеопазването ………………….
-
Брой постъпили лица, при които са налице медицински показания:
Бременност …………
Заразяване с вируса на СПИН …………
Заболяване от хепатит В …………
Заболяване от хепатит С ………...
Други (моля уточнете) ………… …………………………………………….
.……….. ……………………………………………..
-
Причини за изписване от програмата (брой):
Загуба на контакт …………
По собствено желание …………
Пренасочени в друга програма …………
Влязла в сила ефективна присъда …………
Дисциплинарно изписани …………
Планово излизане от програмата …………
Други причини (моля уточнете) ………… …………………………………………...
………… ……………………………………………
-
Брой изследвания за:
Вирус на HIV ……………. Сифилис ……………
Вирус на HBV …………..... Туберкулоза ……………
Вирус на HCV …………….
-
Резултати от уринни тестове за употреба на незаконни наркотични вещества и непредписани медикаменти
Вид вещество
|
Отрицателни
|
Положителни
|
Отказали
|
Опиати
|
|
|
|
Барбитурати
|
|
|
|
Бензодиазепини
|
|
|
|
Кокаин
|
|
|
|
Амфетамини
|
|
|
|
Марихуана
|
|
|
|
Метадон
|
|
|
|
Други: …………………..
|
|
|
|
…………………..
|
|
|
| -
Брой отсъствия от програмата …………………..
-
Брой пациенти, преминали през различни етапи на лечението с опиеви агонисти и агонист – антагонисти
Въвеждащ етап ………………..
Етап на рехабилитация и поддържащо лечение ……………….
Завършващ етап ………………..
Дългосрочна детоксификация ……………….
Краткосрочна детоксификация ……………….
-
Дневна поддържаща доза
Минимална ........... мг
Максимална ........... мг
Средна ........... мг
-
Работа с родители и близки (за целия отчетен период)
-
Форма на работа с родителите и близките………………..
-
Брой родители, роднини и близки, с които е работено……………..
-
Квалификация на работещите с родители и близки……………………….
-
Психо-социални интервенции:
-
Брой пациенти, включени в психотерапия ...........
-
Индивидуална .............
-
Групова .............
-
Психотерапевтична модалност ..............................................
-
Брой задържали се в психотерапия към края на отчетния период ………...............
-
Брой пациенти насочени към други институции, служби и специалисти …………….
-
Проследяване на завършилите програмата (период на проследяване, критерии, процедура на проследяването, резултати)
…………………………………………………………………………………………………...
ПРОФИЛ НА КЛИЕНТИТЕ
-
Социално – демографски характеристики на пациентите
Възраст
|
Мъже
|
Жени
|
Общо
|
Минимална
|
|
|
|
Максимална
|
|
|
|
Средна
|
|
|
| -
Разпределение на пациентите по възраст
Възр. групи (години) брой
18 – 24 ...........
25 – 34 ...........
35 – 44 ...........
45 + ...........
-
Семейно положение брой
Женени (омъжени) ……….
Съжителство без брак ……….
Разведени ………
Неженени (неомъжени) ………
-
Работен статус брой
Безработни (неработещи и търсещи работа) ………
Икономически неактивни (неработещи и нетърсещи работа) ….......
Работещи ………
В т.ч.:
С постоянна заетост ……….
С временна заетост ………..
-
Учащи
Ученици ………..
Студенти ………..
-
Брой трудоустроени (инвалидност) …………….
-
Брой здравно осигурени ……………..
-
Брой на лицата с прекъснати здравноосигурителни права
-
Здравни показатели
Брой пациенти с вируса на HIV ……………..
Брой пациенти с вируса на HBV …………….
Брой пациенти с вируса на HCV …………….
Брой пациенти със сифилис …………….
Брой пациенти с туберкулоза ……………..
-
Смъртност на пациентите в програмата
Брой смъртни случаи (общо) ………..
Починали от свръхдоза ………..
Починали поради здравословни усложнения ………..
Починали поради инцидент от друг характер ………..
-
Успешни раждания на пациентки, брой
-
Криминалност
Брой пациенти, задържани за правонарушения, извършени през отчетния период ………….
-
Пациенти с двойна диагноза
Брой пациенти с психиатрични разстройства, по диагнози
Брой пациенти със соматични заболявания по диагнози
-
Пациенти със съпътстваща употреба на повече от едно вещество, брой и вид вещество (полиупотреба)
………………………………………………………………………………………………
ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ ВЪПРОСИ
-
Супервизия:
-
Опишете вида и честотата на супервизията (напр. на клиничната работа, на взаимоотношенията в екипа, на организацията и т.н.)
-
Имена и квалификация на супервизора
………………………………………………………………………………………………
-
Връзки с други програми и институции...........................................................................
-
Постигнати резултати през отчетния период....................................................................
-
Основни проблеми и трудности във функциониране на програмата............................
-
Планирани бъдещи дейности............................................................................................
Изготвил:
Сподели с приятели: |