Приети с консенсус на Годишния събор на глб, Несебър, 2002

Приети с консенсус на Годишния събор на ГЛБ, Несебър, 2002

Автори:
E.лена Петкова, Татяна Хаджиева

Карциномът на маточната шийка (КМШ) е на трето място в България (23,3 новозаболели на 100 000 жени) в структурата на женските онкологичните эаболявания след рака на гърдата 73,9/ ₀₀₀ и рака на ендометриума26,1/_000.(1997). Това определя значимостта и социалните щети за обществото.

От новозаболелите и стадирани болни около 65 % са в Ib и II клиничен стадий. При всички тях лъчелечението играе съществена роля в комбинираното лечение като пред- и/или следоперативно или самостоятелно лъчелечение.

Болните в трети и четвърти стадий са 30% от всички новозаболели и подлежат изключително и само на лъчелечение .

Общо над 90 % от всички новозаболели подлежат на лъчелечение.

Българският стандарт описва основните алгоритми за лъчелечение. Той изграден върху опита, натрупан през последните десетилетия от българските лъчетерапевти и е съобразен с международни проучвания върху 34000 пациенти (59 научни публикации, вкл. и 8 рандомизирани проучвания)

1. ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ
Лъчелечението играе решаваща роля в комбинираното лечение на КМШ.

Перкутанното облъчване постига хомогенизиране на дозата в таза и лимфните възли в него, като се цели максимално щадене на критичните органи – пикочния мехур и правото черво.

Интракавитарната брахитерапия допринася за реализирането на достатъчно висока доза в първичния тумор.

Съчетаването на интракавитарната брахитерапия и перкутаното ЛЛ подобрява локалния туморен контрол и преживяемостта в сравнение с п прилагането само на перкутанно ЛЛ - т. нар. дефинитивно перкутанно ЛЛ.

Лъчелечението е водещ лечебен метод поради анатомичното разположение на тумора и високия лъчев толеранс на околните нормални тъкани и органи, специално матката.
При локално авансиралия КМШ се препоръчва само лъчелечение.
В ход са проучвания за комбинирано лечение: лъчелечение, химиотерапия и хирургично лечение.
Развитието на метастази в тазовите лимфни възли, още в раните стадии, налага следоперативно лъчелечение.
Перкутанното лъчелечение обхваща целия малък таз и параметриите, общите илиачни и парааортални лимфни възли, а първичният тумор (шийка, влагалище и медиална част на параметриите се облъчват чрез интракавитарна брахитерапия.

Използуват се два метода за интракавитарна брахитерапия – с висока и ниска мощност на дозата. В България се прилага брахитерапията с ниска мощност на дозата.

Стандартите препоръчват стадиране по FIGO

Поради сходство на лечебните резултати, в световната практика съществуват противоречия относно избора на лечебния метод – операция, последвана от следоперативно ЛЛ или съчетано лъчелечение. Предпочитанията се определят от практиката на лечебното заведение, възрастта на пациента и характеристика на тумора

СЛЕДОПЕРАТИВНО ПЕРКУТАННО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ

в стадии IB1 и II A

Рандомизирано проучване на Групата по гинекологична онкология (САЩ) показа, че дори при пациенти с нисък риск от тазови рецидиви, следоперативното лъчелечение, последващо радикалната хистеректомия, подобрява лечебните резултати. Поради доказване на около 16-25% тазови и 2-11% парааортални лимфни метастази в тези стадии, след 1964 г. рутинното следоперативно лъчелечение навлиза в клиничната практика.

Следоперативното лъчелечение след радикална хистеректомия осигурява по-висок туморен контрол в таза и дългосрочни лечебни резултати в сравнение със самостоятелния хирургичен метод.

Следоперативното лъчелечение е задължителен лечебен метод при пациенти с междинен риск (първичен тумор > 4 см, инвазия във външната трета на !цервикалната строма! и инвазия в капилярни и лимфни пространства). Следоперативното ЛЛ увеличава безрецидивния двугодишен период от от 79% на 88% за двегодишен период.!

При пациенти с висок риск (тазови лимфни метастази) перкутанната лъчетерапия за таза намалява честотата на локалните рецидиви от около 50 % до 25 %, но не влияе на преживяемостта, защото в около 30 % от болните вече се наблюдават далечни метастази. Проучва се ефектът на адювантна химиотерапия, самостоятелно или заедно с лъчелечението.

СЪЧЕТАНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ

в стадий IB2, IIA

• 
  при карциноми с размер над 4 см;
  
• 
  при болни с контраиндикации за оперативно лечение;
  
• 
  възраст над 65 години;
  

При КМШ с големи размери (бъчвовидна шийка) се доказва висок риск от локални рецидиви, повишена честота на тазови и парааортални лимфни метастази, както и риск от хематогенна дисеминация. Рандомизирани проучвания показват сходни резултати след самостоятелно дефинитивно лъчелечение и комбинирането му с адювантна хистеректомия.

Съчетаното лъчелечение като самостоятелен лечебен метод, състоящо се от предварително перкутанно ЛЛ, интракавитарна брахитерапия и допълващо перкутанно ЛЛ, при КМШ с размер под 4 см осигурява добри дългосрочни лечебни резултати.

Перкутанно ЛЛ се прилага с дози 30-40 Gy, последвано от интракавитарната брахитерапия в т. А 40–50 Gy до обща доза 70 Gy в т. А. Допълване на дозата в латералните части на таза с перкутанна лъчетерапия цели реализиране на обща доза 60 Gy в т. В. Дневната огнищна доза /ДОД/ е от 1,8 до 2 Gy.

Пациентите в IIB, III и IVА подлежат на съчетано лъчелечение, а не хирургично лечение.

Рандомизирани проучвания за едновременно лъче-химиолечение с радиосенсибилизиращ ефект (хидроксиурея, Цисплатина, 5-FU, Митомицин С) доказаха подобряване на лечебните резултати в сравнение със самостоятелното лъчелечение.

Понастоящем повечето световни лъчелечебни школи прилагат съчетано лъчелечение.

Пациентки с и без парааортални метастатични лимфни възли имат индикация за съчетано ЛЛ.

Започва се с предварително перкутанно ЛЛ на таза (30-40 Gy), последвано от интракавитарна брахитерапия (40-50 Gy в точка А до обща доза 70-80 Gy в точка А). Допълващо за параметралните области ЛЛ се прилага до обща доза 56-60 Gy.

ПЕРКУТАННО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ НА ПАРААОРТАЛНИТЕ ЛИМФНИ ВЪЗЛИ

Перкутанно лъчелечение за параорталната област се прилага когато се установява или подозира инвазия в параорталните лимфни възли. То подобрява преживяемостта при пациенти с напреднал КМШ (стадий IB> 4 cm, IIA и IIB). Перкутанното ЛЛ може успешно да унищожи микроинвазия от заболяването.

Рандомизирано проучване на EORTC установи влияние върху безрецидивната преживяемост, без промяна в общата преживяемост. Проучването на RTOG върху облъчване на парааорталната област при пациенти с тумори над 4 см ( IB, IIA, IIB) доказа подобряване на преживяемостта.

Fletcher счита, че дози 40-45 Gy контролират субклинично заболяване в 70-80% и имат лечебен ефект.

Лъчелечение на парааорталните лимфни възли при пациенти с хистологично доказани метастази в тазовите лимфни възли в дози 40-45 Gy е препоръчително за постигане на туморен контрол

Ефектът от ЛЛ при големи парааортални метастази е ограничен, поради ниската лъчева толерантност на съседните органи /дебело черво, бъбреци/. Проучва се ефектът от симултанното лъче-химиолечение или химиотерапия, предшестваща лъчелечението.

При висок риск от парааортални метастази се препоръчва облъчване и на парааорталната област.

Стадий IVB
Лъчелечението в стадий IVB няма радикален характер.

Палиативното облъчване на далечни метастази (бели дробове, кости, нерегионални лимфни възли) цели да подобри качеството на живота на пациента (декомпресивно, болкоуспокояващо, кръвоспиращо).

Метаболитната брахитерапия има аналгетичен ефект при генерализирани костни метастази. Използват се радиофармацевтици със 89-Sr, 32-P и др.
ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ ПРИ РЕЦИДИВИ

• 
  Локален рецидив след радикална хистеректомия
  
• 
  Локален рецидив в таза и парааорталните лимфни възли след радикална хистеректомия може да бъде облъчен по радикална програма
  
• 
  Локален рецидив след дефинитивно ЛЛ
  

Локални рецидиви в таза след дефинитивно ЛЛ рядко могат да бъдат лекувани.

КОНТРАИНДИКАЦИИ ЗА ЛЛ:
За радикално ЛЛ:

Абсолютни: хеморагичен улцерозен колит, инфекциозни заболявания, уремия

Относителни: тежък колит, фистули, прясна фрактура на тазови кости, хеморагичен цистит.

За палиативно ЛЛ:

Абсолютни: състояние на безсъзнание, инфекциозно заболяване

Радикалното перкутанно лъчелечение трябва да се провежда само с високоенергийно фотонно лъчение.

1. 
   Клинико-биологично планиране
   
2. 
   Анатомо-топографско планиране
   
3. 
   Дозиметрично планиране
   
4. 
   Изпълнение на облъчването
   
5. 
   Контрол на лъчелечебния план
   
6. 
   Наблюдение на болните за ранни лъчеви реакции
   
7. 
   Приключване на лъчелечението
   
8. 
   Проследяване на болните
   

Детайлите, свързани с тези дейности са изложени в приложения 2

Приложение 1

Таблица 1

ТNM и FIGO класификация на карцинома на маточната шийка

TNM	FIGO	Описание
Tx		Първичният тумор не може да бъде оценен
T0		Няма доказателства за първичен тумор
Tis	0	Carcinoma in situ ( преинвазивен карцином
T1 T1а T1a1 T1a2 Т1в T1b1 T1b2	I Ia Ia1 Ia2 IB1 IB2	Цервикалният карцином е ограничен в матката, Инвазивен карцином, който се диагностицира само микроскопски Микроскопски минимална стромна инвазия Инвазия не по-голяма от 5 мм в дълбочина и и разпространение в хоризонтална посока до 7 мм и Клинично видима лезия, ограничена в шийката или микроскопска лезия по-голяма от Т1а2/Ia2 клинично видима лезия с диаметър не по-голям от 4 см клинично видима лезия с диаметър по-голям от 4 см
T2	II	Туморът се разпростира извън матката, но не до тазовата стена или долната трета на влагалището
Т2а Т2в	IIA IIB	без параметрална инвазия с параметрална инвазия
Т3 Т3а Т3в	III IIIA IIIB	Туморът се простира до тазовата стена и/или долната трета на влагалището и/или предизвиква хидронефроза или нефункциониращ бъбрек туморът инфилтрира долната трета на влагалището без разпространение към тазовите стени туморът се разпространява до тазовата стена и/или предизвиква хидронефроза или нефункциониращ бъбрек
T4	IV IVa IV b	Туморът инфилтрира мукозата на пикочния мехур или ректума и/или излиза извън малкия таз Туморът инфилтрира мукозата на пикочния мехур или ректума и/или излиза извън малкия таз, без далечни метастази** Далечни метастази

*Забележка:

*Дълбочината на инвазия не трябва да бъде повече от 5 мм, взета от основата на епитела, независимо повърхностен или жлезист, от който произхожда. Дълбочината на инвазия се дефинира като измерване на тумора от епителностромната граница на прилежащата най-повърхностна епителна папила до най-дълбоката точка на инвазия.

** наличието на булозен едем не е достатъчно доказателство, за да се причисли тумора към Т4

N	-регионални лимфни възли: парацервикалните, параметралните, хипогастралните (вътрешни илиачни и обтураторни), общи и външни илиачни, пресакрални и латерални сакрални
Nx	регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени
N0	няма метастази в регионалните лимфни възли
N1	метастази в регионалните лимфни възли
рN0	хистологично изследване на материал от лимфаденектомията в малкия таз задължително включва 10 или повече лимфни възела

Приложение 2

1. 
   Използуват се следните лъчелечебни алгоритми:
   

Предоперативно ЛЛ

Следоперативно ЛЛ

• 
  Предварително и допълващо ЛЛ (заедно със интракавитарната брахитерапия
  
• 
  Дефинитивно ЛЛ при иноперабилни и неподходящи за брахитерапия пациенти
  
• 
  Палиативно ЛЛ
  

ІІ. АНАТОМО-ТОПОГРАФСКО ПЛАНИРАНЕ НА ПЕРКУТАННОТО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ

• 
  Положението на пациентката - по гръб
  
• 
  Желателни са средства за осигуряване фиксиране и ежедневно възпроизвеждане на определеното вече положение на тялото
  
• 
  Пространствено определяне на КМО се извършва чрез
  

- КАТ, МРТ

• 
  Пространствено определяне на критични органи се извършва чрез
  

-КАТ, МРТ

• 
  Съставяне на анатомо-топографски план
  

1. Радикално лъчелечение

• 
  КМО-1
  

Той обхваща регионалните лимфни възли, първичния тумор или неговото ложе и горна трета на влагалището.

Препоръчва се бокс техника- четири полета

Предписани дози: ООД 50-60 Gy при ДОД 1, 8 -2 Gy

• 
  КМО 2
  

Използува се за свъхдозиране в параметрите

Препоръчителна техника : хомолатерални предно- задни полета 8х12 см или билатерални 12х12 см, като се защитават ректума и пикочния мехур.

Предписани дози: ООД- 10 Gy при ДОД 1,8-2 Gy.

• КМО-3

Той обхваща парааорталните (ретроперитонеални) лимфни възли, разположени между нивото на бифуркацията на аортата до нивото на Th12

Препоръчителна техника: 9-10 см ширина. При големи лимфни метастази –да се приложат странични полета или ротация ;

Предписани дози: ООД- 40-45 Gy при субклинично заболяване и за свърхдозиране ООД 5 Gy с ДОД 1,8 Gy при ограничаване на дозата в гръбначния мозък (Th-12-L3) до45 Gy.

Горна граница	ниво Th12-L1
Долна граница	дозиметрично обоснована стиковка с КМО- 1
Странични граници	определени от КТ образ на лимфната метастаза, венозна урография
Задна граница	средата на прешлена

Внимание: повишен риск от късни лъчеви реакции при хистеректомия с детайлна лимфаденектомия и разширени КМО.

2. 
   Палиативното лъчелечение
   

III. ДОЗИМЕТРИЧНО ПЛАНИРАНЕ

Постигане на благоприятно разпределение на дозата чрез подбор на най-удачна съвкупност от вида на източника, вида и енергията на лъчението, брой на лъчевите снопове и геометрични условия на облъчването за всеки един от тях. Препоръчва се с компютърна система за планиране на лъчелечението. Предписаната лечебна доза трябва да съвпадне с дозата в ПМО и критичните органи при дозиметричното планиране.

IV. ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ОБЛЪЧВАНЕТО

Възпроизвеждане положението на пациентката, определено при клинико-биологичното планиране с помощта на отбелязаните върху кожата му спомагателни равнини и технически средства.

Точно изпълнение на геометричните условия за облъчване: размер на входните полета, ъгълът спрямо основните равнини на апарата, съвпадане на входната точка на централния лъч с входната точка обозначена върху кожата на болната, аплицирана доза за всяко поле.

V. КОНТРОЛ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИЯ ПЛАН

Осъществява се с рентгенови снимки на симулатора, измервания на дозата в пикочния мехур и правото черво.

VI. НАБЛЮДЕНИЕ НА БОЛНИТЕ. ПО ВРЕМЕ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕТО

1. 
   Ежедневен контрол на общото състояние и общата поносимост на лъчелечението.
   
2. 
   Оплаквания свързани с радиобиологичните реакции на тумора и здравите тъкани на пикочния мехур и правото черво.
   
3. 
   Ежеседмчен контрол от гинеколог и сондиране на маточната кухина слид реализиране на определена доза.
   
4. 
   Проследяване реакциите на кожата и лигавиците в ПМО.
   
5. 
   Контрол на кръвната картина, микробиологичен контрол на радиобиологични реакции и включване на обща и локална медикаментозна терапия.
   

Приложение 3

ИНТРАКАВИТАРНА БРАХИТЕРАПИЯ В СЪЧЕТАНОТО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ ПРИ КАРЦИНОМ НА МАТОЧНАТА ШИЙКА

Интракавитарна брахитерапия се прилага в следните лечебни алгоритми:

1. 
   Самостоятелна – дефинитивна;
   
2. 
   Като компонент от съчетаната лъчетерапия:
   

• 
  между предварителната и допълващата перкутанна лъчетерапия;
  
• 
  след предварителна перкутанно ЛЛ;
  
• 
  брахитерапия последвана от допълващо перкутанно ЛЛ
  

Минимални изисквания за използуваната апаратура:

1. 
   Системи за интракавитарна брахитерапия с линейни източници ¹³⁷ Cs с ниска мощност на дозата в оловни контейнери.
   
2. 
   Ръчно дозиметрично планиране на брахитерапията
   
3. 
   Рентгенографски апарат за контролиране на ЛЛ план
   

Оптимални изисквания:

1. 
   Апаратура за дистанционно посленатоварване за интракавитарна брахитерапия
   
2. 
   ПК със софтуер за дозиметрично планиране
   
3. 
   Рентгенов симулатор за контролиране на ЛЛ план
   
4. 
   In vivo дозиметрия
   

Изчисление на дозата: С напредъка в компютризирането на дозиметрията може да се прецизира дозното разпределение в множество точки.

Интерес представляват обикновено точките на максимално лъчево натоварване в пикочния мехур и правото черво, както и стандартните точки в таза при лъчелечението на рака на маточнта шийка: точки А и В. Точка А се намира на 2 см. проксимално от PVCU и на 2 см латерално от утеринния канал. Анатомично, тя представлява външната стена на маточната шийка и мястото, където приблизително се пресичат уретера и a. uterina. Точка В се намира на 5 см латерално от централната ос на таза на същото ниво, както и точка А и представя областта на обтураторните лимфни възли или латералния параметриум. Някои лъчетерапевтични школи използват и т.нар. точка Р, която е разположена на стената на костните структури на таза и е представителна за минималната доза във външните илиачни лимфни възли.

Стандартните мощности на дозата в точка А са обикновено 50-60 сGy/h, за брахитерапия с ниска мощност на дозата. Апликаторът се поставя под обща наркоза в манипулационна и пациенката трябва да остане на легло в болницата в т. нар. “активен блок” за 5-6 дни по време на апликацията. Обикновено се правят една или две апликации.

В НСБАЛО е разработен и се прилага във всички диспансери в България /където има условия за провеждане на интракавитарна брахитерапия/, линеен метод за интракавитарна брахитерапия с ръчно посленатоварване.. Посленатоварването се осъществява само с един съставен линеен източник Цезий-137 с различно разпределение на активностите по дължината му.. Радиоактивният съставен линеен източник представлява верига от подвижно свързани помежду си глидери, във всеки от които има по два радиоактивни източника с различна активност. Дължината на радиоактивните съставни линейни източници е между 8 и 12 см. Използват се вериги с по 4, 5, 6 и 7 глидера в зависимост от дълбочината на маточната кухина.
Условия за провеждане на интракавитарна брахитерапия при рак на маточната шийка:

1. 
   Достатъчно дълъг и проходим цервикален канал – възможност за сондиране над 4 см.
   
2. 
   Достатъчно дълбоко и широко влагалище, позволяващо въвеждането и подходящото разположение на апликаторната система и радиоактивните източници.
   
3. 
   Диаметърът на маточната шийка да не надвишава 4 см, за да се осигури адекватно разпределение на дозата.
   
4. 
   Да няма значително кървене от тумора.
   

1. 
   В денят, прехождащ апликацията, се прави гинекологичен преглед на болната, при което се взема отливка от влагалището за изработване на индивидуален влагалищен мулаж.
   
2. 
   Вечерта преди апликацията се прави основно почистване на чревния тракт посредством очистителна клизма, лаксатив и прием на вода или прилагане на Х-Рrep с вода.
   
3. 
   За апликацията болната се въвежда в обща венозна анестезия:
   
4. 
   Поставя се катетър в пикочния мехур, балончето на който е изпълнено с контрастна материя.
   
5. 
   Въвеждат се валви във влагалището.
   
6. 
   Изтегля се маточната шийка с помощта на двузъбец
   

8. Дилатира се цервикалният канал до дилататор по Хегар № 8.

9. В маточната кухина се въвежда тънкостенна куха метална сонда до фундуса на матката така, че свободният й край остава извън влагалището.

10. Във влагалището се въвежда предварително изготвеният индивидуален влагалищен мулаж, взет от отливка от влагалището на пациентката, в който предварително са вградени оловни екрани за отслабване на лъчението към пикочния мехур и правото черво. Мулажът се изготвя така, че да позволява оттичането на екскрети от влаглището и правене на промивки по време на брахитерапията. Предната защита завършва със шип, с помощта на който се фиксира мулажа към интраутеринната сонда.

11. В ректума се поставя пластмасова сонда, в която са въведени предварително рентгеноконтрастни сачми.

12. В интраутеринната сонда се въвежда нерадиоактивен макет на радиоактивните източници. Рентгеноскопично се преценява коя верига би била най-подходяща, като се следи последните /най-дистално разположените/ два макета на радиоактивните източници да останат зад оловните защити във влагалището.

13. На рентгенов локализационен апарат или симулатор се локализира пациентката по медиална /proc. spinosi/, трансверзална /на нивото на интерацетабуларната линия/ и сагитална / на нивото на интраутеринната сонда/ равнини. Правят се две спрегнати под 90 градуса рентгенографии /обикновено фас и профил/. Върху вече готовите рентгенови снимки се маркират медиалната сагитална равнина, ацетабулумите, OECC, точки А и В, точка VU, маркирана върху най-близко разположената точка от контрастирания балон в пикочния мехур, т.е. тригонума на пикочния мехур, и точките на предполагаемо най-високата доза в ректума R max, R1, R2 и R3

14. От физик се извършва дозиметричното планиране на компютър и се обсъждат с лекаря, назначил брахитерапията съответните дози в критичните органи.

15. Болната се настанява на легло в активния блок.

16. След определяне на най-подходящият радиоактивен източник, необходимата доза и времето на престой на източника в пациентката, от хранилището за закрити радиоактивни източници се изважда радиоактивният източник в контейнер и се превозва до леглото на болната.

17. В пикочният мехур и правото черво се поставят сонди за in vivo измервания на дозата с LiF.

18. Извършва се ръчно посленатоварване в поставената предварително и фиксирана сонда в матката при спазване на всички правила за лъчезащита.

19. След необходимият престой на сондите за дозиметричен in vivo контрол, те се изваждат от пациентката и се включва торбичка към поставеният предварително катетър в пикочния мехур.

20. По време на престоят на болната в активен блок два пъти дневно се контролира положението на интраутеринната сонда и се правят промивки на влагалището.

21. При завършване на времето, необходимо за реализиране на назначената доза, се сваля радиоактивният източник и се поставя в контейнера при леглото на болната.

22. Изважда се интраутеринната сонда с влагалищният мулаж и се сваля катетъра от пикочния мехур.

23. Болната се превежда от Активен блок в Радиологично отделение, където се наблюдава 24 часа.

24. Изписва се.

1. 
   Перфорация на матката при сондирането и дилатацията.
   
2. 
   Перитонит в резултат на перфорацията
   
3. 
   Везико-уретрална фистула
   
4. 
   Ректо-вагинална фистула
   
5. 
   Фебрилитет
   
6. 
   Тромбоза, емболия
   

1. 
   Подготвена пациентка
   
2. 
   Работен екип: лекари: радиолог, гинеколог, анестезиолог, анестезиологична мед.сестра, операционна мед.сестра в отделение по брахитерапия, мед. Сестра от Радиологично отделение, рентгенов лаборант и санитари
   
3. 
   Специализирана зала с рентгенов локализационен апарат, хранилище за закрити радиоактивни източници, “Активен” блок – стационар за болни с радиоактивни източници в